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The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 39(6); 2018 > Article
비알코올성 지방간 질환에 대한 침치료의 효과 : 체계적 고찰

Abstract

Purpose

This systematic review was planned and performed in order to determine the clinical effectiveness of acupuncture for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).

Methods

We searched related randomized controlled trials in several medical online databases, including China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Excerpta Medica dataBASE (EMBASE), Public/Publisher MEDLINE (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), National Digital Science Library (NDSL), and Research Information Sharing Service (RISS). NAFLD related outcomes were extracted from the included trials and meta-analyzed.

Results

From the 8 included trials, the values of the following examinations were extracted: liver ultrasonography, liver CT, body fat CT, aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), gamma-glutamyltransferase (GGT), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low density lipoprotein (LDL) cholesterol, high density lipoprotein (HDL) cholesterol, fasting blood sugar (FBS), hosmeostatic model assessment for insulin resistance (HOMA-IR), weight, body mass index (BMI), waist hip ratio (WHR), obesity degree, body fat mass, body fat rate, leptin, malondialdehyde (MDA), and super oxide dismutase (SOD). In the 4 outcomes, cure rate in liver ultrasonography (RR=1.56; 95%CI=1.05~2.31; P=0.03), cure rate in liver CT (RR=2.23; 95%CI=1.33~3.72; P=0.002), TC (MD=-0.78; 95%CI=-1.41~-0.15; P=0.02), and TG (MD=-2.05; 95%CI= -3.88~-0.21; P=0.03), acupuncture was more effective than the control intervention.

Conclusions

In this meta-analysis, acupuncture relieved hepatic steatosis, and reduced TC, and TG in NAFLD patients. more well-planned studies are still needed due to the heterogeneity and the considerable methodological flaws in the analyzed trials.

I. 서 론

비알코올성 지방간 질환(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 과다 음주와 같이 간 내 지방 축적을 일으킬 만한 일차적 요인 없이 지방간증이 존재하는 상태를 말하는데, 일부 환자에 있어서는 간경화로도 진행될 수 있어, 원인 불명 간경화(cryptogenic cirrhosis)의 중요한 원인일 수 있다고 알려져 있다1. 비알코올성 지방간 질환은 전 세계적으로 관찰되며, 위험 인자들로 알려져 있는 중심성 비만, 2형 당뇨병, 이상지질혈증 및 대사증후군의 유병율이 높은 서구 선진국에서는 가장 유병율이 높은 간질환이다2. 국내에서는 2002년 건강검진 수진자 6,244명을 대상으로 시행한 연구에서의 비알코올성 지방간 질환 유병율이 9.1%였으나3, 2009년에서 2010년 사이에 서울 경기 건감건진 수진자 161,891명을 대상으로 시행한 연구에서는 유병율이 27.3%로 매우 높아졌다4. 치료를 위해서는 체중 조절이 필요하고, 현재까지 알려진 약물 치료들은 효과가 제한적이며, vitamin E, pioglitazone 등이 일부 환자군에서 간보호 효과가 있는 것으로 알려져 있다5.
한의학에서는 비알코올성 지방간 질환을 치료할 때 ‘肝癖’, ‘脇痛’, ‘積聚’에 대한 치료 방법을 선별하여 적용하도록 하고 있다. ‘濕濁內停’, ‘肝鬱脾虛’, ‘濕熱蘊結’, ‘痰瘀互結’ 등의 범주로 환자의 상태를 변증하며, 침구치료 시에는 풍륭, 족삼리, 태충, 간수, 삼음교 등을 위주로 환자 상태에 따라 경혈을 조합하고, 적절한 수기법과 경혈 자극 방법을 선택하도록 하고 있다6.
이에 저자들은 비알코올성 지방간 질환에 대한 침치료의 임상적 효능을 확인하기 위하여 체계적 고찰을 계획하였다. 미국 국립 보건원(National Institutes of Health, NIH) 침 전문가 그룹은 침술을 “피부 상의 해부학적 위치에 다양한 방법으로 자극을 가하는 행위들7”로 규정한 바 있는데, 이러한 관점에서 침술의 범위를 판단하면 경혈을 자극하는 모든 의료 행위를 포괄적으로 침술의 범위에 포함시킬 수 있을 것으로 생각되며, 본 연구에서는 일반침 이외에도 전침, 약침, 화침 등의 방법도 모두 분석 대상에 포함하기로 하였다. 기준에 따라 수집된 관련 무작위 임상 연구들을 분석하는 과정에서 침치료의 몇 가지 의미 있는 임상적 효능를 확인하였기에 그 내용을 정리하여 보고하기로 하였다.

II. 방 법

1. 문헌검색 방법

문헌 검색은 한의학을 포함한 의료 관련 문헌 검색에 보편적으로 이용되는 국내 외 데이터 베이스들을 이용하였으며, 해당 데이터 베이스들은 다음과 같다: China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Excerpta Medica dataBASE(EMBASE), Public/Publisher MEDLINE(PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), National Digital Science Library(NDSL), 및 Research Information Sharing Service(RISS).
Embase의 emtree와 Pubmed의 MeSH term으로 ‘non-alcoholic fatty liver disease’ 와 ‘acupuncture’를 검색하여 관련된 단어를 모두 포함하여, 검색어를 다음과 같이 조합하였다: (nonalcoholic fatty liver OR non-alcoholic fatty liver OR non alcoholic fatty liver OR nonalcoholic steatohepatitis OR non-alcoholic steatohepatitis OR non alcoholic steatohepatitis OR nonalcoholic steatohepatitides OR non-alcoholic steatohepatitides OR non alcoholic steatohepatitides OR nonalcoholic fatty liver disease OR non-alcoholic fatty liver disease OR non alcoholic fatty liver disease) AND (acupuncture OR acupuncture therapy OR auriculotherapy OR electroacupuncture OR acupuncture point OR acupoint).
각 데이터베이스에서 특유의 검색 조건이 있는 경우에는 선택 가능한 가장 포괄적인 방법으로 설정하였다. 즉, PubMed에서는 ‘All field’, EMBASE에서는 ‘search as broadly as possible’, CENTRAL에서는 ‘search all text’, CNKI에서는 ‘full text’, NDSL에서는 ‘전체’, 그리고 RISS에서는 ‘전체’로 설정하였다. 논문 발행일은 2017년 12월 31일 이전으로 제한하였고, 언어는 제한 없이 모든 언어로 발행된 논문을 분석 대상에 포함하였다.

2. 포함 배제 기준

분석 대상 연구의 포함 기준은 다음과 같다: (1) 비알코올성 지방간 질환으로 진단된 성인을 대상자로 한 연구. (2) 침, 약침, 전침, 및 매선요법 등과 같이, 경혈로 규정된 체표 상의 해부학적 위치에 다양한 방법으로 자극을 가하는 의료적 행위를 시행한 연구. (3) 무작위대조연구(randomized controlled trial).
배제 기준은 다음과 같다: (1) 18세 이하를 대상자로 한 연구. (2) Intervention의 설정이 부적절한 연구: 경구로 복용되거나 정맥으로 주입되는 약물같이 침치료가 아닌 다른 처치가 침치료와 함께 intervention에 포함되어, 침치료 만의 효능을 독립해서 평가할 수 없는 연구. (3) 무작위대조연구가 아닌 연구: 체외(in vitro) 실험, 동물 시험, 증례 보고, 질적 연구, 사례대조군연구(case control study), 코호트연구(cohort study) 등.
문헌 포함 배제의 모든 과정은 두 명의 저자가 독립적으로 수행하였으며, 분류 과정에서의 이견은 저자 전원의 합의 과정을 통해 결정하였다.

3. 데이터 추출 및 비뚤림 위험 평가

포함된 각각의 임상 연구들에서 추출된 항목들은 ‘대상자 수(number of subjects)’, ‘중재 방법(intervention)’, ‘평가 변수들(outcomes)’, ‘부작용(adverse events)’였다. ‘대상자 수’에서는 시험 개시 시점에서 실험군과 대조군에 할당된 대상자 수를 각각 조사하고, 각 연구들의 최종 분석 통계에 포함되지 않은 탈락자 수도 기록하였다. ‘중재 방법’에서는 침치료군의 침술 방법, 사용된 경혈, 침술 빈도, 치료 기간을 조사하고, 대조군에 대하여서도 구체적 처치 방법, 빈도, 기간 등을 확인하였다. ‘평가 변수들’에서는 비알코올성 지방간 질환과 관련된 평가 변수들을 추출하였으며, 비알코올성 지방간 질환과 관련되지 않거나 측정 방법이 명확히 규정되지 않는 주관적 지표들은 제외하였다. ‘부작용’에서는 인과성과 상관없이 각 연구들에서 기술된 모든 부작용을 기록하였다.
포함된 임상 연구들의 비뚤림 위험 평가에서는 코크란 그룹의 비뚤림 위험 평가 방법을 따라8, ‘무작위 배정순서 생성(random sequence generation)’, ‘배정 은폐(allocation concealment)’, ‘대상자와 시술자의 눈가림(blinding of participants and personnel)’, ‘평가자의 눈가림(blinding of outcome assessment)’, ‘결측값(incomplete outcome data)에 대한 상세 기술’, ‘선택적 보고(selective reporting) 여부’, 및 ‘기타 가능한 비뚤림 위험’의 7가지 항목에 대하여 평가하였다.

4. 데이터 분석

비알코올성 지방간 질환에 대한 침치료의 효과를 판단하기 위하여 각각의 평가 변수들에 대해 메타 분석을 시행하였다. 프로그램은 RevMan software (Review Manager Version 5.3 for Windows; The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen)를 사용하였다. 연속 변수는 평균 차이(mean difference, MD)와 95% 신뢰구간을 측정하였고, 이분 변수는 위험비(risk ratio, RR)와 95% 신뢰구간을 측정하였다. P<0.05일 때 통계적으로 유의미한 차이가 있는 것으로 판단하였다. 단일 질환을 대상으로 한 연구들로써 대상자들 사이에는 임상적 동질성이 있을 것으로 추정되지만, 침치료 방법과 연구 디자인은 연구들 간에 상당한 이질성이 있다고 판단되어 변량 효과 모형(random-effects method)을 선택하였다. 포함된 연구들 사이의 이질성(heterogeneity) 평가를 위해서 Chi2 test 및 I2 test를 시행하였다. Chi2 test에서 P<0.1일 때 연구 간 이질성이 있는 것으로 판단하고, 이질성의 정도는 I2값으로 제시하였다. 출판 비뚤림은 funnel plot으로 확인하였다.

III. 결 과

1. 문헌 검색과 선별

문헌 검색, 배제, 및 포함의 과정을 Fig. 1에 도식화하였으며, 단계별 과정은 다음과 같다. PubMed에서 24편, EMBASE에서 37편, CENTRAL에서 7편, CNKI에서 131편, NDSL에서 29편, 그리고 RISS에서 14편으로 총 242편의 논문이 검색되었다. 이 중 중복 검색된 논문 70편을 제외하여, 172편의 논문을 일차 선별 대상으로 하였다.
Fig. 1
Search, exclusion and inclusion process of related articles.
jikm-39-6-1206f1.jpg
일차 선별 과정에서는 제목과 초록을 확인하였으며, 포함 기준에 해당하지 않아 제외된 159편은 다음과 같다: 131편은 비알코올성 지방간 질환에 대한 연구가 아니거나 intervention이 침치료와 연관되지 않은 연구; 21편은 동물 실험 또는 in vitro 실험 연구; 5편은 리뷰 또는 opinion; 2편은 증례 보고에 해당하였다.
남은 13편에 대해서는 전문을 확인하며 포함 배제 여부를 판단하였으며, 제외된 5편은 다음과 같다: 1편은 중문 원고를 영문으로 다시 게재한 논문9; 1편은 프로토콜로만 구성된 논문10; 1편은 전후 비교 연구11; 2편은 한약을 침치료와 함께 intervention에 포함하여, 침치료 만의 효능을 독립해서 평가할 수 없는 연구12,13에 해당하였다.

2. 포함된 연구들의 일반적 특징들

포함 및 배제 기준에 따라 8편의 임상 연구가 최종 선정되고, 최종 선정된 연구들의 일반적 특징들을 추출하여 Table 1에 정리하였다. 7편14-20의 연구는 중국에서 진행되고 중국어로 출판되었으며, 1편21의 연구는 한국에서 진행되고 한국어로 출판되었다. 6편14-16,19-21은 2개의 평행 그룹(two-arm parallel group)으로 이루어져 있었고, 2편17,18은 4개의 평행 그룹(four-arm parallel group)으로 이루어져 있었다. 선정된 연구들에 포함된 전체 대상자 수는 790명이었고, 탈락자는 11명이었다. 포함된 연구들의 대상자 수는 중간값이 100명이었고, 최소 22명에서 최대 180명이었다.
Table 1
General Characteristics of the Included Studies
Author year Number of subjects included (dropped-out) Medical intervention Major outcomes Adverse events


Experiment Control Experiment Control
Liu 201016 30 30 Thread embedding acupuncture (BL17, BL18, CV12, CV6, ST36, GB34, ST40), once /week for 8 weeks Thiopronin, 200 mg orally 3 times /day for 8 weeks AST, ALT, GGT, TC, TG, BMI, obesity degree, liver CT 1 experienced pain and induration at the procedure site in experiment group, and 2 had rash and jaundice in control group.

Zhou 201017 A : 40
B : 20
C : 20
D : 20
A : B and C intervention, for 3 months
B : Thread embedding acupuncture, (ST21, ST25, CV6, ST40, BL20, SP9, BL18, ST36, BL23, SP10), once /week for the 1st month, 2 times /month for the last 2 months, for total 3 months
C : Qiangganxiaozhi decoction (强肝消脂饮), 180 ml orally 2 times /day for 3 months
D : polyene phosphatidylcholine, 600 mg orally 3 times /day for 3 months
AST, ALT, TC, TG, leptin, HOMA-IR None in experiment group, 1 had mild rash in control group

Zhou 201118 A : 30
B : 30
C : 30
D : 30
A : B and C intervention, for 3 months
B : Thread embedding acupuncture, (ST25, CV6, ST40, BL20, SP9, BL18, ST36, BL23, SP10), once /week for 3 months
C : Qiangganxiaozhi decoction (强肝消脂饮), 180 ml orally 2 times /day for 3 months
D : polyene phosphatidylcholine, 464 mg orally 3 times /day for the 1st month and 232 mg orally 3 times /day for the last 2 months, for total 3 months
AST, ALT, TC, TG, HOMA-IR None in experiment group, 2 had mild rash in control group

Huang 201620 90 (2) 90 Thread embedding acupuncture (BL18, LR3, ST40, ST36, SP6), once /week for 6 months Polyene phosphatidylcholine, 456 mg orally 3 times /day for 6 months AST, ALT, TC, TG, liver ultrasonography Not reported

Meng 200915 50 48 Acupuncture (BL23, CV4, KI3, SP6, KI7, PC6, ST36, LI4, ST40, LR3), 3 times /week for 12 weeks Polyene phosphatidylcholine, 400 mg orally 3 times /day for 12 weeks AST, ALT, GGT, TC, TG, liver CT None in experiment group, and 2 experienced headache and dizziness in control group

Zhang 201519 55 55 Acupuncture (CV4, ST36, CV12, LI4, LR3, PC6), once /day for 10 days and break for 4 days for 3 months Silibinin, 70mg orally 3 times/day for 3 months Liver ultrasonography Not reported

Lee 201521 11 (1) 11 (1) Acupuncture (LR14, CV4, CV12, ST34, SP4, SP6, LR3) and electroacupuncture (GB26, ST25, ST40, ST36), once /week for 8 weeks No intervention AST, ALT, TC, TG, HDL cholesterol, LDL cholesterol, FBS, GGT, body weight, BMI, body fat mass, body fat rate, WHR, body fat CT No adverse event

Jin 200614 50 (3) 50 (4) Acupoint-injection (ST36, thiopronin 2 ml), 3 times /week for 3 months Thiopronin, 200 ml intravenously once /day for 3 months AST, ALT, TC, TG, MDA, SOD No adverse event

AST : aspartate transaminase, ALT : alanine transaminase, GGT : gamma-glutamyltransferase, TC : total cholesterol, TG : triglyceride, BMI : body mass index, CT : computed tomography, HOMA-IR : homeostatic model assessment for insulin resistance, HDL : high density lipoprotein, LDL : low density lipoprotein, FBS : fasting blood sugar, WHR : waist hip ratio, MDA : malondialdehyde, SOD : super oxide dismutase

침술 방법은 연구들마다 다양하였다. 4편16-18,20은 매선, 2편15,19은 일반침, 1편14은 약침, 그리고 1편21은 일반침과 전침을 사용하였다. 약침에서는 thiopronin 2 ml을 경혈 부위에 자입하였다14. 모든 연구에서 사용된 경혈 부위들이 기술되어져 있었다. 8편의 연구에서 모두 사용된 경혈은 족삼리(ST36)였으며, 다음으로 많이 사용된 경혈은 6편의 연구에서 사용된 풍륭(ST40)15-18,20,21이었다. 그 외, 간수(BL18)16-18,20, 태충(LR3)15,19-21, 신수(BL23)15,17,18, 관원(CV4)15,19,21, 기해(CV6)16-18, 중완(CV12)16,19,21, 삼음교(SP6)15,20,21, 천추(ST25)17,18,21, 비수(BL20)17,18, 합곡(LI4)15,19, 내관(PC6)15,19, 음릉천(SP9)17,18, 혈해(SP10)17,18가 2편 이상의 연구에서 사용되었다. 격수(BL17)16, 대맥(GB26)21, 양릉천(GB34)16, 태계(KI3)15, 부류(KI7)15, 기문(LR14)21, 공손(SP4)21, 양문(ST21)17, 양구(ST34)21는 1편의 연구에서만 사용되었다. 각 경혈들의 선택 빈도는 Table 2에 표기하였다.
Table 2
Acupuncture Points and Frequency of Use in Included Trials
Acupuncture points Frequency of use (times)
ST36 8
ST40 6
BL18, LR3 4
BL23, CV4, CV6, CV12, SP6, ST25 3
BL20, LI4, PC6, SP9, SP10 2
BL17, GB26, GB34, KI3, KI7, LR14, SP4, ST21, ST34 1
침치료 시행 빈도는 4편16,18,20,21의 연구에서 주 1회였다. 2편14,15의 연구에서는 주 3 회였다. 1편17에서는 첫 1개월간은 주 1회 시행하고 다음 2개월 간은 2주 1회 시행하였다. 1편19에서는 10일간 매일 시행 후 4일간 휴식을 반복하였다. 치료 기간은 5편14,15,17-19의 연구에서 3개월(또는 12주) 간 진행하였고, 2편16,21의 연구에서는 8 주간 진행하였다. 1편20에서는 6개월 간 진행하였다.
대조군에 대한 처치로는 1편21에서만 별다른 처치를 시행하지 않았고, 나머지 7편14-20에서는 대조군에 비알코올성 지방간 질환 관련 약물 투여하였다. 사용된 약으로는 polyene phosphatidylcholine15,17,18,20, thiopronin16, Qiangganxiaozhi decoction(强肝消脂饮)17,18, silibinin19이 사용되었다.
측정값으로는 지방간 상태를 평가하기 위한 영상 검사, 각종 혈액 검사 및 신체 계측이 시행되었다. 영상 검사로는 간 초음파(liver ultrasonography)19,20, 간 컴퓨터단층촬영(liver CT)15,16, 체지방 컴퓨터단층촬영(body fat CT)21; 간기능 검사 관련 항목들로는 아스파르테이트아미노전달효소(aspartate transaminase, AST)14-18,20,21, 알라닌아미노전달효소(alanine transaminase, ALT)14-18,20,21, 감마-글루타밀전이효소(gamma-glutamyltransferase, GGT)15,16,21; 지질 대사 관련 항목들로는 총콜레스테롤(total cholesterol, TC)14-18,20,21, 중성지방(triglyceride, TG)14-18,20,21, 저밀도지질단백질(low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤21, 고밀도지질단백질(high density lipoprotein, HDL) 콜레스테롤21; 당 대사 관련 항목들로는 공복혈당(fasting blood sugar, FBS)21, homeostatic model assessment for insulin resistance (HOMA-IR)17,18; 비만 관련 항목들로는 체중21, 신체질량지수(body mass index, BMI)16,21, 허리엉덩비율(waist hip ratio, WHR)21, 비만도(obesity degree)16, 체지방량(body fat mass)21, 체지방비(body fat rate)21, 렙틴(leptin)17; 산화 스트레스와 관련 항목들로는 말론디알데하이드(malondialdehyde, MDA)14, 초과산화물디스뮤타아제(super oxide dismutase, SOD)14가 있었다.
부작용에 대해서는 전체 8편 중 6편14-18,21에서는 관련 기록을 확인할 수 있었고, 2편19,20에서는 출판된 원고 내에 관련 내용을 포함하지 않았다. 부작용 관련 내용을 보고한 6편의 연구 중 실험군에서는 1명에서 부작용이 보고되었다16. 매선 시술을 받은 1명의 환자에서 시술 부위의 통증과 피하 경결이 발생하였고, 핫팩 및 맛사지로 증상 소실되었다고 하였다16. 대조군에서는 7명에서 부작용이 보고되었다. 대조약으로 polyene phosphatidylcholine을 복용한 그룹 중에서 두통 및 현훈이 2명15, 가벼운 발진이 3명에서 발생하였다17,18. 대조약으로 thiopronin을 복용한 그룹 중에서 발진과 황달이 2명에서 발생하였다16.

3. 포함된 연구들의 비뚤림 위험

포함된 연구들의 비뚤림 위험을 평가하여 Table 3에 제시하였다. ‘무작위 배정순서 생성’ 항목에 대해서는 포함된 모든 연구에서 무작위 배정이 이루어졌음을 확인할 수 있었다. ‘배정 은폐’ 항목에서는 배정 은폐 방법을 기술한 7편14-18,20,21의 연구에서 모두 공개된 난수표와 유사한 방법을 사용함으로써 연구자에게 배정 내용이 노출될 위험이 있었고, 1편19의 연구에서는 은폐 방법이 기술되지 않았다. ‘대상자와 시술자의 눈가림’ 항목에서는 포함된 모든 연구에서 대조군으로 침치료와 구별 가능한 무처치나 약물을 선택하였기에 눈가림이 이루어지지 않았다고 판단되었다. ‘평가자의 눈가림 항목’에서는 모든 측정값들이 계측 장비에 의해 측정되는 항목들로서 평가자나 대상자의 주관적 판단이 개입되는 평가값이 없었으므로 눈가림이 유지되었다고 판단되었다. ‘결측값에 대한 상세 기술’ 항목에 대해서는 결측값이 없었던 6편15-19,21의 연구에서는 비뚤림이 없다고 판단되었고, 탈락자가 있는 2편14,20의 연구에서는 탈락 사유가 기술되지 않아 높은 비뚤림 위험이 있다고 판단되었다. ‘선택적 보고 여부’ 항목에 대해서는 포함된 모든 연구들에서 등록된 프로토콜을 확인할 수 없으므로 비뚤림 위험이 불명확하다고 판단되었다. ‘기타 가능한 비뚤림 위험’에 대해서는 언급할 만한 위험은 없었다.
Table 3
Risk of Bias of Included Studies
Author year Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other potential problems
Liu 201016 Low risk High risk High risk Low risk Low risk Unclear risk Low risk
Zhou 201017 Low risk High risk High risk Low risk Low risk Unclear risk Low risk
Zhou 201118 Low risk High risk High risk Low risk Low risk Unclear risk Low risk
Huang 201620 Low risk High risk High risk Low risk High risk Unclear risk Low risk
Meng 200915 Low risk High risk High risk Low risk Low risk Unclear risk Low risk
Zhang 201519 Low risk Unclear risk High risk Low risk Low risk Unclear risk Low risk
Lee 201521 Low risk High risk High risk Low risk Low risk Unclear risk Low risk
Jin 200614 Low risk High risk High risk Low risk High risk Unclear risk Low risk

4. 메타 분석

실험군과 대조군에 여러 그룹이 포함된 연구에서는 기준에 적합한 각 1군씩의 실험군과 대조군을 선택하고 나머지 그룹은 배제하였다. 위에서 기술한 바와 같이 전체 임상 시험에서 790명의 대상자가 포함되었고, 이 중 배제된 그룹의 대상자 120명과 탈락자 11명을 제외하여, 총 659명(실험군 330명, 대조군 329명)이 메타 분석에 포함되었다. 항목 별 메타 분석 결과는 Fig. 2에 나열하였다.
Fig. 2
Meta-analysis of non-alcoholic fatty liver related outcomes.
jikm-39-6-1206f2.jpg

1) 영상 검사

간 초음파에서 지방간 소견이 없어진 대상자 빈도는 2편19,20의 임상 연구에서 확인할 수 있었으며, 2편의 연구 모두에서 침치료군에서의 빈도가 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 높게 나타났다. 메타 분석에서도 빈도가 통계적으로 의미있게 높게 관찰되었다(RR=1.56; 95%CI=1.05~2.31; P=0.03). Chi2 test에서 P>0.1으로 계산되어 이 항목에 대해서는 연구들 사이에 통계적으로 동질성이 있는 것으로 판단되었다(Chi2=1.66, P=0.20; I2=40%).
간 컴퓨터단층촬영에서 지방간 소견이 없어진 대상자 빈도는 2편15,16의 임상 연구에서 확인할 수 있었으며, 1편15의 연구에서 침치료군에서의 빈도가 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 높게 나타났다. 메타 분석에서도 빈도가 통계적으로 의미있게 높게 관찰되었다(RR=2.23; 95%CI=1.33~3.72; P=0.002). Chi2 test에서 P>0.1으로 계산되어 이 항목에 대해서는 연구들 사이에 통계적으로 동질성이 있는 것으로 판단되었다(Chi2=0.53, P=0.47; I2=0%).
체지방 컴퓨터단층촬영은 횡단면을 스캔한 CT 영상에서 배꼽 높이의 하운스필드 값(hounsfield unit, HU)을 반복측정한 값으로 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 오히려 높게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=4.18; 95%CI=-7.08 ~15.44; P=0.47).

2) 간기능 검사 관련 지표

아스파르테이트아미노전달효소는 7편14-18,20,21의 임상 연구에서 측정되었으며, 3편15,16,20에서 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 메타 분석에서도 평균값이 낮게 나타나기는 하였지만 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-11.11; 95%CI=-27.08~4.86; P=0.17). 연구들 사이의 이질성이 높게 나타났으나(Chi2=1148.25, P<0.00001; I2=99%), 이질성의 원인을 찾기 위해 침치료 방법, 경혈 부위, 치료 빈도, 치료 기간의 차이에 따른 하부 그룹 분석 시도하였으나, P값을 0.1 이상으로 상승시키는 설명 가능한 요인 확인하지 못하였다.
알라닌아미노전달효소는 7편14-18,20,21의 임상 연구에서 측정되었으며, 4편15,16,18,20에서 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 메타 분석에서도 평균값이 낮게 나타나기는 하였지만 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-14.83; 95%CI=-34.57~4.90; P=0.14). 연구들 사이의 이질성이 높게 나타났으며(Chi2= 1068.42, P<0.00001; I2=99%), 이질성의 원인을 찾기 위해 침치료 방법, 경혈 부위, 치료 빈도, 치료 기간의 차이에 따른 하부 그룹 분석 시도하였으나 설명 가능한 요인 확인하지 못하였다.
감마-글루타밀전이효소는 3편15,16,21의 임상 연구에서 측정되었으며, 1편15에서 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 메타 분석에서도 평균값이 낮게 나타나기는 하였지만 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-20.01; 95%CI=-45.29~5.27; P=0.12). 연구들 사이의 이질성이 높게 나타났으며(Chi2= 20.92, P<0.0001; I2=90%), 이질성의 원인을 찾기 위해 침치료 방법, 경혈 부위, 치료 빈도, 치료 기간의 차이에 따른 하부 그룹 분석 시도하였으나 설명 가능한 요인 확인하지 못하였다.

3) 지질 대사 관련 지표

총 콜레스테롤은 7편14-18,20,21의 임상 연구에서 측정되었으며, 3편15,16,20에서 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 메타 분석에서도 평균값이 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다(MD=-0.78; 95%CI=-1.41 ~-0.15; P=0.02). 연구들 사이의 이질성은 높게 나타났으며(Chi2=221.87, P<0.00001; I2=97%), 이질성의 원인을 찾기 위해 침치료 방법, 경혈 부위, 치료 빈도, 치료 기간의 차이에 따른 하부 그룹 분석 시도하였으나 설명 가능한 요인 확인하지 못하였다.
중성지방은 7편14-18,20,21의 임상 연구에서 측정되었으며, 3편15,16,20에서 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 메타 분석에서도 평균값이 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다(MD=-2.05; 95%CI=-3.88~-0.21; P=0.03). 연구들 사이의 이질성은 높게 나타났으며(Chi2=383.07, P<0.00001; I2=98%), 이질성의 원인을 찾기 위해 침치료 방법, 경혈 부위, 치료 빈도, 치료 기간의 차이에 따른 하부 그룹 분석 시도하였으나 설명 가능한 요인 확인하지 못하였다.
저밀도지질단백질 콜레스테롤은 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 낮게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-9.79; 95%CI=-40.68 ~21.01; P=0.53).
고밀도지질단백질 콜레스테롤은 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 높게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=6.32; 95%CI=-5.54 ~18.18; P=0.30).

4) 당 대사 관련 지표

공복혈당은 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 오히려 높게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=4.18; 95%CI=-16.85~25.21; P=0.70).
HOMA-IR는 공복 시 혈당과 인슐린 값을 측정하여 ‘[혈당(mmol/L)×인슐린(mU/L)]÷22.5’로 계산한다22. 2편17,18의 임상 연구에서 측정되었으며, 1편18에서 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 메타 분석에서도 평균값이 낮게 나타나기는 하였지만 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-0.19; 95%CI=-1.46 ~1.08; P=0.77). 연구들 사이의 이질성은 높게 나타났다(Chi2=5.25, P<0.02; I2=81%).

5) 비만 관련 지표

체중은 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 낮게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-2.76; 95%CI=-11.52~6.00; P= 0.54).
신체질량지수는 2편16,21의 임상 연구에서 측정되었으며, 1편16에서 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 메타 분석에서도 평균값이 낮게 나타나기는 하였지만 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD= -0.82; 95%CI=-4.35~2.71; P=0.65). 연구들 사이의 이질성은 경계값을 나타내었다(Chi2=6.71, P= 0.010; I2=85%).
허리엉덩비율은 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 낮게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-0.01; 95%CI=-0.06~0.04; P=0.68).
비만도는 ‘[키(cm)-100]×0.9’로 계산한 값을 ‘표준체중’값으로 하였을 때, ‘[(체중–표준체중)÷표준체중]×100’으로 계산한다16. 1편16의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다(MD=-11.46; 95%CI=-18.53~-4.39; P=0.001).
체지방량는 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 낮게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-1.84; 95%CI=-6.37~2.69; P 0.43).
체지방비는 1편21의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 낮게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-0.46; 95%CI=-6.95~6.03; P=0.89).
렙틴은 1편17의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 오히려 높게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=0.04; 95%CI=-0.01~1.09; P=0.94).

6) 산화 스트레스 관련 지표

말론디알데하이드는 1편14의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 오히려 높게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=0.10; 95%CI=-0.11~0.31; P 0.35).
초과산화물디스뮤타아제는 1편14의 임상 연구에서만 측정되었으며, 침치료군의 측정값이 대조군에 비하여 낮게 관찰되었으나, 통계적으로 의미있는 수준은 아니었다(MD=-2.05; 95%CI=-5.62~0.62; P=0.12).

7) 메타 분석 지표들의 출판 비뚤림 위험

메타 분석을 시행한 임상 지표들 중, 다수의 연구에서 측정값이 추출되어 출판 편향 여부를 조사할 수 있었던 아스파르테이트아미노전달효소, 알라닌아미노전달효소, 총 콜레스테롤, 및 중성지방에 대해서는 funnel plot을 확인하였다. 조사한 항목들 모두에서 침치료가 긍정적으로 표현된 좌측으로의 편향은 관찰되지 않았다(Fig. 3).
Fig. 3
Funnel plots from included trials.
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IV. 고 찰

비알코올성 지방간 질환은 영상 검사나 조직 검사에서 간의 지방 침착이 확인되고, 지방간을 유발할 만한 다른 일차적 원인, 즉 과도한 음주, 지방간 유발 약물, 또는 유전성 질환 등이 없을 경우를 말하며, 대부분 한 두 가지 이상의 대사증후군 특징을 동반한다23. ‘National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)’에 따르면 대사증후군은 다음의 다섯 가지 조건들 중 세 가지 이상이 있을 때 진단하는데, 그 세부 기준은, 혈당 ≥5.6 mmol/L(100 mg/dL)이거나 당뇨에 대한 약물 치료를 받는 경우; 고밀도지질단백질 콜레스테롤이 남자는 <1.0 mmol/L(40 mg/dL), 여자는 <1.3 mmol/L(50 mg/dL)이거나 고밀도지질단백질 콜레스테롤 저하로 약물 치료를 받는 경우; 중성지방이 ≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)이거나 고중성지방혈증으로 약물 치료를 받는 경우; 허리둘레가 남자는 ≥102 cm, 여자는 ≥88 cm; 그리고, 혈압이 ≥130/85 mmHg이거나 고혈압 약물 치료를 받는 경우이다24,25.
그래서, 본 고찰 과정에 선정된 연구들에서는 간 내 지방 침착 진단을 위한 영상 검사 및 간기능 검사 항목과 함께, 비만, 이상지질혈증, 당대사 이상 관련 항목들이 포함되어 있다. 상술한 바와 같이 포함된 8편의 연구들에서는, 지방증을 확인하기 위한 초음파와 컴퓨터단층촬영; 간 내 염증 상태와 연관된 아스파르테이트아미노전달효소, 알라닌아미노전달효소, 감마-글루타밀전이효소; 지질대사 평가를 위한 총콜레스테롤, 중성지방, 저밀도지질단백질 콜레스테롤, 고밀도지질단백질 콜레스테롤; 당 대사 평가를 위한 공복혈당, HOMA-IR; 비만도 평가를 위한 신체질량지수, 허리엉덩이비율, 비만도, 체지방량, 체지방비; 산화 스트레스 평가를 위한 말론디알데하이드, 초과산화물디스뮤타아제 등을 측정하였다. 간 내 지방 침착이 증가하면 초음파 검사에서는 간실질 밝기가 증가하고, CT에서는 밝기가 감소하는 양상을 보인다1. 초음파 검사로 비알코올성 지방간 질환을 진단할 경우 민감도는 85~94% 정도로 높지만26, 비만 정도가 심해질수록 민감도가 낮아지는 제한이 있다27. CT는 비알코올성 지방간 질환에 대하여 조영증강을 사용하지 않는 경우와 사용하는 경우 각각의 민감도는 33 및 50% 정도이지만, 특이도는 100 및 83%로 높다28. 정상 아미노전이효소 수치가 비알코올성 지방간 질환을 배제하지는 않지만, 비알코올성 지방간 질환 환자는 아스파르테이트아미노전달효소와 알라닌아미노전달효소가 경도 또는 중등도로 상승한다29. 상승 정도는 일반적으로 정상 상한값의 2~5배이며 아스파르테이트아미노전달효소와 알라닌아미노전달효소의 비율이 1보다 작다30. 감마-글루타밀전이효소는 신장, 담관, 담낭, 췌장, 비장, 심장, 뇌 및 정낭을 포함한 많은 조직의 세포막에 존재하며31, 바이러스성 간염, 간경변, 담낭염, 전이성 간암, 간암, 급성췌장염, 및 췌장암과 같은 대부분의 간담췌 질환에서 상승한다32. 또, 신체질량지수가 높은 사람들에서 감마-글루타밀전이효소의 상승은 인슐린 저항성 및 2형 당뇨의 발생과 상관성이 있는 것으로 알려져 있다33. HOMA-IR은 상술한 바와 같이 공복에 혈당과 인슐린 농도를 측정하고 그 값들을 특정 계수로 나누어 계산하며, 인슐린 저항성을 정량화하는 방법의 하나이다22. 말론디알데하이드는 세포 내 다중 불포화 지방산의 과산화 과정에서 발생하는 최종 생성물 중의 하나로서, 유리기(free radical)가 증가하면 말로디알데하이드도 과다 생산되며, 말론디알데하이드 수준은 산화 스트레스의 지표 중 하나로 알려져 있다34. 초과산화물(O2)은 산소 대사의 부산물로서 다양한 세포 손상을 유발하는 물질이며35, 초과산화물디스뮤타아제는 초과산화물(O2)을 일반 분자 산소(O2) 또는 과산화수소(H2O2)로 전환시키는 효소로서, 거의 모든 살아있는 세포의 필수적 항산화 방어 시스템이다36. 렙틴은 지방 세포에 의해 주로 합성되는 호르몬으로서 시상하부의 활꼴핵(arcuate nucleus)에 있는 수용체에 작용하여 식욕을 억제하여 에너지 균형을 조절하는 역할을 하는데37, 비만에서는 렙틴에 대한 감수성이 감소하여 체지방이 증가하고 렙틴 농도가 높아져도 포만감을 감지할 수 없게 된다38.
서론에서 기술한 바와 같이 한의학에서는 비알코올성 지방간 질환을 ‘肝癖’, ‘脇痛’, ‘積聚’ 등의 범주로 판단하고 있기 때문에, 침구치료 시에도 해당 질환에 보편적으로 사용되는 풍륭, 족삼리, 태충, 간수, 삼음교 등을 위주로 환자 상태를 고려하여 경혈을 선택하도록 하고 있다6. 이 고찰에 포함된 연구들에서도 족삼리 8회, 풍륭 6회, 태충 4회, 간수 4회, 삼음교가 3회 사용되었는데, 이러한 내용은 상술한 한의 임상 지침과 부합하는 것으로 판단된다. 그러나, 포함된 연구들에서는 모두 경혈 선택 과정에 대한 보다 상세한 기술이 없었으며, 따라서 개별 연구들 사이에 존재하는 경혈 조합의 차이에 대해서는 합리적 해설을 도출할 수 없었다. 향후 임상 연구를 계획할 때에는 경혈 선택 과정에 대해 모든 논리적 근거를 명확히 밝힐 필요가 있을 것으로 생각된다.
메타 분석한 측정값들 중 치료 후 시행한 초음파 검사에서 지방간 소견이 없어진 대상자 빈도와 치료 후 시행한 컴퓨터단층촬영에서 지방간 소견이 없어진 대상자 빈도는 모두 침치료군에서 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 높게 나타났다. 그리고, 총 콜레스테롤과 중성지방의 평균값은 침치료군에서 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 낮게 관찰되었다. 아스파르테이트아미노전달효소, 알라닌아미노전달효소, 감마-글루타밀전이효소, 저밀도지질단백질 콜레스테롤, 고밀도지질단백질 콜레스테롤, HOMA-IR, 체중, 신체질량지수, 비만도, 허리엉덩비율, 체지방량, 체지방비는 메타 분석에서 통계적으로 의미있는 결과를 확인하지 못하였거나, 단일 연구에서만 관찰되어 메타 분석을 시행하지 못하였다. 공복혈당, 렙틴, 말론디알데하이드, 초과산화물디스뮤타아제는 단일 연구에서만 관찰되었으며, 통계적으로 의미있는 차이는 아니었지만 오히려 대조군에서 긍정적인 결과가 관찰되었다. 영상 검사에서는 모두 통계적으로 유의미한 개선이 관찰되었으나, 정량 검사 항목들에서는 총 콜레스테롤과 중성지방의 개선만이 통계적으로 유의하게 개선되었다. 측정된 대상자 수가 너무 작은 검사 항목들은 치료 전 검사에서 존재하는 실험군과 대조군 사이의 평균값 차이가 치료 후 측정 시에도 유사하게 존재하는 경우가 많았으며, 이러한 이유로 통계적 차이를 확인하지 못한 항목들에 대해서는 평균값이 개선되거나 악화되더라도 의미있는 해석을 부여하기 어려웠다. 향후 추정된 효과 크기를 바탕으로 적정 규모의 임상 연구가 필요할 것으로 판단된다.
본 연구에서는 침술의 범위를 판단함에 있어서, 미국 국립 보건원(National Institutes of Health, NIH) 침 전문가 그룹의 의견7을 참조하여 경혈을 자극하는 모든 의료 행위를 분석 대상에 포함하였다. 결과적으로 매선, 일반침, 약침 및 전침을 사용한 연구들이 포함되었으며, 이러한 치료 방법에서의 이질성은 향후 개별 방법에 대한 적정 규모의 임상 연구를 통해 보완할 수 있을 것으로 판단된다. 한편, 영상 검사 이외에는 메타 분석을 시행한 모든 측정값들에서 P값 0.1 이하의 이질성이 관찰되었다. 그러나, 침술 차이 뿐 아니라, 경혈 부위, 치료 기간 등을 고려한 다양한 분석에도 설명 가능한 이질성의 원인을 찾지 못하였다.
포함된 연구들의 방법론적 질(methodological quality) 평가는 상술한 바와 같이 전체적으로 무작위 배정이 지켜졌고, 측정 변수들이 모두 기계적 계측을 이용하는 항목들이어서 주관적 판단의 개입이 어려운 면은 결과의 신뢰성을 높이는 측면으로 판단되었다. 그러나, 포함된 모든 연구들이 대조군을 무처치 또는 투약으로 처리함으로써 대상자와 시술자의 눈가림이 이루어지지 않았다. 또, 모든 연구들이 임상 시험 전 등록된 프로토콜을 확인할 수 없었고, 배정 은폐를 위한 적절한 처치가 이루어지지 않았다. 한편 funnel plot에서 좌편향은 없었으므로 침치료에 긍정적인 방향으로의 출판 비뚤림은 없었던 것으로 판단되었고, 다만 funnel plot이 삼각형 구조를 나타내지 않았던 것은 연구 수가 부족하고 포함된 연구들이 모두 대상자 수가 비교적 작았기 때문으로 생각된다.

V. 결 론

비알코올성 지방간 질환을 대상으로 침치료를 시행한 무작위 대조 임상 연구들을 분석한 결과, 초음파 및 컴퓨터단층촬영 검사에서 간 내 지방 침착 완화 효능이 확인되었으며, 총 콜레스테롤 및 중성 지방을 저하시키는 것으로 확인되었다. 다만, 포함된 연구들의 비뚤림 위험들과 연구들 사이의 높은 이질성으로 인해 이러한 해석에 주의가 필요하며, 향후 개별 평가 변수들에 대한 보다 명료한 판단을 위해서는 추정 효과 크기를 고려한 적정 규모의 임상 연구들이 필요하다고 판단된다.

감사의 글

이 과제는 부산대학교 기본연구지원사업(2년)에 의하여 연구되었음(This work was supported by a 2-Year Research Grant of Pusan National University).

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