Warning: mkdir(): Permission denied in /home/virtual/lib/view_data.php on line 81 Warning: fopen(/home/virtual/jikm/journal/upload/ip_log/ip_log_2024-02.txt): failed to open stream: No such file or directory in /home/virtual/lib/view_data.php on line 83 Warning: fwrite() expects parameter 1 to be resource, boolean given in /home/virtual/lib/view_data.php on line 84 A Clinical Case of a Recurrent Polyarticular Gout Patient Treated with Gyeji-tang-gami and Soshiho-tang-gami
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The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 43(5); 2022 > Article
계지탕과 소시호탕의 가감방으로 호전된 만성 재발성 다관절 통풍 환자 1례

Abstract

Objectives:

This study examined a clinical case of a recurrent polyarticular gout patient treated with Korean medicine.

Methods:

The patient was treated with Korean medicine (Gyejigagye-tang, Soshiho-tang-gami, Gyejigajakyak-tang, acupuncture, and moxibustion), Western medicine, and rehabilitative therapy. Their effects were evaluated using the Visual Analog Scale.

Results:

After receiving Korean medical treatment for two admission periods, the Visual Analog Scale score for joint pain improved or disappeared. Moreover, Korean medicine was able to manage the symptoms of the gout patient.

Conclusions:

Proper Korean medicine treatment could be effective in improving the symptoms of recurrent polyarticular gout pain.

I. 서 론

통풍은 재발성, 발작성 염증을 일으키는 만성 전신 대사성 질환이다1. 2002년부터 2015년까지의 국민건강보험공단 데이터의 분석 자료에 따르면 전체적으로 2002년에 비해 2015년에 국내 통풍 유병률이 5배 이상 증가하였고, 모든 지역에서 증가중인 추세에 있으며 소득 수준이 높을 수록 통풍 유병률이 증가함을 보여준다2. 통풍유발의 요인으로는 과식, 외상, 수술, 과음, 요산저하치료, 그리고 뇌졸중이나 심근경색과 같은 심각한 내과적 질환 등이 있으며, 대개 퓨린(purine)의 대사이상과 신장의 요산 배설 문제를 바탕으로 체내 고요산혈증이 유발되고 monosodium urate monohydrate(MSU) 결정이 형성되면 관절과 관절 주변 조직에 침착된 후, 면역세포들이 이를 탐식하는 기전으로 발생한다3. 특히 요산은 37 ℃에서 농도가 7.0 mg/dL 이상이면 결정형성이 가능하다. 대부분의 통풍 환자들은 요산배설능력이 떨어져서 발생하며 10~15%의 환자에서는 오히려 요산생성이 과도하여 발생하며, 만성 신부전에서는 고요산혈증이 흔하다4.
통풍 환자의 임상 소견은 다음과 같다. 처음에는 대개 하나의 관절에 발생하나 차후에는 다발성 급성 통풍관절염이 나타날 수 있다. 엄지발가락의 중족지관절이 자주 침범되나, 족부관절, 발목, 무릎 등도 자주 침범되며 고령의 환자나 만성인 경우 손가락 관절도 염증이 생기는 Heberden’s 또는 Bouchard’s 결절의 염증이 첫 임상 소견일 수 있다. 급성 통풍관절염의 첫 번째 발생은 흔히 밤에 발생하고 극심한 통증과 종창, 주위 피부가 붉어지는 반응과 압통이 생긴다. 초기의 발작은 3-10일 이내 저절로 호전되는 경우가 있다. 대부분 다음 발작이 있을 때까지 다양한 기간이 걸리며 이 기간 동안 후유증상은 없다. 또한 여러 번의 단일 또는 소수 관절의 관절염 발작이 있은 후에 통풍 환자의 일부는 만성비대칭성 윤활막염을 나타낸다. 그 외 흔하지 않은 형태로 만성통풍관절염이 유일한 임상표현일 수 있다5.
통풍의 치료 원칙은 급성기에는 항염증제로 치료하며 혈중 요산치의 변화를 피해야 하므로 급성기에는 요산저하제를 사용하지 않거나 이미 사용 중이라면 초기 농도 그대로 유지해서 사용한다. 통풍 발작 후에는 요산저하치료를 시작하며 혈청 요산의 목표치를 5.0~6.0 mg/dL로 설정하여 요산배설제, 요산 생성 억제제, 요산 분해제를 사용한다. 이와 더불어 요산수치에 영향을 주는 퓨린이 많은 음식인 육류(주로 간, 신장 등의 내장), 해산물, 술 등을 적게 먹도록 식이조절이 필요하다4.
본 증례는 2017년부터 발생한 통풍으로 요산저하치료를 지속하고 있는 환자의 치험례이다. 본환자는 수차례 반복적인 통풍발작, 발작 시 다관절에 통증을 호소하고 통풍발작주기가 짧아 일반적인 단관절 통풍의 양상보다 병정이 진행된 양상을 보인 환자로 본원에 2회 입원 치료하였다. 각 입원 치료마다 증상과 변증에 따른 한방 치료로 임상경과상 유효한 호전을 보였기에 증례를 보고한다.

II. 증 례

본 증례는 2017년경 별무원인으로 발생한 좌측 엄지발가락 통증을 호소하여 타 정형외과에서 통풍 진단받은 뒤, 양약 복용만으로 수차례 통풍 발작과 고요산혈증을 관리하던 50대 남성 환자로 2022년 01월 02일 다관절 부위 홍반과 부종, 열감과 극심한 통증(紅腫熱痛)으로 2022년 01월 04일 본원 외래치료 후 2022년 01월 05일부터 2022년 04월 27일까지 본원 한방내과 입원치료 2회를 통하여 유효한 호전을 보인 후향적 증례보고로서 IRB심의(DSGOH_E_2022_002)를 거쳤다.
1. 환 자 : DSH-01, M, 57세
2. 발병일 : 2017년경 최초 발병 이후 관해와 악화를 반복함.
3. 주소증
1) 첫 번째 입원 시 주소증
(1) 좌측 제4, 5수지 근위지관절 통증
(2) 좌측 주관절 통증
(3) 좌측 슬관절 통증
2) 두 번째 입원 시 주소증
(1) 좌측 제4, 5수지 근위지관절 통증
(2) 좌측 제5족지 중족지절관절
(3) 좌측 주관절 외측부 통증
4. 진단명 : Idiopathic gout
5. 과거력
1) 좌측 슬관절 통증 : 2006년 관절경 수술
2) 협심증 : 2021년 진단 후 Nitroglycerin 설하정 간헐적 복용중
6. 가족력 : (-)
7. 사회력 : 음주 (-), 흡연(-)
8. 현병력
상기 환자 2017년경 별무원인으로 발생한 좌측 엄지발가락 홍종열통으로 2017년경 타 정형외과 내원하여 혈액검사상 고요산혈증을 동반한 통풍 진단 후 기타 영상의학적 검사 없이 양약 복용만으로 수차례 통풍 발작 증상 관리하던 환자이다. 2021년 12월 15일 타 정형외과 혈청 요산 검사상 8.3 mg/dL으로 확인된 후 2022년 01월 02일 좌측 제4, 5수지, 좌측 주관절 외측부, 좌측 슬관절 내측부 홍종열통 호소하여 2022년 01월 03일 타 병원 류마티스 내과 내원하여 통풍 발작 통증 약물을 처방받았다. 이후 2022년 01월 04일 본원 외래 내원한 뒤, 2022년 01월 05일 본원 한방내과 통풍 발작에 대한 치료 위하여 입원하였다. 이후 2022년 04월 09일 좌측 제4, 5수지 근위지관절, 좌측 제5족지 중족지절관절, 좌측 주관절 외측부 재차 홍반과 부종, 열감과 극심한 통증이 재발하여 2022년 04월 16일 본원 한방내과로 통풍 발작에 대한 치료 위하여 입원하였다.
9. 초진소견
1) 2022년 01월 04일 첫 번째 외래 진료 당시 초진소견
(1) 좌측 수지관절 통증 : 좌측 제4, 5수지 근위지관절의 홍반과 부종, 열감과 극심한 통증 발생. 깨진 유리에 찔리는 듯한 극심한 통증으로 야간 통증이 심화되고 이로 인한 빈각(頻覺) 호소. 피부 접촉이 있으면 통증 심화. 좌측 수부 전체적인 부종 동반. VAS 7.
(2) 좌측 주관절 통증 : 좌측 주관절 외측상과 부위의 미약한 홍반을 보이며 종창과 열감, 둔통을 보임. 안정 시에도 통증 있으며, 야간 통증이 심화되는 양상. VAS 6.
(3) 좌측 슬관절 통증 : 좌측 반막근과 반힘줄근의 슬관절 부착 부위의 홍종열통 호소. 통증으로 인하여 굴신제한 보이며 보행 시 통증 가중되어 목발 보행 중. 야간 통증 심화되고 이로 인하여 빈각 호소. VAS 7.
2) 2022년 04월 16일 두 번째 입원 당시 초진소견
(1) 좌측 수족지관절 통증 : 좌측 제4, 5수지 근위지관절과 좌측 제5족지 중족지절관절 통증 발생. 수지관절 굴신 시 통증 가중. 열감은 없으나 미약한 부종 존재. VAS 5.
(2) 좌측 주관절 통증 : 좌측 주관절 외측상과 부위의 극심한 홍종열통 발생. 안정 시에도 극심한 통증을 보이며 야간 통증이 극심함. 굴신 시 통증 심화되어 dual sling 사용하여 탄력붕대로 주관절 고정. VAS 9.
10. 복용약물(Table 1)
Table 1
Self Medication of Western Medicine Intake History
Date Drug Dosage
2022.01.03~2022.01.16 Allopurinol 100 mg 1T BID

2022.01.03~2022.01.09 Prednisolone 5 mg, 1T BID
Celecoxib 100 mg,
Baclofen 10 mg,
Bromelain 100mg,
Lafutidine 10 mg

2022.04.22~2022.05.05 Febuxostat 40 mg 1T QD

2022.04.16 Acetaminophen 500 mg 1T BID

2022.04.18,
2022.04.20,
2022.04.23,
2022.04.26
Piroxicam 20 mg 1A IM injection

BID : two times a day, QD : once a day, IM: intramuscular injection

11. 검사 소견
1) 영상 검사 결과
(1) 22년 01월 05일 Knee X-ray 상 Lt.Knee : K-L grade 2-3. Formation of osteophyte on lateral tibial condyle(Fig. 1a), b)).
Fig. 1
X-ray of painful joints on admission.
① 22.01.05 X-ray left knee : K-L grade 2-3. Formation of osteophyte on lateral tibial condyle. a) Anterior Posterior view b) Lateral view
② 22.04.16 X-ray left elbow : Erosion of lateral epicondyle. c) Anterior Posterior view d) Lateral view
jikm-43-5-1006-g001.jpg
(2) 22년 04월 16일 Elbow X-ray 상 Lt.Elbow : Erosion of lateral epicondyle(Fig. 1c), d)).
2) 임상병리 검사 결과(Table 2)
Table 2
Laboratory Findings
Date Hematology Urinalysis
2021.12.15 Uric acid 8.3 mg/dL (Normal range 3.4-7.0 mg/dL) Non-specific

2022.01.05 Total Cholesterol 217 mg/dL (Normal range<200 mg/dL), Uric acid 5.8 mg/dL (Normal range 3.4-7.0 mg/dL) Non-specific

2022.04.16 Total Cholesterol 232 mg/dL (Normal range<200 mg/dL), Uric acid 8.0 mg/dL (Normal range 3.4-7.0 mg/dL), ESR 11 (Normal range≤9 mm/hr) Non-specific

2022.05.13 ALP 290 U/L (Normal range 40-130 U/L), Uric acid 6.0 (Normal range 3.4-7.0 mg/dL), Creatinine 0.47 mg/dL (Normal range 0.70-1.30 mg/dL), CRP 0.6 mg/dL (Normal range<0.5 mg/dL) Non-specific

ALP : alkaline phosphatase, ESR : erythrocyte sedimentation rate, CRP : C-reactive protein

12. 形色性情과 신체증상
1) 2022년 01월 04일 첫 번째 외래 진료 당시 초진소견
(1) 形色性情
① 體形(appearance) : 171 cm, 64 kg, BMI 21.89. 상체가 하체에 비해 발달하고 주리(腠理)가 치밀함.
② 顔色(color) : 面色黃白
③ 性向(personality) : 행동이나 성격 및 기세의 강약이 한쪽으로 치우치지 않는 무던한 성향(교잡(交雜))
④ 感情(emotion) : 안정적(흥분, 불안, 우울, 등의 감정은 뚜렷하게 드러나지 않음)
(2) 신체증상
① 寒熱, 汗出 : 추위를 많이 타는 편(VAS 6-7). 찬물을 꺼린다. 수족냉(手足冷). 차가운 바람을 맞으면 전신 관절이 시리고 아프다. 전신에 땀이 많이 나며 땀이 난 뒤에 피로감 발생
② 食 事 : 2-3회/1일. 일반식으로 식사
③ 食慾, 消化 : 2-3회/1일. 평소 3/4공기씩 식사하나 통증 발생 이후 소화불량으로 인하여 1/4공기로 식사량 저하. 식욕은 보통상태 유지
④ 飮 水 : 통증 발생 전 음수량 1 L/일. 불냉음(不冷飮). 통증 이후 음수량 500 mL/일로 감소
⑤ 大 便 : 1회/1일. 보통변과 경변양상 왕래. 변비로 종종 고생을 하는 경우가 있음.
⑥ 小 便 : 5-6회/1일. 소변 양상 양호
⑦ 睡 眠 : 총 수면시간 3시간/일. 입면장애. 야간 통증으로 인하여 빈각
⑧ 浮 腫 : 기상 후 얼굴과 손에 부종이 있으나 일상 생활 후 부종 해소
⑨ 舌 診 : 舌質暗紅, 舌苔白
⑩ 脈 診 : 脈弦
⑪ 腹 診 : 中脘, 天樞, 氣海穴 壓痛, 臍上部 腹直筋 緊張. 하복부에서 흉부까지 꿈틀거리며 치밀어 오르는 자각적 감각과 흉부 작열감 왕래
2) 2022년 04월 16일 두 번째 입원 당시 초진소견
(1) 形色性情
① 體形(appearance) : 171 cm, 64 kg, BMI 21.89. 상체가 하체에 비해 발달하고 주리가 치밀함.
② 顔色(color) : 面色黃
③ 性向(personality) : 행동이나 성격 및 기세의 강약이 한쪽으로 치우치지 않는 무던한 성향(교잡(交雜))
④ 感情(emotion) : 안정적(흥분, 불안, 우울, 등의 감정은 뚜렷하게 드러나지 않음)
(2) 신체증상
① 寒熱, 汗出 : 추위를 많이 타나 날씨가 따뜻하면 괜찮다. 입이 바짝 마르고 체표에 미열과 함께 후두부부터 후경부까지 식은땀이 많이 흐르며 땀이 난 뒤 기력 저하 호소
② 食 事 : 2-3회/1일. 일반식으로 식사
③ 食慾, 消化 : 2-3회/1일 통증 발생 이후 식욕저하로 인하여 1/3공기로 식사량 저하
④ 飮 水 : 통증 발생 전 음수량 1 L/일, 미지근한 물을 선호하나 能冷飮. 통증 이후 음수량 500 mL/일로 감소
⑤ 大 便 : 1회/1일, 무른변. 대변난과 배변 후 후중감 호소. 배변 전 묵직한 하복부 통증이 동반될 때가 있다.
⑥ 小 便 : 4-5회/1일. 小便赤澁
⑦ 睡 眠 : 총 수면시간 2시간/일. 입면장애. 야간 통증으로 인하여 빈각
⑧ 浮 腫 : 기상 후 面首浮腫 있으나 일상 생활 후 부종 해소
⑨ 舌 診 : 舌質暗紅, 舌苔少
⑩ 脈 診 : 脈弦滑數
⑪ 腹 診 : 中脘, 天樞, 氣海穴 壓痛, 臍上部 腹直筋 緊張과 腹脹滿 往來. 흉부작열감은 감소하였으나 가끔씩 발생함. 하복부에서 흉부까지 꿈틀거리며 치밀어 오르는 자각적 감각은 발생하지 않았으나 스트레스 상황 시 헛구역질을 한다.
12. 치 료
1) 한 약
(1) 첫 번째 입원 시 계지가계탕(桂枝加桂湯, Table 3)을 2첩 달여 120 cc씩 3포로 나누어 1일 3회 아침, 점심, 저녁 식후에 복용하도록 하였다(2022년 01월 05일~2022년 01월 11일 점심).
Table 3
The Composition of Herbal Medicine
Gyejigagye-tang
Herbal name Pharmacognostic name Amount (g)
桂 枝 Cinnamomi Ramulus 10.0
大 棗 Zizyphi Fructus 8.0
芍 藥 Paeoniae Radix 8.0
生 薑 Zingiberis Rhizoma Recens 6.0
甘 草 Glycyrrhizae Radix 4.0

Total 36.0
Soshiho-tang-gami

Herbal name Pharmacognostic name Amount (g)

柴 胡 Bupleuri Radix 6.0
半 夏 Pinelliae Rhizoma 6.0
大 棗 Zizyphi Fructus 4.0
黃 芩 Scutellariae Radix 3.0
生 薑 Zingiberis Rhizoma Recens 3.0
甘 草 Glycyrrhizae Radix 3.0
桂 枝 Cinnamomi Ramulus 3.0

Total 28.0
Gyejigajakyak-tang

Herbal name Pharmacognostic name Amount (g)

芍 藥 Paeoniae Radix 6.0
大 棗 Zizyphi Fructus 4.0
桂 枝 Cinnamomi Ramulus 3.0
生 薑 Zingiberis Rhizoma Recens 3.0
甘 草 Glycyrrhizae Radix 2.0

Total 18.0
(2) 두 번째 입원 시 소시호탕가미방(小柴胡湯加味方, Table 3)을 2첩 달여 120 cc씩 3포로 나누어 1일 3회 아침, 점심, 저녁 식후에 복용하도록 하였다(2022년 04월 18일 저녁~2022년 4월 23일 점심). 이후 계지가작약탕(桂枝加芍藥湯, Table 3)을 2첩 달여 120 cc씩 3포로 나누어 1일 3회 아침, 점심, 저녁 식후에 복용하도록 하였다(2022년 04월 23일 저녁~2022년 4월 27일 점심).
2) 침치료 : 동방침구제작소에서 제작한 0.25 mm ×30 mm stainless steel 호침으로 입원기간 동안 1-2회/일 자침하였다. 치료혈은 환부를 자극하지 않는 혈위로 선정하였으며 통증 부위를 고려하여 GV14(大椎), GV12(身柱), 양측 LI4(合谷), LI11(曲池) LR3(太衝), SP6(三陰交), ST36(足三里)의 혈위를 선정하여 동일한 혈위에 자침하였다. 시술자의 판단에 따라 자침하여 국소적인 득기감을 유발한 뒤 12분간 유침하였다.
3) 뜸 치료 : 입원 기간 중 매일 좌측 LI11(曲池), SP10(血海), ST34(梁丘)에 기기구를 12분간 침 치료와 병행하여 시행하였다.
4) 부항 치료 : 환자의 통증 호소 부위를 파악하고 환부를 자극하지 않는 범위 내에서 홍반과 부종, 열감이 없고 통증만 있는 아시혈을 선정하여 멸균 일회용 부항컵 3호를 사용하여 1일 1-2회 건식 혹은 습식 부항 시술하였다.
5) 물리치료 : Hot Pack, Ice Pack, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Micro-Wave, Paraffin 치료를 환자 통증 호소 부위에 맞추어 각 1일 1회, 주 6일 시행하였다.
13. 치료경과
1) 첫 번째 입원 치료 경과
(1) 2022년 01월 05일 : 2021년 12월 15일 타 정형외과 혈청 요산 검사상 8.3 mg/dL으로 확인된 후 2022년 01월 02일부터 시작된 좌측 제4, 5수지, 좌측 주관절 외측부, 좌측 슬관절 내측부 홍종열통을 시작으로 2022년 01월 03일 로컬 류마티스 내과 내원하여 통풍 발작 약물 처방을 받고 2022년 01월 04일 본원 내원한 뒤 2022년 01월 05일 입원하였다. 본원 입원 시 좌측 제4, 5수지 근위지관절, 좌측 반막양근과 반건양근의 슬관절 부착 부위에 육안으로 확인되는 홍종열통이 보였으며 관절 통증(VAS 7)이 심하여 목발 보행이 필요하였다. 좌측 주관절 외측상과 부위는 다른 관절에 비해 미약한 홍종열통((VAS 6)을 보였다. 총 수면시간이 3시간이나 야간 통증 심화로 3-4회 기상하였다. 환자의 形色感情과 신체증상에 따라 계지가계탕(桂枝加桂湯, Table 3)을 처방하였고 홍종열통 부위에 관절 가동범위를 제한하고 침상 안정시켰으며 고요산혈증에 대한 음식 조절을 병행하였다.
(2) 2022년 01월 07일 : 좌측 수지관절과, 좌측 주관절의 홍종열통은 VAS 3으로 감소하였고, 좌측 슬관절의 홍종열통은 VAS 5로 감소하였다. 통증 감소로 인하여 수면시간이 5시간으로 증가하였고 수면 중 기상 횟수가 1-2회로 감소되었다. 환자의 추위와 手足冷 증상이 VAS 4 정도로 감소하였고, 입원 중 하복부에서 흉부로 치밀어 오르는 감각은 없었다고 하였다.
(3) 2022년 01월 11일 : 치료 종결 시 좌측 수지관절과, 좌측 슬관절의 홍종열통은 VAS 2으로 감소하였고, 좌측 주관절의 홍종열통은 VAS 1로 감소하였다. 관절의 부종과 열감이 해소되어 목발 없이 자가보행이 가능하였다. 야간통이 소실되어 수면시간도 7시간으로 증가하였다. 현재 자각적으로 느끼는 냉감은 다소 감소하였고(VAS 2) 식사량도 3회/일, 1공기로 증가하였다.
2) 두 번째 입원 치료 경과
(1) 2022년 04월 16일 : 2022년 04월 09일 시작된 좌측 제4, 5수지 근위지관절과 좌측 제5족지 중족지절관절 통증(VAS 5)과 좌측 주관절 외측상과 부위 극심한 홍종열통(VAS 9)으로 인하여 주관절 굴신 시 극심한 통증 호소하여 탄력붕대로 관절 고정하였다. 야간 통증 심화되어 총 수면시간 2시간이었고 상기 환자 2022년 3월 15일 COVID-19 확진 후 요산수치 관리를 소홀히 하였다고 하였다. 본원 혈액 검사상 혈청 요산 수치 8.0 mg/dL ↑, ESR 11 ↑로 증가된 상태를 확인하였다. 첫 번째 입원과는 다르게 自汗증상이 후두부에서 후경부까지 발생했으며, 能冷飮, 小便赤澁한 증상이 새로 발생하였으며 배변 시 후중감과 하복부 통증, 복직근 긴장이 동반되었다. 새로운 증상은 환자가 2022년 03월 15일 COVID-19 확진 후 발생했다고 하였으나 奔豚은 발생하지 않았다고 하였다. 환자의 形色性情과 신체 증상에 따라 소시호탕가미방(小柴胡湯加味方, Table 3)을 처방하였고 홍종열통 부위에 관절 가동범위를 제한하고 침상 안정시켰으며 고요산혈증에 대한 음식 조절을 병행, 통증 심화 시 소염진통제 처치를 지시하였다.
(2) 2022년 04월 23일 : 좌측 제4, 5수지 근위지관절과 좌측 제5족지 중족지절관절 통증이 미약 호전되었으나(VAS 4) 야간 통증이 남아있는 상태였다. 그러나 좌측 주관절 외측상과 부위의 홍종열통은 통증이 절반 이하로 감소되었고(VAS 4), 야간 통증 감소하여 수면시간 6시간으로 증가되었고 통증에 의한 굴신 제한은 소실되었다. 그러나 환자의 신체 증상 중 식은땀과 기력 저하를 보이는 상태는 호전되었으나 배변 후 후중감과 하복부 통증의 간헐적 발생, 복직근 경직이 크게 호전되지 않았고 또한 小便赤澁한 증상 역시 입원 당시와 비슷하였다. 이에 따라 계지가작약탕(桂枝加芍藥湯, Table 3)을 처방한 뒤 임상 증상을 관찰하였다.
(3) 2022년 04월 27일 : 퇴원 시 환자의 좌측 제4, 5수지 근위지관절과 좌측 제5족지 중족지절관절 통증이 더욱 호전되었고(VAS 2) 좌측 주관절 외측상과의 통증은 호전되었다(VAS 0). 계지가작약탕을 사용하고 난 뒤 환자의 배변 후 후중감은 소실되었고 복직근 또한 이완되었다. 배뇨 시 불편감도 소실되었고 계지가작약탕 복용 후 하복부 복통은 발생하지 않았다. 환자 일상생활 복귀 위하여 통풍 발작에 대한 치료를 종료하였다. 환자의 치료 경과와 환자의 증상 변화를 도식화하였다(Fig. 2, 3).
Fig. 2
Timeline of progress.
L/C OS : local orthopedics, opd. : outpatient department, tx. : treatment, IMR : internal medicine rheumatology, VAS : visual analog scale
jikm-43-5-1006-g002.jpg
Fig. 3
Patient’s symptoms of joint pain over time.
Blue color bar, green color bar : 1st admission, orange color bar, yellow color bar, red color bar : 2nd admission
VAS : visual analog scale
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III. 고 찰

통풍(Gout)은 혈액 중에 요산이 높은 상태로 오래 지속되어 형성된 요산 결정체가 여러 조직에 침착하여 다양한 증상을 유발하는 대사성 질환이다. 급성 통풍관절염은 주로 급성 단관절염의 형태로 오며, 첫번째 중족지절 관절에 가장 흔히 발병하지만, 어떠한 관절에도 발생할 수 있다. 갑자기 발생하는 심한 관절의 홍종열통 등이 동반될 수 있으며, 주로 야간에 발생하며 음주, 과식, 금식, 운동 후에 발생할 수 있다. 급성 통풍관절염이 발생하면 1년 재발률은 62%이며, 통풍이 처음 발생한 모든 환자에서 장기적인 요산 저하 치료가 필요하지 않다4. 통풍이 의심되는 환자에서 확진을 하기 위해서는 증상이 발현된 관절이나 연부 조직에서 채취한 윤활액에서 편광 현미경상 요산 결정이 확인되면 확진한다. 그러나 요산 결정은 다양한 종류의 칼슘 결정이나 지방 결정이 요산 결정과 비슷하게 보일 수 있고, 윤활액 채취 시 빠르게 검사하지 않으면 결정이 윤활액에 녹아 현미경에 보이지 않는 경우가 흔하다. 또한 세균 관절염을 감별하기 위해서 그람 염색과 세균배양도 시행하여야 한다. 그러나 실제 임상 현장에서 이러한 최적 표준으로 통풍으로 진단되는 것이 쉽지 않다1. 임상 현장에서는 2015년 ACR/EULAR에서 통풍 진단 분류 기준을 사용하여 최대 23점 중 8점 이상이면 통풍으로 진단한다(Table 4).
Table 4
2015 The ACR/EULAR Gout Classification Criteria
Categories Score
Step 1 : Entry criterion (only apply criteria below to those meeting this entry criterion) At least 1 episode of swelling, pain, or tenderness in a peripheral joint or bursa

Step 2 : Sufficient criterion (if met, can classify as gout without applying criteria below) Presence of MSU crystals in a symptomatic joint or bursa (i.e., in synovial fluid) or tophus

Step 3 : Criteria (to be used if sufficient criterion not met)

Clinical

Pattern of joint/bursa involvement during symptomatic episode(s) ever Ankle or midfoot (as part of monoarticular or oligoarticular episode without involvement of the first metatarsophalangeal joint) 1

Involvement of the first metatarsophalangeal joint (as part of monoarticular or oligoarticular episode) 2

Characteristics of symptomatic episode (s) ever
  1) Erythema overlying affected joint (patient-reported or physician-observed)
 2) Can’t bear touch or pressure to affected joint
 3) Great difficulty with walking or inability to use affected joint
One characteristic 1

Two characteristics 2

Three characteristics 3

Time course of episode (s) ever Presence (ever) of ≥2, irrespective of anti-inflammatory treatment :
  1) Time to maximal pain <24 hours
  2) Resolution of symptoms in ≤14 days
 3) Complete resolution (to baseline level) between symptomatic episodes
One typical episode 1

Recurrent typical episodes 2

Clinical evidence of tophus
Draining or chalk-like subcutaneous nodule under transparent skin, often with overlying vascularity, located in typical locations : joints, ears, olecranon bursae, finger pads, tendons (e.g., Achilles)
Present 4

Laboratory

Serum urate : Measured by uricase method. Ideally should be scored at a time when the patient was not receiving urate-lowering treatment and it was >4 weeks from the start of an episode (i.e., during intercritical period); if practicable, retest under those conditions. The highest value irrespective of timing should be scored. <4 mg/dl (<0.24 mmoles/liter) -4

6-<8 mg/dl (0.36-<0.48 mmoles/liter) 2

8-<10 mg/dl (0.48-<0.60 mmoles/liter) 3

≥10 mg/dl (≥0.60 mmoles/liter) 4

Synovial fluid analysis of a symptomatic (ever) joint or bursa (should be assessed by a trained observer) MSU negative -2

Imaging

Imaging evidence of urate deposition in symptomatic (ever) joint or bursa : ultrasound evidence of double-contour sign or DECT demonstrating urate deposition Present (either modality) 4

Imaging evidence of gout-related joint damage : conventional radiography of the hands and/or feet demonstrates at least 1 erosion Present 4
통풍의 치료 원칙은 비약물적 치료와 약물적 치료로 나뉜다7. 비약물적 치료는 생활습관과 식이 교정을 통한 치료, 통풍과 통풍 합병증에 대한 환자 교육, 급성 통풍 발작 시 환자의 대처법을 알려주는 것이다. 약물적 치료로는 급성 통풍 발작기에 저용량의 colchicine, NSAIDs, glucocorticoids를 사용할 수 있고, 이후 고요산혈증을 교정하기 위하여 요산저하치료를 시행한다. 혈청 요산 농도의 목표치를 6.0 mg/dL 이하로 설정하여 xanthine oxidase inhibitor(allopurinol 또는 febuxostat), uricosuric agents와 recombinant uricase을 사용한다. 그 중 대표적인 약제로는 allopurinol과 febuxostat를 사용한다. 최근 allopurinol이 통풍이 있는 한국인들에게 allopurinol hypersensitivity syndrome(AHS)을 일으킬 수 있다는 연구결과를 바탕으로 febuxostat를 첫번째 약물로 처방하는 추세에 있다고 보고되었다8.
한의학적으로 통풍은 痺症의 한 종류로 痛痺의 범주에 속하며 극심한 통증을 표현한 歷節風과 동일한 의미로 이해할 수 있다. 통풍의 원인에 대하여 고대에는 外感六氣를 중시하였으나, 후대로 내려올수록 음주, 기름진 음식 등 攝生失調 중시하였다9. 급성 관절염기에는 風熱濕型으로 祛風淸熱除濕하고, 만성 관절염기에는 痰瘀痺阻型으로 祛瘀化痰 益腎養心의 치법을 사용한다10.
현재까지 보고된 통풍의 치험례로는 정 등11은 족부관절 2례, 슬관절 1례의 환자에게 淸熱利濕하기 위하여 宣痺湯 加減을 사용한 3례를 보고하였다. 최 등12은 소양인 망음증으로 진단한 족부관절 급성 통풍성 관절염 1례, 신 등13은 자락요법과 소풍활혈탕을 사용한 족부관절 3례를 보고하였다. 위의 치험례들에서 환자들은 단관절에 발병된 통풍을 주소증으로 내원하였다.
본 증례의 환자는 첫 번째 입원 시 혈청 요산 농도 8.3 mg/dL으로 고요산혈증이 확인된 후 allopurinol을 복용하고 있었으며 소염진통제들을 처방받아 본원에 내원하였다. 상기 환자의 경우 본원에서 요산 결정 검사를 시행하지 못하여 ACR/EULAR 통풍 진단 분류 기준을 사용하였다. 과거 첫 번째 중족지절 관절의 통풍 발작이 있었으며 현재 다관절 부위의 홍종열통과 영상학적인 검사에서 홍종열통 부위에 골미란, 임상 증상과 혈청 요산 농도로 보았을 때 통풍으로 진단한 뒤 본원 가정의학과와 협진하여 치료하였다.
통풍 급성 통증 관리에 있어서 첫 번째 입원 시 추가적인 NSAIDs 주사제나 경구 소염진통제를 사용하지 않고 기존 복용하던 소염진통제만 일주일 복용하였다. 두 번째 입원 치료 초기에 환자는 COVID-19 이후 통풍 관련 식단과 요산 저하 치료를 제대로 이행하지 않은 후에 통풍 발작이 발생하여 본원에 내원하였다. 소염진통제의 경우 본원 입원 당일에만 극심한 통증으로 Acetaminophen을 복용하였고, 그 이외에 입원 중 야간통증이 극심할 때만 NSAIDs 주사제를 총 4회 근주하였다(Table 1). 환자는 최대한으로 양약의 사용을 제한하는 치료를 원하였으나 혈청 요산 농도 8.0 mg/dL의 고요산혈증으로 진단 후 요산 저하 치료의 필요성을 설명하였다. 이에 따라 가정의학과 협진을 통하여 febuxostat를 처방하였다.
첫 번째 진찰 후 본 환자는 평소 추위를 많이 느끼고 寒邪에 의해 관절통이 심해지며 복진과 奔豚증상에 따라 桂枝加桂湯을 처방하였다. 桂枝加桂湯은 桂枝湯을 기본으로 하여 桂枝를 五兩으로 증가시킨 것으로 傷寒論에서 “燒針令其汗, 針處被寒, 核起而赤者, 必發奔豚, 氣從小腹上衝心者, 灸其核上各一壯, 與桂枝加桂湯, 更加桂枝二兩也.”이라 하였다. 奔豚은 일종의 자각증상으로 기운이 하복부에서 가슴과 목구멍까지 오르내림을 반복하는 증상으로 桂枝加桂湯의 경우 發汗으로 인한 心陽의 손상으로 寒氣의 上逆으로 인해 발생하는 것이다. 계지는 上氣, 結氣를 다스리고 益氣하는 작용으로 下焦의 陰氣가 上逆, 上衝하였을 때 사용하므로 桂枝加桂湯에서 奔豚을 다스리기 위하여 下氣, 通陽, 補心에 중점을 두어 계지를 증량하여 사용하였다14. 환자의 증상에 따라 寒氣를 퍼지게 하고 開結氣하여 제반 증상의 호전을 기대하기 위하여 桂枝加桂湯을 사용하였다. 치료 경과 상 환자가 느끼는 자각적인 추위가 감소하고 겨울에도 관절통증이 심해지지 않은 점과 奔豚이 발생하지 않은 것으로 보았을 때 桂枝加桂湯의 임상 효과를 기대해 볼 수 있었다.
두 번째 입원 시 환자의 자각적인 추위는 첫 번째 입원 당시보다 줄었으나 증상이 남아있고 口苦, 腹脹滿, 배변 후 후중감, 小便赤澁한 증상과 喜嘔, 脈弦한 증상을 보였다. 2022년 03월 15일 COVID-19의 발병 후 邪氣가 풀리지 않았고 少陽病으로 판단해 肝氣의 소통을 위하여 소시호탕가미방을 사용하였다. 환자의 소화력은 양호하나 통증으로 인한 심리적인 식욕저하가 있었고 갈증은 없으며, 체표에 미열이 남아있어 人蔘을 去하고 桂枝를 加하여 和解의 치법을 사용하였다. 추후 2022년 04월 23일부터 환자의 관절통증과 자각적 추위, 口苦, 후중감은 감소하였으나 腹脹滿과 복부 긴장이 유지되고 있고 가끔씩 식사 후 복통이 있다고 하였다. 이에 脾胃의 氣血이 不和한 것으로 보아 桂枝湯에 血分의 약인 芍藥을 증량하여 桂枝加芍藥湯을 처방하였다. 이후 환자는 치료 종결 시 관절의 홍종열통의 호전과 더불어 소화불량과 식욕저하, 尿不利가 소실되었고 복직근의 긴장이 이완되었으며 腹脹滿 호전되었다고 하였다15. 두 번째 입원 치료에서 첫번째 입원 당시에 비교하였을 때 통증의 최고 강도는 더욱 높았지만 소염진통제를 사용하는 총량이 현저히 감소하였으며, 이로 보아 한의 치료로 환자의 통증 관리에 효능을 보였다고 할 수 있다.
본 치험례의 침구치료 祛風淸熱의 목적으로 解表通陽, 淸熱散風의 大椎穴, 理氣降逆, 祛邪退熱의 身柱穴, 消痰淸熱의 曲池穴을 사용하였고, 氣血調節의 대표혈인 合谷穴, 太衝穴의 四關穴을 사용하였다. 환자의 소화기 증상을 고려하여 調理脾胃, 調氣血하는 足三里穴, 調補肝腎, 健脾益氣의 三陰交穴, 슬관절 통증을 고려하여 血海穴과 梁丘穴을 사용하였다16. 부항치료는 통처 근처의 아시혈을 선정하여 침구치료의 취혈 원리에 따라 사용하였다. 물리치료의 경우 급성 통풍 부위에 Ice Pack만을 사용하였고, 통증이 감소한 뒤 타 물리치료를 진행하였다.
본 증례의 한계는 환자의 대관절 이외의 수족부의 영상 촬영을 임상양상으로만 판단하였다는 점과 진단 시 요산 결정을 확인하지 못하였다는 점이다. 이번 증례에서 임상 증상만으로 통풍과 관련된 증상을 보여 진단은 내릴 수 있었으나, 임상 증상이 모호한 경우 다른 대사성 골질환들과 감별이 필요한 검사들을 진행할 필요가 있다. 만성 통풍 관절염의 경우 수족부의 골 변성을 확인하여 치료에 있어 관절 변형을 참고하는 것이 환자의 예후와 치료 후 관리에 있어 효과적이다. 따라서 이번 증례에서 환자의 수부와 족부의 병변을 영상 촬영하여 변형의 정도를 파악하지 못하였다는 한계점이 있다. 요산의 지속적인 관리에 있어 환자에게 요산 저하 치료에 대한 설명을 하였으나 퇴원 후 환자의 추후 관찰이 되지 않아 통풍 발작이 다시 발생하였는지 확인하지 못하였다.
본 증례에서는 대사성 질환인 통풍의 치료와 관리에 있어서 기존 보고와는 다르게 통풍의 양상이 만성 다관절 재발성 통풍 발작이었고 단일 관절 통풍보다 이환 기간이 길었으며, 환자의 形色性情과 신체증상을 바탕으로 상한론 처방을 활용하여 유효한 효과를 보였다. 통풍은 현재 유병률이 높아지고 있는 질환으로 치료와 관리에 있어 한의 치료로 통풍의 대사적인 측면을 조절할 수 있는 가능성을 보여준다.

Ⅵ. 결 론

만성 재발성 다관절 통풍이 발생한 환자를 形色性情과 신체 증상에 따라 상한론 처방을 활용임상 증상의 호전을 보이고 치료 효과를 확인하였다.

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