I. 서 론
혈소판감소증(Thrombocytopenia)은 150,000/μl 미만으로 혈소판이 감소한 상태를 말한다. 가장 흔한 원인은 약물이며, 혈소판 수치가 뚜렷하게 저하되는 경우 다양한 임상적 표현을 보이나 정맥 압력이 높은 발목, 발 부근에 우선적으로 자반이 나타나게 된다1.
주요 병태생리는 혈소판 생산 감소, 파괴 항진, 혈소판의 비정상적인 분포 및 희석으로 구분된다. 재생불량성 빈혈, 골수이형성증후군, 화학요법 유발 혈소판감소증은 혈소판 생산 감소를 유발하고, 파종성 혈관 내 응고, 혈전성 미세혈관병증 같은 경우 혈소판 파괴 항진이 나타난다. 또한 울혈성 비장비대증, 대량출혈 후 혈소판이 부족한 수혈 이력이 있는 경우 혈소판의 비정상적 분포 또는 희석이 나타날 수 있다2. 따라서 혈소판감소증의 병력 청취 및 가족력을 포함하여 복용 약물 또는 식품에 대한 확인이 원인 감별에 있어 중요한 단서를 제공한다1.
한의학에서 혈소판감소증은 ‘혈증(血證)’, ‘기뉵(肌衄)’, ‘허로(虛勞)’의 범주로 보고, 또한 응고 기전의 이상이 생기므로 혈(血)을 통섭(統攝)하는 기능이 저하된 ‘비불통혈(脾不通血)’로 보고 있다3.
본 연구에서는 혈소판 감소 상태가 1년 이상 지속되는 상태의 환자에게 한의 치료를 적용하였으며 수치에 호전을 보였기에 보고하는 바이다.
II. 증 례
1. 환자 정보
29세 여성 환자로 보행자 교통사고로 인한 지주막하출혈 및 뇌실내출혈로 인한 사지마비로 타병원에서 재활치료를 받던 중 2019년 12월 혈소판 수치가 86,000/μl로 참고치 미만임을 확인하였으나 추가 검사나 치료 없이 경과 관찰하였다. 이후 2020년 2월 72,000/μl로 측정되어 복용 중이던 항전간제 및 진통제 용량을 조절하였으나 수치에 큰 호전 없이 혈소판 감소 상태가 이후 1년 동안 지속되어 환자 및 보호자 상담 후 2021년 2월 한방병원에 입원하였다.
2. 주소증
1) 외상성 지주막하출혈, 뇌실내출혈로 인한 사지마비
2) 혈소판감소증
3. 과거력
1) 뇌전증 : 2016년 1월 발작 중 간질파 확인되어 항전간제 투약 시작
2) 월경통 : 월경 중 반복적으로 통증 호소하여 진통제 투약
3) 골다공증 : 2019년 10월부터 3개월마다 이반드론산 주사
4. 가족력 : 없음.
5. 사회력 : 음주력/흡연력 없음.
6. 주요 검사 소견
1) 혈액학적 검사 : 입원 3일에 혈액학적 검사를 시행하였으며, 64일에 동일 항목을 검사하였다(Table 1). 혈소판감소증에 대해 경과 관찰을 위해 7~14일 간격으로 혈소판 수치를 확인하였다.
Table 1
Laboratory Study Results
2) 초진 시 계통적 문진
(1) 식 사 : 하루 3회 비위관 통한 RTH 뉴케어화이바 400 ml 섭취
(2) 소 화 : 양호
(3) 대 변 : 하루 1회 미연변 배변
(4) 소 변 : 하루 약 10회 배뇨
(5) 수 면 : 하루 약 7~8시간 숙면
(6) 맥침세(脈沈細) 설담홍소태(舌淡紅少苔)
7. 한의학적 변증 : 기혈양허(氣血兩虛)
8. 치료적 중재
1) 입원 시 복용하던 약물
(1) 아리셉트정 5 mg(정신부활약) : Donepezil hydrochloride 5 mg 1 tab 하루 한 번 아침 식사 직후
(2) 케프라정 250 mg(항전간제) : Levetiracetam 250 mg 1 tab 하루 두 번 아침저녁 식사 직후
(3) 엑세그란정 100 mg(항전간제) : Zonisamide 0.5 tab 하루 두 번 아침저녁 식사 직후
(4) 리보트릴정 0.5 mg(항전간제) : Clonazepam 0.5 mg 1 tab 하루 세 번 식사 직후
(5) 트라조돈캡슐 25 mg(항우울제) : Trazodone HCl 25 mg 2 cap 하루 한 번 자기 전
(6) 솝튼정 1 mg(근이완제) : Tizanidine hydrochloride 1.144 mg 2 tab 하루 세 번 식사 직후
(7) 아노렉스캡슐 25 mg(근이완제) : Dantrolene Sodium 25 mg 1 cap 하루 세 번 식사 직후
(8) 뮤코펙트정 30 mg(진해거담제) : Ambroxol hydrochloride 1 tab 하루 세 번 식사 직후
(9) 비오플 250산(정장제) : Saccharomyces Boulardii 282.5 mg 1 pkg 하루 한 번 아침 식사 직후
2) 침구치료 : 일회용 스테인리스 침(0.25×40 mm, (주)동방메디컬)을 사용하여 GV20(百會), GV23 (上星), Ex-HN3(印堂), GV26(水溝), CV24(承漿), CV23(廉泉), 양측 LI4(合谷), LR3(太衝), GB20(風池), TE5(外關), 우측 ST36(足三里), LI11(曲池), GB39(懸鍾), 좌측 KI3(太谿), SP9 (陰陵泉), LU5(尺澤) 혈위에 직자하여 15분간 유침 하였으며, 유침 중 적외선조사요법(IR-770, (주)아이티시)을 시행하였다. 온보(溫補)하여 보기(補氣)하기 위해 온구기((주)동방메디컬)로 하루 20분간 CV12(中脘)에 간접구 치료 및 강화뜸쑥(이화당)으로 하루 10회 GV20(百會)에 직접구 치료를 시행하였다.
3) 한약치료 : 입원 1~3일 보중익기탕 엑스세립 7.5 g(한국크라시에약품)을 3.75 g씩 하루 2회 아침저녁 식후 2시간 투약하였다(Table 2). 입원 3일 검사상 혈소판감소 확인 후 약제를 변경하였고 팔물탕산 3.59 g(한풍제약, 단미엑스 혼합제)을 1포로 입원 4~18일 하루 3번 식후 2시간 투약하였다(Table 3). 입원 11일에 혈소판 수치 개선 확인 후 보다 적극적인 치료를 위해 동일약물 1회 투여량을 2포로 증량하여 퇴원일(입원 71일)까지 투약하였다(Fig. 1).
Table 2
Composition of Bojungikgi-tang Exract Granule (7.5 g)
Table 3
Composition of Palmul-tang Extract Granule (3.59 g)
4) 협진치료 : 입원기간 중 재활의학과와 협진하여 운동치료, 연하치료 등의 재활치료를 지속적으로 시행하였다.
10. 평가 및 치료 경과
혈소판 수치 감소에 대해 7~14일 간격으로 혈소판 수치를 확인하였다(Fig. 2).
입원 3일에 혈소판 77,000/μl 확인 후 수치 개선 목적으로 보중익기탕 엑스세립에서 팔물탕산으로 약제를 변경했다. 이후 입원 11일에 83,000/μl로 증가를 확인 후, 보다 적극적인 중재를 위해 팔물탕산 투약 용량을 두 배로 증량하였다. 이후 혈소판 수치는 입원 39일 110,000/μl까지 증가하였으나, 53일 검사에서는 93,000/μl로 감소하였고 64일 검사에서는 다시 104,000/μl로 회복을 보였다. 환자는 입원 38일~41일 월경통 관리 목적으로 이부프로펜 200 mg을 하루 1~2회 복용했으며, 상기 명시된 내용 이외 기타 약물 조절은 없었다.
IV. 고찰 및 결론
혈소판감소증은 혈소판 수치 150,000/μl 미만의 상태를 의미한다. 하지만 6개월 이상 수치가 100,000 ~150,000/μl 사이에서 안정적으로 관찰되는 경우 질병 상태로 정의하지는 않으며, 병리적 상태는 100,000/μl를 절단값으로 보는 게 적절하다는 주장도 있다2.
기전으로는 골수 억제, 면역학 또는 비면역학적 혈소판 파괴가 주를 이루는데 혈소판감소증의 원인에 관한 판단은 어려운 편이다. 많은 환자가 여러 약물을 복용하고 있고, 다양한 약물이 복합적으로 작용하여 혈소판감소를 유발할 수 있으며, 특정 원인 약물 규명 역시 어렵기 때문이다. 또한 그 자체만으로 혈소판감소증을 유발할 수 있는 동반 질환을 지니는 경우도 있다4.
본 증례의 환자는 외상성 지주막하출혈, 뇌실내출혈로 인한 사지마비로 5년 이상 입원 치료를 받던 환자로 2019년도부터 타병원에서 100,000/μl 이하로 현저한 혈소판 수치 감소가 지속 관찰되었던 이력이 있다. 혈소판감소증에 면역학적 검사나 골수검사를 통해 진단받은 병명은 없으나 2020년 2월 환자의 복용 약물이 혈소판감소를 유발할 수 있다는 타병원 혈액종양내과 소견과 재활의학과의 약물 조절에 대한 기록이 있었다. 당시 혈소판감소증의 원인으로 투약하던 항전간제 중 레비티라세탐, 클로나제팜 및 월경통으로 복용하던 이부프로펜이 제시되었으며, 우선적으로 항전간제 하루 용량을 3분의 2로 감량하였다. 하지만 1년 후 본원 입원 시에도 수치의 호전 없이 혈소판감소증이 지속되고 있었다. 환자의 혈소판감소증 관련 가족력은 없었고, 입원 당시 혈소판감소를 일으킬 수 있는 비장종대, 만성간질환, 감염 및 기타 면역학적 병력은 없었다.
기존 혈소판감소증은 수치의 감소가 20,000/μl 미만으로 확인되거나 심한 출혈 증상이 있는 경우에 치료의 대상이 된다. 치료 방법으로는 일시적인 스테로이드 사용, 혈장교환 또는 혈소판 수혈이 있다3.
본 환자는 증상이 없어 혈소판감소증에 대해 치료 없이 주기적으로 경과 관찰만 하던 상태였다. 무증상 상태더라도 혈소판감소증은 외과적 수술 또는 외상에서 출혈을 악화시키거나 여러 치료약물의 투여에 제약을 줄 수 있어서 혈소판 수치의 감소 자체의 문제보다는 큰 위험 상황을 야기할 수 있는 잠재성을 지닌다2.
한의학은 예로부터 ‘불치이병 치미병(不治已病 治未病)’이라 하여 이미 치료의 대상이 된 병적 상태 이전의 예방의학적 측면에서 질병에 접근하려는 관점이 있다. 따라서 본원에서는 환자의 혈소판수치 저하를 한의학적 치료 관리의 대상으로 보았다.
계통적 문진, 초기검사를 통하여 환자를 기혈양허(氣血兩虛)로 변증하였고, 변증 및 환자의 사지마비 상태를 고려하여 침구치료의 혈위를 결정했다. 침치료는 혈소판감소성 자반증 및 비장성빈혈에서 효과를 보이며, 혈소판수치 증가 및 증상개선을 보이는 것으로 알려져 있다5. 한약으로는 팔물탕(八物湯)을 선정했다. 팔물탕은 팔진탕(八珍湯)으로 불리기도 하며 면역성 혈소판감소증의 치료에 흔히 사용되는 처방이다. 이외에도 식욕부진, 빈혈 및 전신 쇠약, 불임, 사지번동(四肢煩動), 면역질환, 항암효과에 대한 효과가 있다는 연구가 있다6,7.
팔물탕산 투약 후 입원 39일까지는 혈소판 증가를 확인하였다. 입원 53일에는 직전 검사 대비 수치 감소가 나타났다. 다만 입원 초기 검사보다 수치가 높았으며, 이후 검사에서는 다시 수치의 증가를 보였다. 입원기간 중 환자는 한의치료에 대한 부작용을 보이지 않았다.
입원 중간의 혈소판 수치 감소 원인에 대해 알아보기 전에 입원 53일 검사에서 다른 검사항목에 변화가 있었는지 확인해보았다. 검사항목 중 헤모글로빈, 헤마토크릿에서 일시적인 감소를 나타냈으며, 백혈구수치도 저하되어 있었다(Table 4). 하여 53일 검사 이전 환자의 중재나 생활에 변화가 있었는지 확인하였다. 한의치료나 재활치료, 식이, 수면 패턴에는 변동이 없었으며, 입원 중 월경통으로 인한 진통제 복용 이외에 투약 약물 변화도 없었다. 따라서 환자의 월경주기 및 투약한 진통제가 수치의 감소에 영향을 미칠 수 있는지 확인하였다.
Table 4
Change in White Blood Cell, Hemoglobin, Hematocrit, Platelet
입원 11일, 39일, 64일에 시행한 검사는 환자의 월경과 시기가 겹쳤다. 해당 검사일에 환자의 백혈구수치가 감소한 것을 확인할 수 있었으며, 일반적으로 백혈구수치는 월경기에 감소하고 배란기에 증가한다8. 다만 헤모글로빈, 헤마토크릿의 감소에도 월경 주기가 영향을 미쳤을 것이라고 보기는 어렵다고 판단했다. 월경기에는 일반적으로 혈소판, 헤모글로빈, 헤마토크릿의 감소를 보일 수 있으며, 월경 시작 후 2주까지 각 항목이 증가한다9,10. 이에 따르면 입원 53일 검사에는 각 항목이 증가되어 있어야 하는 시점으로 사료된다.
환자는 입원 38일~41일 총 4일에 걸쳐 월경통 관리 목적으로 이부프로펜 200 mg을 하루 1~2회 복용했다. 이부프로펜은 약물 유발 혈소판감소증을 보일 수 있으며1, 헤모글로빈의 구조적, 기능적 측면을 교란시키는 것으로 보고 되어있다11. 따라서 기타 중재가 동일한 상태에서 입원 53일의 혈소판, 헤모글로빈, 헤마토크릿 감소의 원인으로 이부프로펜을 의심해볼 수 있다. 다만 복용 기간이 짧고, 입원 중 반복적 검사를 통한 확인은 되지 않은 상태로 원인으로 단정 짓기는 어렵다.
결론적으로 본원 입원 기간 동안 환자의 혈소판 수치는 77,000/μl에서 110,000/μl로, 93,000/μl에서 104,000/μl로 두 번에 걸쳐 증가를 보였다. 혈소판감소증의 병리적 절단값을 100,000/μl로 보았을 때 유의한 수치의 개선이 있었음을 확인할 수 있었다.
본 증례의 장점은 두 달이 넘는 입원 동안 환자에게 영향을 미칠 수 있는 중재 변화가 적었다는 점이다. 개별 약물뿐 아니라 약물의 복합적인 상호작용이 혈소판의 감소에 영향을 미칠 수 있기 때문에 일관된 중재는 한의치료에 대한 반응을 더욱 명확하게 보여줬다. 또한 혈소판 수치에 기타 영향을 미칠 수 있는 월경, 진통제라는 변수 파악이 용이해 논문에서 고려해볼 수 있었다.
다만 환자에서 혈소판감소증에 대한 수치의 호전은 보였으나 입원 전 기간 검사에서 참고치 이상으로 회복하지는 못했다는 한계가 있다. 입원 기간에 제한이 있어 퇴원 후 경과 및 치료 효과의 지속성을 확인할 수 없다는 아쉬움도 있다.
본 증례에서는 기저질환으로 인해 약물을 지속적 투약하는 환자에게서 관찰되는 혈소판감소증에 대해 부작용 부담이 적은 한의치료를 적용함으로써 혈소판 수치가 개선될 수 있음을 확인하였다. 하지만 단일 증례 보고로의 한계를 지니기에 이에 관련 연구축적이 뒷받침되어야 할 것이며, 보다 큰 규모의 임상시험이 요할 것으로 사료된다.
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