중대뇌동맥 경색으로 인한 일측 수평주시장애 환자에 대한 한방 치험 1례
Improvement in Unilateral Horizontal Gaze Palsy Caused by Middle Cerebral Artery Infarction with Traditional Korean Medicine: Case Report
Article information
Abstract
Introduction:
This case report describes the clinical improvement in unilateral horizontal gaze palsy caused by middle cerebral artery infarction following traditional Korean medicine treatment.
Case Report:
A patient with right M1 segment occlusion of the middle cerebral artery exhibited left horizontal gaze palsy, hemiparesis, facial palsy, and dysarthria. At admission, both eyes showed limited conjugate movement to the left. Treatment included daily acupuncture, electroacupuncture, and Bouyang Huanwu-tang three times daily. Gaze improvement was assessed using photographic analysis by measuring the ratio between pupil deviation and half of the scleral exposure width. By hospital day 16, the horizontal gaze palsy had completely resolved.
Conclusion:
Traditional Korean medicine may be beneficial for treating horizontal gaze palsy associated with cerebral infarction.
Ⅰ. 서 론
뇌경색(Cerebral Infarction)은 다양한 신경학적 장애를 유발하며, 이 중 안구운동장애는 병변의 위치와 특성을 시사하는 중요한 임상적 소견 중 하나이다. 뇌경색으로 인해 발생하는 안구운동장애는 주로 병변이 안구운동을 담당하는 뇌신경 및 신경핵들이 위치한 뇌간에 위치할 때 다발하며, 소뇌, 또는 대뇌피질 내 안구운동 조절 부위에 위치할 때도 나타난다1.
중대뇌동맥(Middle Cerebral Artery, MCA)은 대뇌 피질의 넓은 영역에 혈류를 공급하는 주요 동맥 중 하나로, 이 부위의 경색은 대측 편마비나 감각저하, 언어장애, 시야장애, 안구운동장애 등 다양한 신경학적 이상을 초래한다. 특히, 중대뇌동맥 경색이 전두엽의 전두안구운동영역(Frontal Eye Field, FEF)을 포함하는 경우 수평주시장애(Horizontal gaze palsy)가 발생할 수 있다. 이는 병변 측으로의 안구 편위 및 반대 방향으로의 수평 주시 제한이 특징적이다2.
수평주시장애는 안구의 수평 움직임을 조절하는 신경경로에 병변이 생겼을 때 발생한다. 자발적인 수평 주시의 신경경로는 FEF에서 시작하여, 속섬유막 앞다리(Anterior Limb of the Internal Capsule)를 거쳐 반대측 정중곁 다리뇌 그물체(Paramedian Pontine Reticular Formation, PPRF)로 이어진다. 이후 제6 뇌신경(Cranial Nerve VI, CN VI)과 연결된 갓돌림 신경핵(Abducens Nucleus)에서 안쪽세로다발(Medial Longitudinal Fasciculus, MLF)을 통해 제3 뇌신경(CN III)의 눈돌림신경핵(Oculomotor Nucleus)으로 연결되며, 최종적으로 외측직근과 내측직근에 운동 명령을 전달한다3. 이 경로의 어느 부위에서 병변이 발생하더라도 수평주시 장애가 나타날 수 있으며, 주로 뇌간 영역의 경색으로 인해 발생하는 경우가 많다3.
현재까지의 연구에서는 뇌경색으로 인한 수평주시장애의 한방 치험례 보고가 제한적이며, 대부분은 뇌간 경색에 의한 경우로, 교뇌경색으로 인한 일측 수평주시마비 1례4, 교뇌, 중뇌 경색으로 인한 양측 수평주시장애 1례5 등이 보고된 바 있다. 그러나 대뇌경색으로 인한 수평주시장애에 대한 연구는 전무한 상황이다. 이에 본 증례는 중대뇌동맥 경색으로 인한 대뇌 영역에서 발생한 일측 수평주시장애에 대한 최초의 한방 치험례로 한방치료를 통해 양호한 결과를 얻었으므로 이에 본 증례를 보고하고자 한다.
본 연구는 후향적 증례보고로 공용기관생명윤리위원회(Public IRB)에서 심의면제를 받았다. (P01-202502-01-017)
Ⅱ. 증례보고
1. 병 력
본 환자는 60세의 남성으로, 오전 12시 30분경 좌반신 무력, 구음장애, 좌측 수평주시장애 및 우측 안구 편위가 발생하여 ⃝⃝병원 응급실에 내원하였고 비조영 뇌 컴퓨터단층촬영(Non Enhance Brain Computed Tomography, Brain NECT), 컴퓨터단층촬영 혈관조영술(Brain Computed Tomography Angiography, Brain CTA), 뇌 관류 컴퓨터단층촬영(Brain Computed Tomography Perfusion, Brain CTP)과 뇌 자기공명영상(Brain Magnetic Resonance Imaging, Brain MRI)에서 우측 경부 내경동맥(Internal Carotid Artery, ICA)의 근위부와 우측 MCA M1 부위의 원위부 폐색(Occlusion), 우측 전두엽, 두정엽 및 섬엽의 피질에서 급성 뇌경색 소견이 확인되었다. 환자는 같은 날 ⃝⃝병원 신경과에 입원하였으며, 입원 첫날부터 Aspirin enteric coated 100 mg, Clopidogrel 75 mg, Ezetimibe 10 mg, Rosuvastatin 10 mg을 처방받아 치료를 시작하였다. 또한 입원 후 5일간 Argatroban이 정맥주사로 투여되었으며, 급성기 보존적 치료가 병행되었다.
환자는 ⃝⃝병원에서 16일간 입원 치료를 받았으며, NIHSS 점수 8점으로 퇴원하였다. 퇴원 당시 구음장애와 우측 안구 편위는 다소 호전되었으나 좌측 수평주시장애와 좌반신 무력은 여전히 지속되고 있었다. 퇴원 후 다음날 환자는 후유증 관리를 위해 XX한방병원에 입원하였다.
환자는 뇌경색 발생 이전까지 특이 병력이 없었으나, ⃝⃝병원 입원 중 고혈압과 고지혈증이 진단되었다(Table 1). 음주력은 40년(하루 소주 1-2잔)으로 보고되었으며, 흡연력과 가족력은 없었다. XX한방병원 입원 당시 활력징후는 정상범위 내였으며, 혈액검사와 생화학적 검사 결과는 정상이었다.
Western Medicine
2. 환자의 증상과 진단적 평가
1) 증 상
입원 당시 환자의 주소증은 좌측 수평 주시 장애, 도수근력검사(Manual Muscle Test, MMT) Grade III/III의 좌측 편마비, 좌측 안면 마비, 그리고 경미한 구음 장애였다. 환자는 무의식 상태에서는 우측으로 안구 편위가 관찰되었으나, 의식적으로 정면 주시는 가능한 상태였다.
주시 기능 검사 결과, 우측 주시 시 양안의 홍채 경계가 각각 내·외안각에 도달한 반면, 좌측 주시 시에는 홍채가 정중선을 크게 넘지 못하는 양상을 보이며, 뚜렷한 좌측 수평 주시 장애 소견을 나타냈다. 이로 인해 정면 주시와 좌측 주시 시 홍채의 위치 차이가 거의 없었으며, 실제로 좌측을 바라보는 기능이 현저히 제한된 상태였다.
환자는 좌측 주시 시 복시는 호소하지 않았으나, 좌측 시야에 대한 시각 정보 인지의 어려움을 표현하였다. 이로 인해 휠체어 이동 시 방향 전환에 불편함을 느꼈고, 시야 편중으로 인해 일상생활 수행에도 일부 제약이 발생하였다.
2) 검사소견 및 진단적 평가
발병일(Onset, O/S)에 ⃝⃝병원에서 시행한 Brain NECT에서 우측 전두엽, 두정엽 및 섬엽 피질에 저밀도 변화가 관찰되어 초기 허혈성 변화가 확인되었다. Brain CTP에서는 오른쪽 대뇌반구에서 평균 혈류 통과 시간(Mean Transit Time, MTT)과 혈류 지연 시간(Time to Maximum, Tmax)이 연장되었고 뇌혈류 속도(Cerebral Blood Flow, CBF)가 감소한 소견을 보였다. 특히 두정엽에서는 뇌혈류량(Cerebral Blood Volume, CBV)이 보상된 소견이 관찰되었다.
Brain CTA에서는 경동맥 분지 이후 초반 경부의 우측 ICA 부위와 우측 MCA M1 부위가 폐색된 상태였다(Fig. 1(A)). 우측 ICA는 원뿔모양의 점진적 폐색(Tapered Occlusion)을 보여 만성적인 폐색으로 판단되었으며(Fig. 1(B)), ICA와 M1의 중재적 시술(Intervention)은 불가능하였다. 다만, 우측 전측두동맥(Anterior Temporal Artery, ATA)은 측부순환을 통해 혈류가 유지되는 소견을 보였다.
Brain computed tomography angiography 3D volume rendering without cut.
(A) The yellow arrows indicate the right proximal cervical ICA and the occlusion of the right distal M1 of the MCA. (B) The yellow circle highlights the tapered occlusion.
CT 소견을 기반으로 촬영한 Brain MRI의 확산강조영상(Diffusion Weighted Image, DWI)에서는 우측 전두엽, 두정엽 및 섬엽의 피질에서 급성 뇌경색 소견이 확인되었다. 이를 통해 우측 MCA M1 폐색으로 인한 우측 MCA 영역의 급성 허혈성 뇌경색으로 판단하였다.
발병일로부터 2일째(Post-Onset Day 2, POD 2), 추적관찰을 위해 조영제를 사용한 Brain MRI와 뇌 경부 자기공명혈관조영술(Brain Neck Magnetic Resonance Angiography, Brain Neck MRA)을 시행하였다. Brain MRI의 DWI에서는 우측 MCA 영역의 뇌경색 진행 소견이 확인되었으며(Fig. 2), Brain MRA에서는 우측 MCA의 혈류가 전교통동맥(Anterior communicating artery, A com)을 통한 측부순환에 의해 공급되고 있었다.
Acute infarct area on brain magnetic resonance imaging.
POD 9에 Brain NECT와 뇌 단일광자컴퓨터단층촬영(Brain Single-Photon Emission Computed Tomography, Brain SPECT)을 시행했다. Brain NECT에서는 이전 우측 MCA 영역의 병변이 저밀도 병변으로 나타나 만성 변화 소견을 보였으며, 추가적인 출혈은 관찰되지 않았다. Brain SPECT에서는 우측 전두엽, 두정엽 및 측두엽 피질 주변부에 저관류 소견이 있었고, 우측 전두-두정엽에 관류 결손이 확인되었다.
3. 증례에 대한 중재 및 평가
1) 치료적 중재
한약치료는 편마비 및 안면마비, 일측 수평주시장애, 구음장애를 개선시킬 목적으로 HD 2부터 HD 13까지 보양환오탕(補陽還五湯)을 1일 2첩 3회, 매 식후 1시간, 1회당 100 cc씩 투여하였다. HD 14부터 HD 16일까지는 편측 위약 및 마목감, 변비를 개선하기 위해 황기(黃芪)를 첩당 8 g 추가하여 1첩당 총 24 g 투여하였고 목과(木瓜)와 오약(烏藥), 대황(大黃)을 4 g씩 가하여 같은 방법과 용량으로 투여하였다(Table. 2).
The Prescription of Bouyang Huanwu-tang
호침치료는 0.20×30 mm 일회용 호침(동방침구제작소, stainless steel)을 사용하였다. 좌측 수평주시장애의 주요 치료 혈위는 GV20(百會), EX-HN1(四神總), 양안의 BL1(睛明), Extra(下睛明), GB1(瞳子髎), EX-HN7(球後)이며 다른 주소증 치료를 위해서 왼쪽 ST4(地倉), ST6(頰車), LI15(肩髃), GB21(肩井), LI0(手三里), LI11(曲池), TE5(外關), Ex-UE9(八邪), GB31(風市), GB32(中瀆), ST36(足三里), GB34(陽陵泉), GB39(懸鍾), LR03(太衝)에 자침하였다. 치료는 앙와위로 매회 15분으로 토요일, 일요일에는 1일 1회, 그 외에는 1일 2회를 시행하였다. 호침을 유침하는 동안 안면부를 포함한 좌반신에 적외선조사기(대경전자, INFRALUX 300)로 경피적적외선조사요법을 시행하였다.
호침과 더불어 전침치료를 시행했다. 침전기자극기(한일티엠, HA-306)로 우안의 BL1(睛明)-Extra (下睛明), 좌안의 GB1(瞳子髎)-EX-HN7(球後), 왼쪽 Ex-UE9(八邪), GB31(風市)-GB32(中瀆), ST36 (足三里)-GB34(陽陵泉)를 연결하여 빈도는 3 Hz, 강도는 환자가 근수축을 느끼며 통증이 유발되지 않을 정도의 세기로 15분간 시행하였다.
2) 평 가
본 증례에서는 환자의 좌측 수평 주시 장애 경과를 분석하기 위해, XX한방병원 입원 시점부터 촬영된 사진 자료를 활용하였다. 모든 사진은 환자가 얼굴을 정면으로 향한 상태에서 가능한 한 왼쪽을 최대한 주시하도록 촬영되었다. 주시장애를 객관적으로 평가하기 위해 ImageJ 프로그램을 사용하여, 다음 두 가지 항목을 픽셀 단위로 측정하였다.
(1) 안검열 내 공막 노출 폭(W)
(2) 공막 노출 폭(W)의 중점에서 동공 중심점까지의 거리(D)(Fig. 3).
Measurement of scleral width and pupil center distance in the palpebral fissure using ImageJ.
Distance (D) from the midpoint of the exposed scleral width (W) to the center of the pupil in the right eye=DR, Width (W) of the exposed sclera in the right palpebral fissure=WR
Distance (D) from the midpoint of the exposed scleral width (W) to the center of the pupil in the left eye = DL, Width (W) of the exposed sclera in the left palpebral fissure=WL.
사진 간 크기가 동일하지 않아, 절대 거리 차이를 보정하기 위해 D/0.5W와 같은 비율을 활용하였으며, 이 값은 소수점 셋째 자리에서 반올림하였다.
정상 기준은 환자가 우측으로 최대한 주시했을 때, 공막 노출 폭의 중점에서 동공 중심점 사이의 거리(D_ref)를 공막 노출 폭(W_ref)의 절반으로 나눈 비율(D_ref/0.5W_ref)로 설정하였다.
이후 각 시점에서 측정된 D/W 값을 정상비율과 비교하여, 주시 기능 회복률(R)을 다음과 같은 식으로 산출하였다 : 주시 기능 회복률(R,%)=(현재비율/정상비율)×100. 산출된 R값 역시 소수점 셋째 자리에서 반올림하였다.
또한, 환자의 주관적인 증상 변화와 상태를 보다 구체적으로 평가하기 위해 SOAP 차트를 분석하였다
4. 치료 경과
HD 1에서 우측 주시 시 촬영한 사진의 D_ref/ 0.5W_ref 비율은 우안이 0.64, 좌안이 0.61이였다. 그에 비해 좌측 주시 시 D/0.5W 비율은 우안이 0.001, 좌안이 0.001으로 홍채가 공막의 거의 중심에 위치하였다(Table 3). 주시기능 회복률(R)는 우안(RR)이 1.56%, 좌안(RL)이 1.63%였다.
Quantitative Assessment of Pupil Displacement and Scleral Exposure
치료는 XX한방병원 입원 다음 날(HD 2)부터 시작하였다. HD 4에는 오른쪽으로의 안구 편위가 사라진 것이 관찰되었으며, 환자는 “눈이 이전보다 왼쪽으로 더 잘 움직인다”고 호소하였다. RR은 25%, RL은 24.59%로 호전되었다. HD 8에는 환자가 “절반 정도 좋아진 것 같고, 눈의 움직임이 더 부드러워졌다”고 하였다. RR은 56.25%, RL은 54.1%이었다. HD 11에는 환자가 “왼쪽 시야가 더 확보된 것 같고, 눈 움직이는 속도도 빨라졌다”고 느꼈다. RR은 68.75%, RL은 70.49%로 호전되었다. HD 13에는 환자가 “이제 오른쪽과 거의 차이가 없고, 생활에 불편함이 많이 줄었다”고 말하였다. HD 16에는 환자가 “이제 정상인 것 같다”고 하였으며, 의사가 육안으로 확인했을 때도 좌측 주시 시 공막이 거의 보이지 않으며 눈의 움직임이 정상 범위에 있었다. R값 또한 양안 모두 100%로 호전되었다. 이에 따라 좌측 수평 주시 장애에 대한 치료는 종료하였다.
환자는 이후로도 입원을 지속하였으며, 퇴원까지 증상은 호전된 상태로 유지되었다. 아래는 시간에 따른 경과사진과 주시 장애 호전 정도를 나타낸 그래프(Fig. 4)이다. 환자의 증상 및 치료 경과는 타임라인(Fig. 5)에 정리하였다.
Time-lapse images and graph showing improvement of left horizontal gaze palsy.
Timeline of interventions and outcomes.
Ⅲ. 고 찰
수평주시는 공동주시(conjugate gaze)의 한 종류로, 양안이 함께 좌우 방향으로 움직이며 시각 정보를 처리하는 과정이다6. 수평 주시의 신경 경로는 초핵경로(Supranuclear Pathway)와 핵경로(Nuclear pathway)로 구성된다. 초핵경로는 대뇌 피질 및 기타 제어 중추에서 뇌간의 안구운동 핵까지 이어지며, 이 중 자발적인 수평안구운동은 목표 지점을 빠르게 응시하는 운동인 급속안구운동(Saccade)와 움직이는 물체를 부드럽게 따라가는 추적안구운동(Pursuit)이 있다6.
초핵경로에는 수평주시를 조절하는 여러 대뇌피질 영역이 관여한다. FEF는 전두엽의 전운동 피질(Premotor Cortex)에 위치하며, 대측의 FEF는 자발적인 Saccade을 조절하고 동측의 FEF는 Pursuit에 관여한다. 또한 시각적 주의 전환(Visual Attention Shift)에도 영향을 미친다. 두정안구운동 영역(Parietal Eye Field, PEF)은 두정엽의 상부 두정소엽(Superior Parietal Lobule)에 위치하며, 동측은 Saccade의 반사적 주시를 담당하고 대측은 Pursuit에 관여한다. 또한 시각적 주의 및 목표 지점으로의 시선 이동, 안구운동 조절 기능을 수행한다. FEF와 PEF는 주로 MCA의 혈액 공급을 받는다7.
초핵경로에서 수집된 신호는 공통적으로 핵경로로 전달된다. 신호는 PPRF에서 갓돌림 신경핵으로 이어지며, 갓돌림 신경핵은 초핵경로 및 전정신경의 입력을 받아 갓돌림 신경핵이 포함된 두 가지 유형의 뉴런에 전달된다. 첫 번째는 운동 뉴런으로 같은 쪽의 외직근을 직접 자극하며, 두 번째는 핵간 뉴런으로 반대쪽으로 축삭을 교차하여 MLF를 따라 상승한 후 반대쪽 눈돌림 신경핵의 내직근을 자극한다. 결국, 수평 주시는 MLF를 통해 한쪽 눈의 외직근과 반대쪽 눈의 내직근이 동시에 활성화되면서 이루어진다3. 수평 안구운동을 제어하는 경로를 따라 어느 곳에서나 병변이 발생하면 수평주시장애가 발생할 수 있다. 수평주시장애는 일반적으로 대측 전두엽 또는 동측 교뇌 뇌경색으로 발생한다8. 이외에도 뇌출혈, 혈관 기형, 종양, 탈수초화 등으로 발생할 수 있다8.
본 증례의 환자는 우측 MCA M1 폐색으로 인해 우측 전두엽, 두정엽, 섬엽에 뇌경색이 발생하였다. Brain MRI에서 전두엽 및 두정엽의 피질과 피질하 부위에 걸쳐 경색이 발생하여 수평주시경로인 FEF와 속섬유막 앞다리의 일부, PEF 영역이 포함됨을 확인할 수 있었다. 우측 ICA는 원뿔 모양의 점진적 폐색을 보였으며, O/S 이전에 이미 폐색되었을 가능성이 크다. 이에 따라 우측 ACA 및 MCA의 혈류는 전교통동맥을 통해 공급되던 중, M1 분지에서 추가적인 폐색이 발생한 것으로 추정된다.
급성 전두엽 병변이 발생하면 환자는 일반적으로 편마비를 가지며, 안구는 병변 측으로 편위되는 경향을 보인다9. FEF의 경색은 병변 측으로의 안구 편위를 유발하며, 수평주시 마비를 초래할 수 있다. 이 증상은 병변의 크기와 위치에 따라 수일에서 더 장기간 지속될 수 있다. 또한, 병변 반대측을 향하는 Saccade의 개시장애나 목표 지점까지 도달하지 못하는 측정과소(Hypometria)가 발생할 수 있다. 이는 FEF와 관련된 신경망 손상으로 인해 의도적인 빠른 안구운동(Saccade)이 원활하게 이루어지지 않기 때문이다. 이러한 증상은 전두엽과 두정엽의 피질하 부위 및 속섬유막을 포함하는 더 큰 뇌졸중에서 더 흔하게 관찰된다8.
한편, 급성기의 두정엽 병변은 병변 측으로의 수평 주시 선호(Horizontal Gaze Preference, HGP)를 유발할 수 있다. 이는 두정엽이 반대쪽 시야의 시각적 주의(visual attention)를 담당하기 때문이다9. 특히, 우측 두정엽은 좌측 및 우측 시야 모두에서 시각적 주의를 조절하는 역할을 하지만, 좌측 두정엽은 주로 우측 시야의 주의를 조절하는 경향이 있다. 따라서 우측 두정엽 손상 시 좌측 시야에 대한 시각적 주의가 감소하며, 이는 왼쪽 방향의 부드러운 추적 운동(Smooth Pursuit) 기능 저하로 이어질 수 있다.
따라서 본 증례의 환자는 우측 전두엽 및 두정엽 병변으로 인해 우측 수평 주시 선호(Horizontal Gaze Preference, HGP)와 우측 안구 편위를 보였다. 또한, 좌측 방향으로의 Saccade 개시 장애와 Pursuit 기능 저하가 동반되어 좌측 수평주시장애가 발생하였을 것으로 판단된다. 이는 전두엽과 두정엽이 각각 Saccade 및 Pursuit에 미치는 영향과 관련이 있을 것으로 보인다.
환자는 보양환오탕 복용 이후 좌측 수평주시장애를 비롯한 뇌경색의 여러 증상에 호전을 보였다. 보양환오탕은 중국 청대의 의학자 王淸任이 저술한 ≪醫林改錯≫에서 뇌졸중 후유증 치료를 위해 처음 소개된 처방으로10, 현재까지도 氣虛血瘀로 인한 허혈성 뇌혈관 질환 치료에 널리 활용해 오고 있으며, 이에 대해 많은 연구가 진행되고 있다. 보양환오탕은 국소 뇌혈류량11과 뇌혈류 속도를 증가시키고12, 허혈성 뇌졸중의 신경학적 결손을 개선하며13, 뇌 혈전 형성과 혈중 지질 수치를 감소시키는 등14 혈류 개선과 관련된 유의미한 약리효과가 보고되어 있다. 또한 선행 증례보고에서는 시상, 중뇌, 소뇌경색으로 발생한 좌측 안구운동장애에 보양환오탕을 사용하여 호전을 보인 사례가 있다15. 본 증례에서는 보양환오탕이 기혈 순환을 개선하고 뇌 조직의 회복을 촉진하여 안구운동의 기능적 회복에 긍정적인 영향을 미쳤을 가능성이 있다.
침술치료는 EX-HN1(四神總)과 中風七處穴 중 GV20(百會), GB21(肩井), LI11(曲池), GB31(風市), ST36(足三里), GB39(懸鍾) 취혈하여 뇌졸중 후유증의 신속한 회복을 촉진하였다. 中風七處穴의 손상된 뇌혈관의 저항을 감소시키고 뇌혈류 순환을 개선하는 데 기여하는 것으로 알려져 있다16. 또한, 수평주시장애를 교정하기 위하여 양안의 내안각 혈자리인 BL1(睛明)과 Extra(下睛明), 외안각 혈자리인 GB1(瞳子髎)과 EX-HN7(球後)을 취혈하여 눈 주변의 기혈 순환을 활성화 하였다. 특히 주시 장애가 있는 방향을 고려하여, 우안에는 BL1(睛明)과 Extra(下睛明), 좌안에는 GB1(瞳子髎)과 EX-HN7(球後)에 전침을 시술하여 국소 혈류를 증가시키고 안근을 직접적으로 자극하여 안구운동 기능 회복을 유도하였다. 이는 본 증례에서 비교적 빠른 증상 호전에 기여했을 가능성이 있다. 추가적으로 적외선을 조사할 때는 환자가 눈을 감은 상태에서 거즈를 덮어, 안구에 직접적인 노출을 방지하며 안전하게 치료를 진행하였다.
한편, 뇌경색의 병변 부위는 교뇌, 중뇌, 대뇌 등 다양하나, 안구 주위 자침 및 탕약과 같은 한방 복합치료는 각각의 병변에서 수평주시장애 개선에 효과가 있음을 선행 사례 및 본 증례를 통해 확인할 수 있다. 따라서 수평주시장애의 원인이 되는 다양한 뇌 병변에 대하여 한방 복합치료가 적용 가능한 실질적인 치료 전략이 될 수 있음을 보여준다.
수평주시장애가 시간이 지나면서 호전되는 이유는 뇌의 보상 기전과 신경가소성(Neuroplasticity)에 기인한다. 일반적으로 한쪽 FEF가 손상되면 급성기에는 반대쪽으로의 수평주시가 어려워지고, 눈이 병변 쪽으로 편위되지만, 시간이 지나면서 정상 쪽 FEF가 보상 작용을 하며 새로운 신경 회로를 형성한다. 즉, 정상 FEF가 같은 쪽 PPRF로 신호를 보내면서 점차적으로 Saccade 기능이 회복된다6. 또한, 상구(Superior Colliculus, SC)는 반사적인 안구운동 조절 기능을 담당하는 뇌간 구조로, FEF의 손상 후 보조적인 역할을 하며 점진적인 회복을 돕는다7. 한방치료, 특히 보양환오탕과 침 치료는 이러한 신경가소성을 촉진하여 회복을 앞당기는 데 기여했을 가능성이 있다. 이를 통해 뇌의 보상 기전이 활성화되면서 시간이 지남에 따라 수평주시 기능이 점차 회복된 것으로 보인다.
본 증례의 한계점은 다음과 같다. 환자가 뇌경색 발병 16일째에 한방병원에 입원하였고, 그 이전까지는 뚜렷한 증상 호전이 없었으나, 한방치료 이후부터 점진적인 호전 경과를 보였다. 그러나 해당 시기는 일반적으로 뇌경색의 자연 회복기와 겹치는 시기로, 한방치료가 증상 호전에 얼마나 직접적인 영향을 미쳤는지를 단정 짓기 어렵다. 그럼에도 불구하고, 회복 시점과 한방치료 개입 시점 간의 시간적 연관성, 그리고 이전까지 증상 호전이 없었던 점을 고려할 때, 한방치료가 회복에 긍정적인 영향을 주었을 가능성은 존재한다고 판단된다. 다만 이러한 해석에는 신중함이 필요하며, 치료 효과의 일반화를 위해서는 장기 추적 관찰, 영상학적 및 신경학적 보완 자료를 포함한 체계적인 추가 연구가 필요하다.
본 증례에서는 수평 주시 기능의 객관적 평가를 위해 사진 자료를 기반으로 한 정량적 분석을 시도하였다. 그러나 본 측정 방식에는 몇 가지 한계점이 존재한다. 첫째, 모든 사진은 환자가 얼굴을 정면으로 유지한 상태에서 촬영되었으나, 고개 각도, 촬영 거리 및 조명 조건 등의 변수가 완전히 통제되지 않아 촬영 간 일관성이 확보되지 않았을 가능성이 있다. 이는 공막 노출 폭(W) 및 동공 중심점(D) 측정의 정확도에 영향을 줄 수 있다. 둘째, 공막 노출 폭(W)의 측정은 눈꺼풀 위치나 눈의 피로도, 깜빡임 등에 따라 변동될 수 있으며, 이러한 생리적 요인이 결과값에 영향을 미칠 수 있다. 셋째, 정상 기준으로 사용된 D_ref/0.5W_ref 값은 환자의 우측 주시 상태만을 기준으로 설정되었기 때문에, 양안 비대칭이나 개인차를 충분히 반영하지 못했을 가능성이 있다. 이러한 점에서 향후 연구에서는 보다 객관적인 안구운동 평가 방법을 활용할 필요가 있다.
Ⅳ. 결 론
본 증례는 중대뇌동맥 경색으로 인해 대뇌 영역에서 발생한 일측 수평주시장애 환자에 대한 최초의 한방 치험례를 보고한다는 점에서 의의가 있다. 본 증례에서는 한방치료가 중추성 수평주시장애 증상의 호전에 긍정적인 영향을 미칠 가능성을 시사하였다. 특히, 본 증례는 침 치료를 포함한 한방 치료가 대뇌 수준의 수평주시 운동 조절에 영향을 줄 수 있다는 임상적 가능성을 시사한다는 점에서 의의가 있다. 다만, 단일 증례 보고이므로 본 치료법의 효과를 일반화하기 위해서는 더 많은 임상 연구가 필요하며, 신경학적 검사와 영상학적 평가를 병행한 추가 연구가 필요할 것이다. 향후 대규모 연구를 통해 한방 치료가 중추신경계 손상에 의해 발생한 안구운동 장애에 미치는 기전을 보다 명확히 규명할 필요가 있다.