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The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 43(4); 2022 > Article
재발된 자궁경부암 환자의 한의 기반 통합 암 치료에 대한 증례보고

Abstract

Objective:

To show a decrease in tumor recurrence and improvement in quality of life in patients with recurrent cervical cancer.

Method:

A 58-year-old female patient diagnosed with recurrent cervical cancer in February 2021 was treated for 14 months with integrative cancer treatment (ICT) to decrease the tumor size and improve chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) and nausea. The patient underwent chemotherapy or concomitant chemoradiation therapy (CCRT) with ICT. Radiologic outcomes were assessed by abdomen & pelvis computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) based on the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) protocol. Clinical outcomes were assessed by the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Event (NCI-CTCAE), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), and a numeric rating scale (NRS).

Result:

During the 14 months of treatment, the size and metabolic activity of the recurrent tumor decreased and underwent partial remission based on RECIST. The NRS scores for CIPN and nausea were improved, and the ECOG score improved from grade 2 to 1. No serious side effects of grade 3 or higher were noted on the NCI-CTCAE test.

Conclusion:

This case suggests that ICT may have a synergetic effect with chemotherapy or radiotherapy for recurrent cervical cancer.

I. 서 론

2021년 12월에 보건복지부 및 국립 암센터에서 발표한 국가 암 등록 통계에 따르면, 2015년부터2019년까지 5년 동안 전체 암발생자수는 218,204명에서 254,718명으로 꾸준히 증가하고 있으며 이에 따라 여성의 암 발생자수도 103,101명에서 120,538명으로 증가하고 있다. 또한, 전체 및 여성의 조발생률도 2015년부터 2019년까지 꾸준히 증가하고 있으며 이 중 자궁경부암 발생자수는 2019년 3273명으로 여성의 암발생자수 10위를 차지하고 있다1.
일반적으로 방사선 치료를 한 이후에 재발된 자궁경부암에 있어서 재발된 부위에 따라 골반 내용 적출술(Pelvic exenteration)을 시행하거나 방사선 치료, 또는 항암치료를 받게 되며 항암치료로는 Platinum-based drug(Pd)/Paclitaxel(P)/Bevacizumab (Beva)의 치료법이 사용되거나 Pembrolizumab 등의 표적치료제가 추가로 사용되고 있다2. 하지만 재발된 자궁경부암 환자에서 항암화학요법을 시행하더라도 완전 관해되는 환자는 10%도 되지 못하며 51%는 병의 진행으로, 16-25%는 항암치료의 부작용으로 치료를 이어가지 못한다3. 자궁경부암에 있어 한약이 In vivo, in vitro에서 세포 사멸을 유도하며 주변 조직으로의 침윤 및 전이를 억제하는 효과가 있으며4 항암치료와 병행하였을 때, 대식세포를 활성화시키고 cytokine을 증가시켜 유의미한 효과가 있다는 연구결과가 있다5. 그러나 현재 자궁경부암에 대한 한의 치료를 기반으로 한 통합 암 치료에 대한 증례는 부재한 상황으로 이에 본 증례는 Radical hysterectomy 및 Radiotherapy 이후 재발된 자궁경부암 환자가 항암 및 방사선과 통합 암 치료를 병행하여 영상의학적으로 종양이 축소되었으며 항암 및 방사선 부작용으로 인한 증상 완화를 보여 이를 보고하고자 한다.

II. 증 례

본 증례의 연구를 위해 환자 동의서 및 대전대학교 대전한방병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의면제(DJDSKH-22-E-17-1)를 획득하였다.
1. 환 자 : 58세 여성
2. 치료 기간 : 2021년 03월 08일~2022년 04월 20일(약 14개월)
3. 진단 시 조직검사 및 병기
1) 최초 진단 시(2018년 1월) : Cervical Cancer, Squamous cell carcinoma(SqCC), moderately differentiated. HPV16(+). (FIGO stage Ib2)
2) 재발 진단 시(2021년 2월) : Recur to Right Pelvic wall. (FIGO stage IIIb)
4. 과거력 및 가족력
1) 과거력 : 2000년 Tubal ligation(환자 진술에 의거)
2) 가족력 : None
5. 복용중인 약물 : None
6. 현병력
상기환자 2017년 10월 건강검진상 이상소견으로 건양대병원에서 정밀검사 진행하여 Cervical Cancer, SqCC, moderately differentiated, HPV16(+) 진단받은 후 2018년 2월 20일 난관 난소 절제 및 근치적 자궁절제술, 골반 림프 절개 수술 시행하였고 2018년 4월부터 2018년 5월까지 총 28차의 방사선 치료 시행하였다. 그 후 2020년 7월까지 재발 및 전이소견이 없었으나 2021년 2월 Abdomen & Pelvis CT, Pelvis MRI 및 PET-CT 상 Right pelvic wall에 8.4 cm 재발 소견 있어 화학항암치료 진행하기로 하였으며 Pd/P/Beva(Cisplatin +Paclitaxel+Bevacizumab) #1 진행 후 통합 암 치료 위해 입원하여 치료를 시행하였다.
7. 주소증 : 손발 저림, 오심, 관절통, 어지럼증, 기력저하, 부종
8. 최초 진료 소견 및 변증 소견
1) 식 사 : 일반 식이 1/2/끼, 3끼/일, 식욕 부진
2) 대 변 : 1-2회/일, 정상 변 양상
3) 소 변 : 7-8회/일, 야간뇨 2회
4) 수 면 : 7-8시간, 각성 2회(야간뇨)
5) 설 진 : 白苔, 齒痕
6) 맥 진 : 沈細
7) 변 증 : 脾虛, 濕痰
9. 치료 내용
1) 통합암치료
(1) 한의치료 : 환자는 2021년 5월부터 2021년 7월까지 항암단(Table 1), 건칠고(Table 2)를 1포씩 아침, 점심, 저녁 식후로 하루에 총 3번 복용하게 하였으며 2021년 8월부터 2022년 1월까지 장쾌환(발효상기생, 프로폴리스)을 1포씩 아침저녁 식후로 하루에 총 2번 복용하고 2022년 2월부터 2022년 4월까지 장쾌환, 건칠고를 1포씩 아침, 저녁 식후로 하루에 총 2번 복용하였다. 침치료는 2021년 3월부터 입원기간 동안 하루 1-2회 시행하였으며 LI11(曲池), ST36(足三里), LI4(合谷), GV20(百會), ST40(風隆), TE5(外關), PC6 (內關), Ex-UE9(八邪), EX-LE10(八風) 등의 혈위에 일회용 stainless steel 멸균 호침(직경 0.20-0.25 mm, 3 cm. 동방침구사)를 사용하여 자침 및 15분간 유침 하였다. 약침 치료로 CV12(中脘), CV4(關元), ST25(天樞) 등의 혈위에 기린 원외탕전에서 생산된 미슬토(lectin 0.01 μg/ml), 청혈(Pulsatilla Saponin D 100 μg/ml) 약침을 1주일에 2-3회 2 ml씩 주입하였다. 입원 시마다 CV12(中脘), CV4 (關元) 부위에 황토 뜸(동방, 쑥숯, 옥, 황토, 게르마늄, 세라믹)을 간접구 방식으로 30분간 시행하였고 암환자 체내 대사활성 및 항상성 유지, 소화기능 증진, 해독작용 목적으로 애엽생강고(생강, 애엽, 유카립투스유, 아마씨유, 수용성천연하이드로겔), 건칠담두시고(감초, 건강, 길경, 당귀, 마황, 반하, 복령, 백지, 작약, 육계, 지각, 진피, 창출, 천궁, 후박)를 하루에 1번씩 각각 30분간 복부에 핫 팩과 함께 시행하였다. 항암화학요법으로 인한 손발 저림 증상(Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy, CIPN)으로 온경락요법을 시행하여 55 °C의 파라핀 용액을 손과 발에 도포하여 찜질하는 방식으로 1일 1회 15분간 시행하였다.
Table 1
Composition of Hangam-dan (1 Capsule 500 mg)
Herb Botanical name Relative amount (mg)
三七根 Root of Panax notoginseng 237.5
冬蟲夏草 Cordyceps sinesis Sacc 237.5
牛 黃 Bos taurus Linné var. domesticus Gmelin 25
Table 2
Composition of Gunchil-go
Herb Botanical name Relative amount (g)
乾 漆 Rhus verniciflua stoke 4
沈 香 Aquilariae Agallochae
Lignum Resinatum
0.5
(2) 고주파 온열 요법 : 입원 시마다 0.46 MHz의 양방향 통전형 방식의 고주파 온열 치료를 1회 60분간 주 2-3회 시행하였다.
(3) Thymosin alpha 1 주사요법 : 입원 시마다 인체에서 분비되는 thymosin과 유사한 3차원 입체구조인 thymosin alpha 1으로 구성된 주사액을 2-3일 간격으로 주 2회 피하 주사하였다.
(4) 수액요법 : Ascorbic acid 30-60g을 생리식염수 및 증류수 250ml-1000ml에 mix하여 입원 시마다 주 2-3회 주입하였다. Selenium, Glutathione, Thiotic acid을 각각 생리식염수 110 ml에 mix하여 입원시마다 주 2-3회 주입하였다.
2) 항암화학요법 : 서울아산병원에서 2021년 03월 01일-2021년 08월 25일 동안 Cisplatin+Paclitaxel +Bevacizumab 병용 요법으로 총 9회 진행하였으며 2021년 10월 19일-2021년 11월 23일 동안 Concomitant Chemo-Radiation Therapy (CCRT)로 Cisplatin을 방사선요법과 함께 총 6회 시행하였다.
3) 방사선요법 : 서울아산병원에서 2021년 10월 19일-2021년 11월 23일 동안 Right Pelvis 부위로 총 30차례 방사선치료를 시행하였다.
10. 평가도구
1) Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) : 고형 암에서 치료반응을 평가하는 객관적인 평가 기준으로 본 증례에서는 RECIST version 1.1에 근거하여 자궁경부암에 대한 치료반응을 평가하였다.
2) National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Event(NCI-CTCAE) : 암 치료에 사용되는 약물의 부작용의 표준화된 분류기준으로 본 증례에서는 NCI-CTCAE version 5.0을 기준으로 통합 암 치료의 부작용을 평가하였다.
3) 혈액검사 : Cervical ca. SqCC 환자로 Squamous Cell Carcinoma antigen(SCC)을 사용하여 치료에 대한 변화를 관찰하였고 간독성은 aspartate aminotransferase(AST)와 alanine aminotransferase (ALT)로 신독성은 blood urea nitrogen(BUN), Creatinine(Cr)으로 평가하였다. 또한, red blood cell(RBC), white blood cell(WBC), hemoglobin (Hb), Platelet(PLT), C-reactive protein(CRP) 수치 등의 변화를 관찰하였다.
4) Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) : 암환자의 움직임과 활동 정도 파악을 위해 개발된 측정도구로 환자의 상태를 0~5점으로 구분하여 환자의 의학적 상태를 포괄적으로 반영하는 ECOG으로 전신수행상태를 평가하였다.
5) Numeric Rating Scale(NRS): 환자의 주관적 고통 정도를 0-10까지의 숫자로 계량화하여 객관적 지표로 나타내는 수치평가척도로 본 증례에서는 대표적인 부작용이자 주소증인 손발 저림 및 오심에 대한 평가에 사용되었으며 본 증례에서는 입원 시 NRS 및 치료 종료 시 NRS를 사용하였다.
11. 치료경과
1) 종양의 방사선학 및 혈액학적 변화 : 2021년 3월부터 Cisplatin+Paclitaxel+Bevacizumab 으로 항암을 시작한 후 2021년 4월에는 Abdomen & Pelvis CT상 7.8 cm, 2021년 7월에는 6.3 cm로 감소하였고 2021년 9월에는 큰 변화 없어 CCRT로 변경하였으며 2022년 2월에 촬영한 PET-CT상 종양의 활성도 및 크기가 RECIST에 근거할 때, Partial Remission(PR) 소견이었다. 이후 2022년 6월 추적 관찰하며 시행한 Abdomen & Pelvis CT 상 2021년 9월과 비교하였을 때, 종양의 크기가 감소한 상태였다(Fig. 1, Fig. 2). 종양표지자로 보았던 SCC는 재발된 시점에도 정상범위 안에 있었으며 큰 변화는 관찰되지 않았다(Table 3).
Fig. 1
Comparison of PET-CT.
jikm-43-4-751-g001.jpg
Fig. 2
Comparison of abdomen & pelvis MRI and CT.
jikm-43-4-751-g002.jpg
Table 3
Change of Squamous Cell Carcinoma Antigen
2021.03.12 2021.05.17 2021.07.19 2021.09.24 2022.01.19 2022.03.16 Normal range
SCC 0.6 0.7 0.7 0.6 1 0.7 0-1.5

SCC : squamous cell carcinoma antigen (ng/ml)

2) 독성 및 부작용 : 치료 기간 중 여러 차례 시행한 혈액검사상 간기능 수치인 AST와 ALT는 정상범위에서 벗어나지 않아 간독성은 나타나지 않았다. Blood Urea nitrogen(BUN), Creatinine에서 몇 차례 BUN 단독상승만 관찰되었고 추적 관찰하며 정상범위로 회복되어 신독성도 관찰되지 않았다. 기타 극심한 빈혈 및 호중구 감소, 염증 등도 관찰되지 않았다(Table 4). 또한, NCI-CTCAE version 5.0으로 평가했을 때, Grade 3 이상의 부작용은 관찰되지 않았으며 항암화학요법으로 인해 발생한 Grade 2 이하의 말초감각신경 장애 이외에 통합 암 치료를 통한 뚜렷한 부작용은 관찰되지 않았다.
Table 4
Lab Test
2021.03.12 2021.05.17 2021.07.19 2021.09.24 2022.01.19 2022.03.16 Normal range
AST* 15 17 15 17 18 20 0-40
ALT 24 17 14 12 17 24 0-40
Cr 0.63 0.65 0.77 0.84 0.78 0.92 0.5-1.2
BUN§ 14.6 15.6 20.8▲ 22.5▲ 23.6▲ 17.9 6-20
WBC 3.3▼ 3.9▼ 2.4▼ 5.0 4.4▼ 4.8 4.5-11
ANC 2125 2804 1591▼ 3665 2979 2818 1800-8000
Hb** 12.4 11.3▼ 10.1▼ 10.0▼ 10.0▼ 12.8 12-16
PLT†† 12.4▼ 11.8▼ 8.3▼ 14.5▼ 12.5▼ 14.8▼ 15-45
CRP‡‡ 0.14 0.04 0.03 0.02 0.03 0.02 <0.5

* AST : aspartate aminotransferase (U/ℓ)

ALT : alanine aminotransferase (U/ℓ)

Cr : creatinine (mg/dl)

§ BUN : blood urea nitrogen (mg/dl)

WBC : white blood cell (10^3/μl)

ANC : absolute neutrophil count (/μl)

** Hb : hemoglobin (g/dl)

†† PLT : platelet (10^4/μl)

‡‡ CRP : C-reactive protein (mg/dl)

3) 주소증의 변화 : 항암화학요법을 하며 주로 호소하였던 CIPN 증상은 2021년 3월부터 NRS5점 수준으로 발생하였으며 2021년 6월 NRS6점 수준으로 호소하였으나 입원과 퇴원을 반복하며 치료를 진행하여 2022년 4월 퇴원 시에는 NRS2점으로의 호전된 양상을 보였다. 또한, 오심증상은 2021년 3월 NRS 6점 수준으로 호소하였으나 2021년 8월에는 NRS 2-3점 수준으로 호소하였으며 2021년 9월부터는 호소하지 않았다(Fig. 3). 그 밖에 항암화학요법 후 생긴 기력저하 및 동반 증상들에 의해 ECOG Grade 2로 자가 보행은 가능하나 일상생활은 정상 활동 수준의 50% 정도로 저하된 상태로 입원하였으나 통합 암 치료 후 퇴원 시 ECOG Grade 1의 정상활동 수준으로 호전되었으며 치료 종료 시점에도 ECOG Grade 1의 정상활동 수준이었다.
Fig. 3
Change of NRS score of chemo-induced peripheral neuropathy (CIPN) and nausea.
jikm-43-4-751-g003.jpg
Fig. 4
Timeline of treatments and outcome.
jikm-43-4-751-g004.jpg

III. 고 찰

초기 자궁경부암에서 환자들은 복강경하 근치적 자궁절제술(Laparoscopic Radical Hysterectomy) 혹은 개복 근치적 자궁절제술(Abdominal Radical Hysterectomy)를 받게 되는데 복강경 수술을 받은 환자의 평균 전체생존기간(Overall Survival)은 74.74개월이며 개복수술을 받은 환자는 91.67개월이라는 보고가 있으며6 이후에도 11-22%에서 재발이 된다7,8. 재발이 되는 경우, Bevacizumab의 항암제 개발에도 불구하고 여전히 완전 반응 비율(Complete Resoponse rate)은 10%도 채 되지 않는다9. 이에 본 증례에서는 복강경하 자궁절제술 이후 방사선요법을 시행하였지만 재발 판정을 받은 환자에게서 종양 크기 감소를 위한 표준치료의 효과를 높이고자 통합 암 치료를 병용하여 시행하였다. 한의 약물치료로 항암단, 건칠고, 장쾌환을 투약하였다. 항암단은 冬蟲夏草, 三七根, 牛黃 추출물을 주성분으로 하는 약물로 신생혈관형성인자(Vascular Epithelial Growth Factor) 중 섬유아세포 성장인자(Fibroblast growth factor)를 차단하여 암의 전이 재발을 억제하며 Apoptosis를 유도하여 고형암의 성장을 억제한다는 보고10와 함께 항암단을 투여한 각종 고형암종에 대한 증례가 다수 보고 되었다. 건칠고는 乾漆 및 沈香의 추출물과 꿀로 구성되어 있으며 주 성분인 건칠이 신생혈관생성 억제 및 조직 침윤을 억제하며 여러 고형암종의 생성 억제 및 전체 생존율 향상에 영향을 미친다11. 장쾌환은 발효시킨 桑寄生과 프로폴리스로 이루어진 약재로 주요 약재인 상기생 추출물은 현재 유럽에서는 보조적인 암치료 목적으로 사용되고 있으며 또한, 면역체계를 활성화하여 항종양의 효과가 있고 신생혈관을 억제한다12. 상기생 추출물로 만들어진 미슬토약침의 성분인 lectin은 암세포 표면에 있는 수용체와 결합하여 세포 사멸을 유도하고 interleukin을 상승시키며 면역체계를 활성화하여 암세포 성장을 억제한다13. 그리고 자궁암 환자들에게 투여를 하였을 때, 전체 생존기간을 증가시킨다는 보고도 있다14. 백두옹 추출물인 청혈약침은 Pulsatilla Saponin D(PSD)가 주요 성분이며 PSD는 현재 자궁경부암에 대한 보고는 없으나 폐암, 췌장암 등의 고형암에 대하여 세포독성을 가지며 세포사멸을 일으켜 세포 성장과 분화를 억제하고 신생혈관 생성을 억제함으로 항종양의 효능을 갖는다15,16.
환자가 항암치료 이후 호소하였던 CIPN 증상은 항암치료를 하는 30-40%의 환자에게서 관찰되는데17 주로 Carboplatin, Cisplatin, Paclitaxel, Docetaxel, ixabepilone, vincristine, bortezomib, thalidomide 등의 다양한 항암제에서 발생하며 아린 감각, 저림, 지속적 통증, 온도에 대한 과민 반응 등으로 나타난다18. 본 증례에서 CIPN 증상으로 환자에게 침 치료, 뜸 치료, 온경락요법을 시행하였으며 모두 입원 시보다 호전된 양상을 보였다. 현재 이미 많은 연구에서 CIPN 증상에 대한 침 치료, 한약 치료 등의 한방치료가 유효한 효과가 있음이 입증되었다. 침치료로 LI11(曲池), ST36(足三里), LI4(合谷), GV20(百會), ST40(風隆), TE5(外關), PC6(內關), Ex-UE9(八邪), EX-LE10(八風) 등의 혈위에 자침함으로 말초를 자극하고 혈류량을 증가시켜 신경 내 혈류순환을 촉진시키고 이로 인해 손상된 말초 신경의 회복을 도와 증상 개선에 도움을 준다19. 본 증례는 장기간 관찰한 자료로 항암이 종료된 이후 입원 시 호소하시던 NRS 점수가 감소하였으며, CIPN에 대한 단기적인 효과에 대해 다루지 않아 CIPN에 대한 한방치료의 효과에 대한 평가는 어려운 점이 있다. 하지만 지속적인 항암으로 CIPN, Nausea 등의 증상이 악화되어 화학항암요법을 중단하거나 연기하지 않고 시행했다는 점에서 의의가 있다고 생각된다.
재발된 자궁경부암 환자에서 9회 이상의 항암화학요법과 30회의 방사선 치료를 받는 약 8개월의 기간 동안 통합 암 치료를 병행함으로써 영상의학적으로 종양의 크기가 유의하게 감소하였다. 물론, 환자가 시행한 항암화학요법 및 방사선 치료만으로 종양의 크기가 감소할 수 있다. 하지만, 재발된 자궁경부암 환자의 51%에서 병의 진행으로 치료를 포기한다는 점3과 자궁경부암에서 화학항암요법 단독시행보다 한약과 병용하여 시행하였을 때 효과가 증대된다는 점8으로 미루어 볼 때, 한의 기반 통합 암치료가 종양 호전에 일정부분 영향을 미친 것으로 사료된다. 또한, ECOG 점수도 Grade 2에서 1로 호전되었으며 치료에 대한 뚜렷한 부작용도 관찰되지 않은 점에서 통합 암 치료가 기존의 표준치료의 효과를 간섭하지 않으며 효과를 증대시키고 부작용을 줄인다는 점에서 효과가 있음을 알 수 있다.
하지만 화학항암요법 및 방사선치료의 단독효과를 배제할 수 없는 점, 한약치료에서 일정한 약물로 꾸준히 투약되지 않았다는 점, 그리고, 한방치료뿐만 아니라 고주파 온열 치료, Thymosin alpha 1요법, 수액 요법 등의 양방 보조요법도 같이 수행되어 특정 치료에 대한 효과를 정확히 평가하기 어렵다는 점 등의 한계가 있다. 현재 자궁경부암에 대한 통합 암 치료 증례가 많지 않고 이번 증례에서 통합 암 치료가 재발된 자궁경부암 환자의 치료 및 부작용에 일정 부분 효과가 있다고 판단되어, 향후 추가적인 증례 보고 및 대규모 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.

IV. 결 론

본 증례는 한의 기반 통합 암 치료를 받은 재발된 자궁경부암 환자에서 영상의학적 및 RECIST로 평가하였을 때 호전이 있었으며, NCI-CTCAE 상 grade 2 이상의 부작용이 없었으며 혈액학적으로 안전성을 확인하였고 ECOG 및 NRS에서 환자의 주증상 및 삶의 질 개선 효과가 있어 보고하는 바이다. 하지만 단순히 1례의 증례 보고에 불과하여 재발된 자궁암 환자들을 대상으로 한 통합 암 치료의 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.

감사의 글

이 연구는 보건복지부 한국보건산업진흥원 한의약선도기술개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(과제고유번호:HI19C1046).

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