뇌출혈 후 피로를 호소하는 고도비만 환자에 대한 한의학적 치험 1례
Fatigue after Intracerebral Hemorrhage in a Patient with Severe Obesity: A Korean Medicine Case Report
Article information
Abstract
Objectives:
Post-stroke fatigue (PSF) is a common complication of intracerebral hemorrhage (ICH) that often leads to impaired quality of life and delayed recovery. Severe obesity is a risk factor for prolonged fatigue. This report describes a case treated with Korean medicine, focusing on both PSF and obesity-related factors.
Methods:
A 34-year-old male with a history of basal ganglia ICH and severe obesity (BMI 38) presented with fatigue, limb weakness, and digestive discomfort. He received acupuncture and two sequential herbal prescriptions, Buzhongyiqi-tang-gamibang and Wiryeong-tang-gamibang. Fatigue severity was assessed using the Fatigue Severity Scale (FSS), Numeric Rating Scale (NRS), and EQ-5D-5L.
Results:
Fatigue worsened after initial administration of Buzhongyiqi-tang-gamibang. After switching to Wiryeong-tang-gamibang, fatigue, digestive symptoms, and quality of life improved significantly (FSS: 3.3→1.8; NRS: 6→2; EQ-5D-5L: 70→85).
Conclusions:
This case suggests that fatigue after ICH with obesity may require a pattern-based individualized approach, and prescriptions targeting phlegm-dampness may be effective.
Ⅰ. 서 론
피로는 자발적인 활동을 시작하거나 지속하는 데 어려움을 느끼는 상태로, 뇌졸중 환자에서 매우 흔하게 나타나는 증상이다. 특히 뇌실질내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH) 후에는 피로가 장기적으로 지속될 수 있으며, 이는 환자의 삶의 질과 회복 속도에 부정적인 영향을 미친다. 그럼에도 불구하고 뇌출혈 후 피로(post-stroke fatigue, PSF)의 병태생리는 명확하게 규명되지 않았으며, 허혈성 뇌졸중에 비해 출혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구는 상대적으로 드물다1.
한편, 고도비만은 자율신경계 조절 능력 저하와 관련되며, 근육의 피로 회복을 지연시키는 요인으로 작용한다2. 실제로 뇌졸중을 겪은 비만 환자는 장기적으로 피로 회복 속도가 느린 경향을 보이며, 만성적으로 피로가 지속될 가능성이 높다는 보고도 있다3.
본 증례의 환자는 뇌출혈 병력과 고도비만을 동시에 가진 사례로, 두 요인은 모두 피로의 만성화를 유발하는 주요 요인으로 작용할 수 있다. 뇌출혈 이후에는 신경계 기능 저하, 수면장애, 일상생활 제한 등으로 인해 피로를 호소하는 경우가 많으며, 고도비만이 동반될 경우 이러한 증상이 더욱 심화되는 양상을 보일 수 있다4,5. 따라서 이러한 환자에게는 복합적인 원인을 고려한 다각적이고 개별화된 치료 전략이 요구된다.
현재까지 PSF에 대해서는 한의학을 포함한 인지 행동 치료, 점진적 유산소 운동, 소량의 항우울제 투여 등 복합적인 치료적 접근이 임상에서 활용되고 있다6. 그러나 기존 치료법들은 대부분 기능 유지에 초점을 두는 경우가 많아, 다양한 병태가 공존하는 환자에게는 근본적인 회복을 기대하기 어렵다는 한계가 있다7.
한의학에서는 오래전부터 피로를 ‘허로(虛勞)’ 또는 ‘노권(勞倦)’ 등으로 진단해왔으며, 주로 氣虛, 血虛 등 虛證을 기반으로 변증하여 補益 위주의 처방이 일반적으로 활용되어 왔다8. 그러나 피로는 단일한 병태로 설명되기 어려운 복합적인 증상이며, 특히 뇌출혈과 고도비만이 함께 존재하는 환자의 경우 습담(濕痰), 어혈(瘀血), 열독(火熱) 등 실증(實證)의 양상 또한 충분히 고려되어야 한다9. 한의학은 다양한 병태를 통합적으로 진단하면서도, 환자별 특성에 따라 치료하는 데 강점을 지니므로 PSF에 대해서도 효과적인 치료 방향을 제시할 수 있을 것으로 기대된다.
이에 본 연구에서는 뇌출혈과 고도비만 병력을 함께 지닌 피로 환자의 후향적 의무기록을 바탕으로 치료 경과를 분석하여 그 경과를 고찰하였다.
Ⅱ. 증 례
1. 성별/연령 : M/34
2. 주소증 : 전신 피로감, 우측 상하지 근력저하 및 통증, 혀 마비감
3. 발병일 : 24년 9월 17일, 뇌출혈 발병 후 증상 발생.
4. 현병력 170.4 cm, 109.6 kg의 고도비만의 34세 남자 환자로, 상기 발병일에 우반신마비 발생하여 아산의 ○○병원에서 brain-CT상 기저핵 뇌출혈 진단받은 후 입원 치료 받았음. 11월 1일 퇴원 후 우반신마비(당시 우측 상하지 근력 MMT grade 3 정도) 및 우상하지관절통증 관련 한방치료 원하시어 24년 11월경부터 Local ○○○한방병원 외래에서 침구치료 받던 중, 전신 피로감이 지속되어 25년 1월경부터 한약치료 병행하였음.
5. 과거력
1) 뇌출혈 : 2024년 09월 17일, 아산○○병원 brain-CT 상 진단
2) 고혈압 : 2024년 09월 17일, 뇌출혈 진단 후 경구약 복용 중
3) 당뇨 : 2024년 09월 17일, 뇌출혈 진단 후 경구약 복용 중
4) 심장 비대 : 2024년 09월 17일, 뇌출혈과 함께 진단되었으나 이후 정상화
6. 가족력 : 특이소견 없음
7. 사회력 : 특이소견 없음
8. 계통문진
1) 睡 眠 : 입면난(1시간 이내로 뒤척임)
2) 食 慾 : 양호
3) 消 化 : 주 3~5회, 주로 저녁 식후 더부룩한 느낌
4) 大 便 : 1회/1~2일, 보통
5) 소 변 : 보통
6) 舌 : 齒痕, 苔薄白
7) 脈 : 滑
8) 기 타 : 面黃
9. 검사소견
1) Brain-CT(2024년 09월 18일)(Fig. 1) : intracerebral hemorrhage in Lt. basal ganglia
Brain-CT (2024.09.18.).
Intracerebral hemorrhage in Lt. basal ganglia
2) 응급실 내원 당시 시행한 혈액검사에서 당뇨로 진단되었으며, 이후 경구 혈당강하제 치료를 시작하였음
10. 치료 방법
1) 치료기간 : 2025년 1월 7일~2025년 2월 6일
2) 침구 치료 : 침은 0.25×30 mm stainless steel(동방침구제작소, 일회용 호침)을 사용하여, 百會(GV20), 廉泉(CV23), 風池(GB20), 中脘(CV12), 外關(TE5), 合谷(LI4), 帶脈(GB26), 足三里(ST36), 太衝(LR3)에 주 3회 15분간 자침하였다.
3) 한약 치료
(1) 補中益氣湯加味方을 2024년 01월 07일부터 2024년 01월 22일까지 15일분 20첩 30팩, 130 cc 분량으로 1일 2회(BID) 투여하였다(Table 1).
Composition of Buzhongyiqi-tang-gamibang
(2) 胃笭湯加味方을 2024년 01월 23일부터 2024년 02월 06일까지 15일분 20첩 30팩, 130 cc 분량으로 1일 2회(BID) 투여하였다(Table 2).
Composition of Wiryeong-tang-gamibang
11. 평가 도구
1) Fatigue Severity Scale(이하 FSS) 환자의 주관적인 피로 정도를 확인하기 위한 지표로, 1989년 Krupp 등이 개발한 피로에 대한 측정 설문지이다. 9가지 문항에 대하여 1~7점까지의 척도를 사용하였으며 점수가 높을수록 피로도가 높은 것으로 평가한다10.
2) EuroQol 5-Dimension 5-Level(이하 EQ-5D-5L) 전반적인 삶의 질 개선 여부를 평가하기 위한 척도로, 운동능력(mobility), 자기관리(self-care), 일상활동(usual activities), 통증/불편감(pain/ discomfort), 불안/우울(anxiety/depression)의 5개 영역으로 구성되어 있다11.
3) Numeric rating scale(이하 NRS) 환자의 자각적 불편감 정도를 0에서 10 사이의 숫자로 표현하게 하는 척도이다12. 자각할 수 있는 가장 극심한 불편감을 10, 불편감이 전혀 없는 상태를 0이라 하고 환자에게 스스로 표현하게끔 하였다.
12. 윤리적 고려 본 증례보고는 동국대학교 생명윤리심의위원회의 심의 면제 대상으로 확인되었다(승인번호: DGU-IRB-2025-09-011).
13. 치료 평가 및 경과
1) FSS(Fig 2.)
Change of fatigue severity scale.
2) EQ-5D-5L(Fig 3.)
Change of EuroQol 5-Dimension 5-Level.
3) NRS(Fig 4.)
Change of numeric rating scale.
4) 치료 경과 : 환자는 1월 7일 초기 내원시 뇌출혈 발생 전 대비 체력 수준이 약 50~60%에 불과하다고 호소하였으며(NRS 6, ++), 특히 오후부터 피로감이 심해지는 양상을 보였다. 수면 시간은 8시간으로 비교적 충분하였으나, 잠들기까지 1시간가량 소요되는 입면장애가 있었고, 감각 이상으로 인한 수족 말단부의 냉감을 호소하였다. 식사량은 전보다 줄었으나 소화가 잘되지 않았고, 주 3~5회 정도 저녁 식사 후 상복부 불쾌감을 경험하였다. 치료 2주 차 1월 23일에는 체력 회복에 대한 주관적인 변화는 전혀 느끼지 못하였으며, 오히려 전신이 무거운 느낌을 보고하였다(NRS 8, +++). 다만 수족 말단의 냉감은 호전되어 손발이 따뜻해졌다고 진술하였다. 치료 4주 차 2월 6일에는 체력이 뇌출혈 전 대비 약 80% 수준까지 회복되었다고 느꼈으며(NRS 2, +), 이전처럼 오후에 피로감을 느끼는 일도 없다고 진술하였다. 더불어 식후 상복부 불쾌감은 소실되었고, 한약 복용 후 체중도 2.5 kg 정도 추가적으로 감량되었다고 보고하였다. Table 3에서 보는 바와 같이, 초기 補中益氣湯加味方 처방 이후 환자의 피로감은 오히려 악화되었으나, 처방을 胃笭湯加味方으로 변경한 후에는 피로감이 뚜렷하게 감소하였음을 알 수 있다.
Summary of treatment outcomes.
Ⅲ. 고 찰
피로는 자발적인 활동을 시작하거나 지속하는 데 어려움을 느끼는 상태로, 임상적으로 매우 흔하게 관찰되는 증상이지만 원인과 기전에 대한 이해는 여전히 제한적이다. 특히 뇌졸중을 겪은 환자에서 피로는 주요한 후유증 중 하나이며, 뇌실질 내 출혈(intracerebral hemorrhage, ICH) 이후 나타나는 피로(post-stroke fatigue, PSF)는 삶의 질 저하와 회복 지연에 큰 영향을 미친다. PSF는 환자의 주관적인 호소에 의해 평가되며, 생화학적 지표나 영상 검사 등 객관적인 진단 수단으로 쉽게 진단되지 않기 때문에 임상적으로 더욱 복잡하게 다가온다13.
PSF는 명확하게 알려진 원인이 없이 여러 내외과적 질환, 감염, 정신건강 문제와 연관되어 나타날 수 있으며, 일정 기간 이상 지속될 경우 일상 기능 장애로 이어질 수 있으므로 임상적으로 주의 깊은 접근이 필요하다. 현재까지 어떠한 검사도 PSF 진단에 충분한 민감도와 특이도를 보이지 않기 때문에 일회성 검사에 의존하기보다는 기질적 질환, 정신적 질환에 대한 반복적인 평가가 필요하다.
PSF는 다양한 요인에 의해 발생하므로, 한의학적 치료를 포함한 다각적인 치료 접근이 임상에서 활용되고 있다. 대표적인 치료법으로는 인지 행동 치료(cognitive behavioral therapy), 점진적 유산소 운동(graded aerobic exercise), 소량의 항우울제 투여 등이 있다. 이러한 치료들은 환자의 주관적인 증상 호전에 초점을 두고 있으나, 근본적인 회복보다는 일상생활의 기능적 유지를 목표로 하는 경우가 대부분이다. 게다가 치료 효과에 대한 반응 차이가 크고, 연구 결과에 대한 일관성도 부족하여 표준화된 치료 지침으로 정립되기에는 어려움이 있다. 최근에는 영양 보충 요법, 환자 개별 특성에 기반한 활동량 조절 전략, 맞춤형 상담 및 행동 치료 등 개인화된 치료적 접근이 강조되고 있는 추세이며, 이는 PSF 증상에 통합적이고 다면적인 접근이 필요하다는 인식이 확대되고 있는 것으로 해석할 수 있다.
한의학에서는 이러한 지속적인 피로 증상을 병리적 상태로 간주하고 오래전부터 진단과 치료에 적용해 왔다. 지금까지 발표된 피로에 대한 한의학적 증례는 주로 氣虛, 血虛 등 虛證에 초점을 맞추고 있으며, 임상에서도 補益 위주의 처방이 일반적으로 활용 되어왔다. 그러나 실제 임상에서는 濕痰, 瘀血, 火熱 등 實證의 양상으로도 피로가 나타나며, 한의학은 이러한 다양한 병태를 통합적으로 진단하고 치료할 수 있어 유연한 접근이 가능하다.
해당 증례의 환자는 뇌출혈과 고도비만의 병력을 모두 가진 사례로, 두 요인은 모두 PSF를 유발하거나 악화시킬 수 있는 중요한 선행 요인으로 알려져 있다. 박4, 장⁵ 등에 따르면 뇌출혈 이후에는 신경계 기능 저하, 수면장애, 일상생활 제한 등으로 인해 신체적･정신적･신경감각적 피로가 발생할 수 있으며, 이는 회복 지연과 삶의 질 저하로 이어질 수 있다. 또한 Mehta2의 연구에서는 비만 성인에서 근육 피로의 진행이 빠르고 회복이 늦다는 결과를 통해 비만이 피로 증상에 미치는 영향을 시사하였다. Gu 등의 연구3에서는 비만이 급성기 뇌졸중 환자에서는 피로 발생 위험이 낮지만, 장기적으로는 피로 회복 속도를 저하시킨다고 보고하였으며, 이는 뇌출혈 환자에서도 유사한 경향이 나타날 수 있음을 암시한다. 따라서 뇌출혈과 고도비만이 공존하는 환자의 PSF 치료에는 보다 종합적이고 개별화된 접근이 필요하다.
상기 환자는 뇌 기저핵 출혈 이후 전신 피로감이 발생하였고, 특히 일과가 마무리되는 오후에 증상이 심화되어 뇌출혈 발병 전과 비교했을 때 체력이 50~60% 정도밖에 안 되었다(NRS 6). 내원 당시 키 170.4 cm, 몸무게 109.6 kg, BMI 38에 해당하는 고도비만이었으며, 뇌출혈 진단 이후부터 고혈압 및 당뇨 치료 약물을 병행하고 있었다. 뇌출혈 진단 당시 심장 비대 증상도 있었으나 수술 이후 해당 증상은 소실되었다. 뇌출혈 발생 전과 비교하여 체중이 7 kg 감소하였고, 식욕은 양호하지만 주 3~5회 이상 저녁 식사 이후 복부 팽만감 및 소화 지연 증상이 동반된다고 하였다. 이외에도 우측 상하지 근력 저하(당시 우측 상하지 근력 MMT grade 3 정도)와 통증, 손발 말단 부위의 감각 저하와 냉감, 혀의 마비감으로 인한 부정확한 발음 등의 신경학적 증상이 관찰되었다.
한의학에서는 뇌졸중을 中風으로 분류하며, 本虛標實, 上實下虛의 병리 기전을 가진 질환으로 인식된다. 특히 뇌졸중의 회복기에는 이러한 병태를 바탕으로 虛實을 모두 고려한 변증이 필요하며, 虛實의 경중에 따라 치료 방침이 달라진다. 본 증례에서 환자는 전신 피로감을 주증으로 호소하였고, 활동 후 피로가 악화되는 양상을 보였으며, 이와 함께 체중 감소가 동반되었다. 이러한 임상 소견을 바탕으로 초기에는 氣虛의 가능성을 염두에 두고 치료를 시작하였다. 한편 소화력 저하와 운동기능 감퇴 등은 痰飮과 관련된 소견으로 해석될 수 있어 標本兼治가 필요하다고 판단되었지만, 내원 당시 지속되어 왔던 피로감의 개선이 시급하다고 보아 氣虛證에 초점을 두고 補中益氣湯加味方을 우선적으로 투약하였다.
補中益氣湯은 황기, 인삼, 백출, 감초, 당귀, 진피, 승마, 시호, 생강으로 구성되어 있으며, 氣虛 증상 개선 목적으로 사용되는 대표적인 처방이다14. 여기에 환자 상태에 맞게 심장 비대 및 고혈압 병력이 있었던 점을 고려하여, 甘酸微寒하고 心肺經에 작용하여 陰을 보하고 心氣를 안정시키는 麥門冬과, 酸溫하여 斂肺寧心作用을 갖는 五味子를 가미함으로써 심폐 기능의 조화를 도모하고자 하였다15. 또한 枳實과 枳殼16은 苦辛微寒하고, 木香17은 辛溫하여 氣機를 소통시키므로 소화지연 개선을 목적으로 가미하였으며, 뇌졸중 후유증으로 나타난 마비감과 통증 완화를 위해 辛溫하고 行氣止痛하는 烏藥을 가미하였고, 우측 상하지 말단의 감각 저하 및 냉감 완화를 위해 補腎壯陽하는 淫羊藿, 枸杞子를 가미하였다.
15일간 투약 결과, 상하지 말단의 냉감은 호전되었으나 피로감은 전혀 개선되지 않았으며 오히려 전신이 더욱 무겁게 느껴진다고 호소하였다(NRS 8). 환자의 주관적인 피로 정도를 확인하는 설문지 FSS(Fatigue Severity Scale)는 점수가 높을수록 피로도가 많은 것을 의미하는데, 투약 전 FSS 점수는 평균 3.3이었던 것에 반해 투약 후 FSS 점수는 평균 4.4로 증가한 것을 확인할 수 있었다. 환자의 주관적인 피로 정도를 수치화한 방식 NRS (Numeric Rating Scale) 역시 투약 전 NRS 6이었던 것에 반해 투약 후 NRS 8로 피로도가 증가하였다. 그 외에 전반적인 삶의 질을 평가하는 척도인 EQ-5D-5L(Fatigue Severity Scale) 점수는 투약 전과 투약 후가 70점으로 동일하였다.
위 결과를 종합할 때, 초기 補氣 위주의 처방만으로는 환자의 주요 증상 개선에 한계가 있다고 판단하였다. 본 증례에서는 설진상 齒痕이 관찰되었고, 맥진상 滑脈의 소견을 보였으며, 전신의 무력감과 소화기 불편감, 상하지 운동기능 저하가 동반되어 있어 氣虛 단독보다는 濕 또는 濕痰으로 인한 氣鬱의 병태를 시사하는 소견이 두드러졌다. 특히 환자가 BMI 38의 고도비만 상태로, 기존 연구에 따르면 비만은 만성 염증 상태의 지속과 연관되며17, 이로 인해 濕痰의 병태가 형성되기 쉬운 조건에 해당한다. 이에 항염증 효과18가 있으면서 위장을 조화시키는 처방인 胃笭湯加味方을 투약하였다.
胃笭湯은 창출, 백출, 복령, 저령, 택사, 진피, 작약, 후박, 생강, 대추, 육계, 감초로 구성되어 있다. 본 증례에서는 여기에 辛苦溫하여 痰을 제거하고 心竅를 열어주는 遠志, 石菖蒲 등을 추가하여 중추신경계 기능 저하를 개선하고자 하였고, 辛苦平하여 肝氣를 소통시키고 濕痰으로 인한 氣鬱과 소화기 불편감을 개선시킬 수 있는 香附子를 가미하였다19.
15일간 투약 결과, 체력이 80% 정도로 많이 회복되어 오후에도 피곤한 느낌은 없었다(NRS 2). 저녁때 더부룩한 느낌도 NRS 1 정도로 많이 호전되었으며, 탕약 복용 후 체중이 2.5 kg 감량된 것도 확인되었다. FSS 점수는 평균 1.8, NRS는 2로 주관적인 피로도가 현저히 감소하였으며, EQ-5D-5L 점수는 85점으로 전반적인 삶의 질이 향상된 것으로 평가되었다.
본 증례는 지속적인 피로를 호소했던 환자에서 補氣 처방보다 祛濕痰 처방이 보다 유의미한 임상적 개선을 보였기에 이에 대해 보고하고자 하였다. 단일 환자의 증례이며, 주관적인 평가 지표에 의존한다는 점에서 한계가 존재하지만, 그럼에도 불구하고 피로 증후군이 虛證뿐만 아니라 實證 양상으로도 발현될 수 있음을 확인하였다는 것에 의의가 있다. 이러한 결과는 허실을 명확하게 변별하여 치료 방향을 설정하는 것이 임상적으로 중요함을 뒷받침한다.
Ⅳ. 결 론
본 증례는 뇌출혈 병력과 고도비만을 동반한 환자에서 지속된 피로가 단순한 氣虛가 아닌, 비만에 따른 濕 또는 濕痰의 정체로 인해 氣機가 울체된 병태와 관련될 수 있음을 시사한다. 이에 거습·행기를 중심으로 한 胃笭湯加味方을 투약을 통해 해당 증상에 호전이 있음을 보고하는 바이다.