전방순환 뇌경색의 중재적 재관류 치료 이후 출혈 변환으로 의식 및 인지장애를 동반한 편마비환자의 한방치험 1례

The Effect of Korean Medicine Treatment for Hemorrhagic Transformation after Interventional Reperfusion Therapy of an Anterior Circulation Infarction in a Patient with Hemiplegia and Conscious and Cognitive Disorders: A Case Report

Article information

J Int Korean Med. 2022;43(6):1274-1288

Publication date (electronic) : 2022 December 30

doi : https://doi.org/10.22246/jikm.2022.43.6.1274

Chae-eun Kim , Ji-hyeon Kang , Seo-hyun Kim , Jun-seok Kim , Kyung-min Baek

김채은, 강지현, 김서현, 김준석, 백경민

대구한의대학교 부속 대구한방병원 심계내과학교실

Dept. of Cardiovascular and Neurologic Diseases of Korean Internal Medicine, Daegu Oriental Hospital of Daegu Haany University

·교신저자: 백경민 대구광역시 수성구 신천동로 136 대구한의대학교 부속 대구한방병원 심계내과학교실 TEL: 053-770-2133 FAX: 053-770-2055 E-mail: kmb1004@hanmail.net

Received 2022 November 29; Revised 2022 December 27; Accepted 2022 December 27.

Abstract

Objectives:

The study investigated the effect of Korean medicine treatment on a hemiplegic patient with conscious and cognitive disorders due to hemorrhagic transformation after interventional reperfusion therapy of anterior circulation infarction.

Case presentation:

The patient was treated with acupuncture, moxibustion, cupping, and herbal medicine in combination with Western medicine and physical therapy. The effects on clinical symptoms were evaluated using the Manual Muscle Test (MMT), Glasgow Coma Scale (GCS), Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE), Korean Nursing Delirium Screening Scale (Korean Nu-DESC), and Modified Bathel Index (MBI). After the treatment, the MMT grade increased from Gr.0-1 to Gr.0-3, the GCS score increased from 10 to 15, the K-MMSE score increased from 8 to 15, the Korean Nu-DESC score decreased from 3 to 1, night delirium disappeared, and the MBI score increased from 13 to 26.

Conclusions:

Complex Korean medicine treatments were effective for improving the clinical symptoms of hemorrhagic transformation after interventional reperfusion therapy for anterior circulation infarction in a patient with hemiplegia and conscious and cognitive disorders. However, further studies are needed.

Keywords: Korean medicine; hemorrhagic transformation; hemiplegia; conscious disorder; case report

I. 서 론

뇌졸중은 전 세계적으로 두 번째로 중요한 사망 원인이자 성인에서 발생하는 후천적 장애의 큰 부분을 차지하고 있어 사회경제적, 개인적 부담이 큰 질환이다. 뇌졸중은 대부분 운동장애, 언어장애, 감각장애, 인지장애 등 후유증을 남겨 삶의 질을 저하시키므로 조기 재활 및 장기적인 치료가 필요하다1. 뇌경색 환자 중 15~43%에서 출혈변환이 나타나며, 이 중 임상적 악화를 동반한 경우는 5% 정도로 보고되었다2,3. 문 등4은 뇌경색 환자에서 혈전용해나 혈전제거술 치료 후 재관류로 인한 혈관-뇌장벽 손상이 출혈변환을 일으키며, 심한 경우 뇌부종, 뇌경색의 악화, 신경학적 회복지연 등을 유발해 예후가 좋지 않다는 보고를 소개하는 한편 노화로 인해 혈관-뇌장벽의 투과성이 높아질 수 있으므로 고령의 나이 또한 뇌재관류 손상과 연관성이 있다는 연구 결과를 보고하였다.

뇌졸중 환자는 발병 후 평균 1개월가량 경과하면 기능장애를 자연적으로 회복하게 되는데, 뇌손상의 정도, 환자의 신경학적 상태, 환자의 순응도, 인지 및 의식장애 유무 등은 조기 재활치료를 방해하는 요소가 되기도 한다1,5. 특히 고령의 연령에서는 우울증, 인지장애 등의 정신적 변수가 많이 작용하여 치료에 대한 순응도 저하로 인해 회복이 지연되는 경우가 있으며6, 뇌졸중 후 발생한 섬망은 인지장애, 주의 장애, 야간 악화 등의 증상을 나타내므로 재활 치료 및 회복에 악영향을 끼친다7.

양8, 김9 등은 각각 뇌경색 후 출혈변환 환자의 편마비 및 배뇨장애, 구음장애에 대한 한의학적 치료의 효과를 보고했으나, 발병 후 한 달 이내에 한의학적 치료를 시작했다는 점에서 자연적인 회복경과를 배제할 수 없다는 한계가 있었으며, 뇌경색 후 출혈변환으로 인한 의식장애의 치료에 관한 연구는 미미한 실정이다.

본 증례의 환자는 71세의 고령으로 우측 전방순환 뇌경색으로 중재적 재관류 치료 후 발생한 출혈변환으로 인해 의식 및 인지장애, 편마비를 동반하였다. 혈전제거술을 받았으나 초기 신경학적 악화(Early Neurological Deterioration, END)가 동반되었으며 의식 및 인지장애, 야간 섬망 등의 증상으로 낮은 치료 순응도를 보였고 재활 치료 시기가 늦어지면서 예후가 좋지 않을 것으로 예상되었다. 그럼에도 한방 복합치료를 통해 의식 및 인지장애가 회복되어 재활 치료의 순응도가 증가하면서 편마비에서도 유의미한 호전을 보였기에 보고하는 바이다(IRB 심의번호 : DHUMC-D-22026 -ETC-01).

II. 증 례

1. 환자 정보

1) 성별/나이 : 여자/71세

2) 진단명 : Right(Rt.) Middle Cerebral Artery (MCA) and Rt. Anterior Cerebral Artery(ACA) Infarction, Rt. MCA & ACA & Internal Carotid Artery(ICA) occlusion, Rt. Frontal Lobe Hemorrhage

3) 주소증 : 좌측편마비, 의식 및 인지장애

4) 발병일

(1) 2022년 02월 22일(뇌경색)

(2) 2022년 03월 11일(출혈변환)

5) 과거력 : L3-L4 요추추간판탈출증(2022)

6) 가족력 : 어머니 뇌혈관질환 사망

7) 계통적 진찰

(1) 식 사 : 1일 3끼, 1끼당 죽 1공기

(2) 소 화 : 양호

(3) 대 변 : 2일 1회, 약간 굳은 변

(4) 소 변 : 1일 10회 이상, 절박뇨, 요실금

(5) 수 면 : 2시간/일, 천면 경향

(6) 舌診 : 舌紅, 無苔, 裂紋舌

(7) 脈診 : 脈細數

(8) 辨證 : 陰虛血熱

8) 사회력 : 별무 음주, 별무 흡연, 커피를 60년간 달에 2-3잔 마셨으나 발병 후 중단함.

9) 현병력 : 2022년 02월 22일 17시 30분경 좌측 상하지부 힘이 빠지며 독립 보행이 불가하였다. 2022년 2월 23일 좌측 하지부의 근력저하가 심해져 A병원에서 Brain Magnetic Resonance Imaging(MRI) & Magnetic Resonance Angiography (MRA) 검사상 Rt. MCA & ACA infarction 진단을 받은 후 입원하여 Rt. MCA-ACA Thrombectomy & Internal Carotid Artery(ICA) Stenting(Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)를 받았다. 당시 의식 수준은 보호자에게 직접 전화로 본인 상태를 알릴 수 있을 정도로 명료하였으나, 발병 후 2주간 의식 및 인지 상태와 좌측 편마비가 악화되면서 2022년 03월 11일경 Brain CT 검사상 Rt. Frontal lobe Hemorrhage in Rt. Infarction을 진단받았다. 이후 한방치료 및 재활 치료 위해 2022년 04월 18일 본원 입원하였다.

2. 입원 시 검사소견

1) 영상 의학적 검사

(1) Brain MRI & head/neck MRA(2022년 02월 23일-2022년 02월 24일) : Acute Rt. MCA & ACA infarction(Cortical and Subcortical lesions with restricted diffusion in Rt. Cerebral Hemisphere including the Basal Ganglia), Rt. MCA & ACA & ICA occlusion(Fig. 1).

Fig. 1(A)

Images of brain MRI (2022.02.23.-2022.02.24.).

*Rt. : right, †MCA : middle cerebral artery

Fig. 1(B)

Images of brain MRA (2022.02.23.-2022.02.24.).

*MCA : middle cerebral artery, †ACA : anterior cerebral artery, ‡ICA : internal carotid artery

(2) Brain CT(2022년 03월 11일-2022년 04월 01일) : Rt. Frontal lobe Hemorrhage in Rt. Cerebral Infarction(Fig. 2).

Fig. 2

Images of brain CT (2022.03.11.-2022.04.01.).

(A)-(C) : Progression of Rt. frontal lobe hemorrhage in right infarction

2) 신경학적 검사 : 다음의 결과 외 정상

(1) Mental status examination

① Mental status : alert-drowsy(Glasgow Coma Scale(GCS)) : 10=눈뜨기(Eye Opening, 이하 E) 3, 언어(Best Verbal Response, 이하 V) 3, 운동(Best Motor Response, 이하 M) 4)

② Orientation(T/P/P) : abnormal(연도, 요일 구분 불가. 밤낮 구분 가능)/normal/normal

③ Cognitive function

⋅Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) : 8/30점(표준 점수 : 21점)

⋅Fist-edge-palm test : 좌측 편마비 상태로 확인 불가

(2) Language and speech

① Dysarthria : abnormal

② Aphagia : abnormal

⋅Naming/Reading/Writing abnormal/abnormal/ abnormal

(3) Cranial Nerve examination

① Frontalis/Oris/Risorius muscle : abnormal (Left(Lt.) 60%)/abnormal(Lt. 50%)/abnormal (Lt. 70%. 구각유연 및 인중 치우침 동반.)

② dysphagia : abnormal(물 삼키기 10회 중 2회 사레들림)

③ trapezius muscle : 인지 및 수행능력 저하로 확인 불가

④ tongue deviation : Rt. deviation(mild)

(4) Motor examination

① Muscle Bulk

⋅Left upper extremity(LUE) : atrophy>normal

⋅Left lower extremity(LLE) : normal>atrophy

② Muscle Power

⋅LUE Manual Muscle Test(MMT) Gr.0, LLE MMT Gr.0-1

⋅Right upper extremity MMT Gr.3+-4, Right lower extremity MMT Gr.3-4+

③ Muscle Tone

⋅LUE Modified Ashworth Scale(MAS) Gr.2-3

④ Pronator drift : 확인 불가

⑤ Grasp power(Rt./Lt.) : 9 kg/확인 불가(Rt. handed)

(5) Cerebellar function test : 좌측 편마비로 확인 불가

3) 심전도 검사 : normal sinus rhythm, Nonspecific T wave abnormality

4) 흉부단순방사선검사 : Cardiomegaly외 특이소견 없음.

5) 임상병리검사 : 혈액검사상 Hemoglobin, Hematocrit, Glycated Hemoglobin, Erythrocyte Sedimentation Rate, 임상화학검사상 Alanine Aminotransferase, Albumin, Blood Urea Nitrogen, High Density Lipoprotein Cholesterol, Low Density Lipoprotein Cholesterol, Creatinine, 소변검사상 White Blood Cell, Estimated Glomerular Filtration Rate 이상수치 외 특이소견 없음(Table 1).

Table 1

Abnormal Result of Laboratory Test (2022.04.18)

6) 생체활력징후 : 120/80 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.9 °C

3. 치료 내용(Fig. 3)

Fig. 3

Timeline of treatment and rehabilitation exercise.

*MCA : middle cerebral artery, †ACA : anterior cerebral artery, ‡ICA : internal carotid artery, §PTA : percutaneous transluminal angioplasty, ∥END : early neurological deterioration, ¶spc : after dinner, **hs : before bedtime

1) 치료 기간 : 2022년 04월 18일~2022년 08월 11일(115일간)

2) 침 치료 : 입원기간 동안 1일 2회 멸균된 일회용 호침(0.20 mm×0.30 mm, stainless steel, 동방침구제작소)을 사용하여 중풍으로 인한 언어장애, 반신불수 등을 치료하는 中風七處穴인 百會(GV20), 合谷(LI4), 曲池(LI11)과 內關(PC6), 外關(TE5), 神庭(GV24), 風池(GB20), 翳風(TE17), 四神聰(EX-HN1), 八邪(EX-UE9), 八風(EX-LE10), 太衝(LR3), 足三里(ST36), 懸鍾(GB39), 太谿(KI3), 崑崙(BL60)에 자침하여 15분간 유침하였다. 또한 合谷(LI4), 曲池(LI11), 足三里(ST36), 懸鍾(GB39)에 대한 전침(Suzuki Iryoki사의 PG-306)을 병행하였다.

3) 한약 치료 : 인지장애 및 의식저하의 개선을 중점으로 2022년 04월 22일부터 2022년 05월 20일까지 청영탕가미방을 투여하였고, 2022년 05월 21일부터 2022년 06월 21일까지 청신양영탕가미방을 투여하였으며, 2022년 06월 22일부터 2022년 08월 04일까지 보혈안신탕가미방을 투여하였다. 각 처방은 하루 2첩 2팩(2022년 05월 11일까지), 2첩 3팩(2022년 05월 12일부터 2022년 08월 10일까지)을 팩당 100 cc의 용량으로 조제하여 매 식후 복용하도록 하였으며, 각 처방 1첩의 내용과 용량은 Table 2와 같다(Table 2).

Table 2

Herbal Medicine

4) 뜸 및 부항 치료 : 입원기간 중 1일 1회 무연전자뜸(Cettum, 케이메디칼)을 좌측 合谷(LI4), 曲池(LI11), 太衝(LR3), 足三里(ST36), 懸鍾(GB39), 崑崙(BL60), 內關(PC6), 外關(TE5)에 15분간, 1일 1회 間接灸(神氣灸, 햇님온구사)를 關元(CV4), 中脘(CV12)에 30분간 유지하였다. 排氣罐(한솔 의료기기)을 이용하여 背兪穴을 乾式으로 1회 5분씩, 1일 2회 시행하였다.

5) 물리 치료 : 입원기간 중 주 3회 이상 경피적전기신경 자극치료(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS) 15분, 단순운동치료, 도수치료 및 작업치료를 30분 이상 시행하였다.

6) 양방 치료 : 입원 당시 환자가 복용한 양약은 다음과 같다(Table 3).

Table 3

Western Medication

4. 평가방법

1) Manual Muscle Test(MMT) : 환자의 마비 측 상하지 근력을 평가하기 위해 운동능력평가(Medical Research Council, MRC)에서 제시한 도수근력검사(Manual Muscle Test, MMT)10를 시행하였다. 입원기간 동안 주 1회 모든 관절의 가동범위 및 근력을 평가하였다. 각 항목별로 0점에서 5점까지 평가되며, 0점은 근수축이 전혀 나타나지 않는 상태, 5점은 정상인 상태를 의미한다(Appendix 1).

2) Glasgow Coma Scale(GCS) : 환자의 의식장애의 중증도 및 증상 변화를 파악하기 위하여 입원기간동안 매일 글라스고우 혼수 계수(Glasgow Coma Scale, GCS)1를 측정하였다. 눈, 언어, 운동 반응의 3가지 영역에서 환자의 반응에 따라 4-6단계로 나누어 합산한 점수를 토대로 의식 수준을 평가한다(Appendix 2).

3) Korean mini-mental state examination(K-MMSE) : 환자의 인지장애의 중증도를 평가하기 위하여 2022년 04월 18일, 2022년 05월 09일 총 2회에 걸쳐 Kang 등이 개발한 한국판 간이정신상태검사(Korean Mini-Mental State Examination, K-MMSE)11 검사를 시행하였다. 총 30문항으로 지남력, 기억력, 주의집중력과 계산능력, 언어와 시공간 구성능력을 평가하는 검사이다. 총점 23점 이하를 인지기능장애로 판단하며, 이는 교육 연한, 연령에 따라 달라질 수 있다11. 본 환자는 71세 여성으로 교육 연한은 6년으로 기준 점수는 21점이다.

4) Korean Nursing Delirium Screening Scale(Korean Nu-DESC) : 환자의 섬망 호전도 평가를 위해 한국판 간호 섬망 선별 도구(Korean Nu-DESC)12를 사용하였다. 이 도구는 지남력저하, 부적절한 행동, 부적절한 의사소통, 착각/환각, 정신운동지연 등 5가지 항목을 평가하며, 총점 5점 만점에 2점이 절단점으로 설정되어 있다12.

5) Modified Bathel Index(MBI) : 환자의 전반적인 일상생활 수행능력을 평가하기 위하여 입원시와 퇴원시에 각각 Shah 등이 개발한 수정바텔지수(Modified Bathel Index, MBI)1를 측정하였다. 총점은 100점으로 0~20점은 완전의존상태, 21~60점은 거의의존상태, 90점 이상이면 거의 독립생활상태로 판단한다1.

5. 치료경과(Table 4, 5)

Table 4

The Change of Left Hemiplegia (MMT* Grade, MBI^† Score)

Table 5

The Change of Conscious and Cognitive Level

1) 2022년 04월 18일(입원 1일) : 본원 입원 당시, 의식수준은 GCS 10점(E3 V3 M4)으로 drowsy 상태 유지 중 간헐적으로 alert한 모습 관찰되었으며, K-MMSE 검사 상 8점으로 분명한 인지기능 장애를 보였다. 또한 지남력 검사에서 연도, 요일을 구분하지 못해 시간 지남력의 이상을 보였다. 잠에서 깨어 30분가량 소리를 지르거나 보호자를 찾는 야간 섬망 증상 및 수면중 답답함을 호소하며 환의를 탈의하는 번조 증상의 반복으로 인해 총 수면 시간이 2시간가량으로 불면 상태를 보여 risperidone을 복용 중이었으며, 이를 개선하기 위해 2022년 04월 22일부터 淸營湯加味方을 투여하였다. 상하지의 MMT가 전반적으로 저하된 상태였으며, 좌측 상지부는 MMT Gr.0으로 전혀 움직이지 못하였고, 하지부는 MMT Gr.0 혹은 1로 약간의 근긴장을 보이거나 움직임이 없는 수준이었다. 입원 당시 MBI 점수는 13점으로 보행과 모든 일상생활 동작에서 전적으로 보호자의 도움이 필요한 완전의존상태였다.

2) 2022년 04월 25일(입원 7일) : 일중에 깨어있는 시간이 증가하면서 의식수준이 GCS 12점(E4 V3 M5)으로 호전되었으나, 야간 섬망의 빈도와 지속 시간은 약 30분가량으로 유지되어 증상의 호전을 위해 Risperidone의 용법을 저녁 식후에서 자기 전에 1T를 복용하는 것으로 변경하였다. 양측 상하지 근위부의 MMT가 전반적으로 증가하였다. 고관절의 신전 및 굴곡 시 MMT Gr.1에서 2로 호전되면서 혼자 사이드레일을 이용하여 침상에 앉아 있는 모습이 관찰되었다. 이후 매일 의자에 앉아 foot drop 상태를 1분가량 유지하는 Short-sitting 운동을 1-2회씩 시행하였다.

3) 2022년 05월 09일(입원 21일) : 의식수준이 GCS 14점(E4 V4 M6)으로 일중 대부분을 alert 상태를 보일 정도로 호전되었으며, 인지기능 면에서도 주의집중력이 향상되면서 K-MMSE 검사상 15점으로 초기 점수의 2배가량으로 호전을 보였다. 좌측 견부 관절 가동범위가 MMT Gr.1로 호전되어 움직임이 관찰되기 시작하였고, 의료진 혹은 보호자의 보조 하에 Standing 운동을 매일 30 secs씩 5-6회가량 시행하였고, short-sitting 유지 시간도 3-5분가량으로 증가하였다.

4) 2022년 05월 16일(입원 28일) : 의식수준은 alert상태로 유지되고 있으며, 지남력 부분에서도 time, place, person을 모두 제대로 인지하여 GCS 15점(E4 V5 M6)으로 호전을 보였다. 야간 섬망 증상은 관찰되지 않았고, 수면 시간도 6-7시간가량으로 증가하였다. 야간 섬망은 호전되었으나 여전히 야간 번조 및 구건 증상을 호소함에 따라 처방을 淸神養榮湯加味方으로 변경하였다. 완관절의 저굴, 수지부 굴곡 및 신전 반응이 MMT Gr.1로 호전되어 움직임이 관찰되기 시작하였다. 매일 Short-sitting 운동은 5분가량 1-2회씩 시행하였고, Standing은 보조 하에 5분가량 시행할 정도로 수행능력이 호전되었다.

5) 2022년 06월 12일(입원 55일) : 의식수준 및 인지 수준의 변화는 없었다. 하지부 근력이 중력에 저항 가능할 정도로 증가 및 가동범위가 증가하면서 지면에서 좌측 발을 떼는 모습이 관찰되었다. 와위 상태에서 의료진이 수동으로 하지굴신 운동을 양측 다리 10회씩 1세트 시행하였고, 기립위에서 양측 다리에 번갈아 체중을 싣는 Weight bearing 운동도 양측 다리 10회씩 1세트로 시작하였다. 매일 의자 끝에 앉았다가 일어서는 동작을 반복하는 Sit-to-Stand 운동을 10회씩, Standing 운동은 5분씩 1-2회 가량, 자전거 운동 20분가량 시행하였다.

6) 2022년 07월 11일(입원 84일) : 의식수준 및 인지 수준의 변화는 없었다. 좌측 주관절의 굴곡 시 MMT Gr.3으로 와위 상태에서 좌측 주관절 굴곡, 견관절 내전하여 본인 우측 견관절을 만지는 동작이 가능해졌고, 족지부 굴곡 반응이 MMT Gr.1+로 호전되어 움직임이 관찰되기 시작했다. 와위 상태에서 수동 하지굴신 운동을 양측 다리 10회씩 1-2세트, Weight bearing 운동은 양측 다리 10회씩 1세트, Sit-to-Stand 운동을 10회씩, Standing 운동은 5분씩 1-2회 가량, 자전거 운동 20분가량 시행하였다. 의료진의 보조 하에 워커보행 3분가량 시행 가능한 수준으로 하지부 근력이 호전되었다.

7) 2022년 07월 18일(입원 91일) : 환자의 야간 섬망 증상이 소실되고, 작업치료 중 집중하지 못하고 멍한 모습을 보이는 상태가 Risperidone의 부작용으로 의심되어 투여를 중단하였다. 좌측 고관절 내전 및 외전 시 MMT Gr.2+, 슬관절의 굴곡 및 신전 시 MMT Gr.3- 혹은 3으로 호전되어 중력에 저항하면서 full ROM이 나올 정도로 근력이 증가하였다. 와위 상태에서 하지 내전 운동 10회씩, weight bearing 운동은 양측 다리 10회씩 2세트, 의료진의 보조 하에 워커보행 5분가량 시행 가능하였다.

8) 2022년 08월 11일(입원 115일) : Risperidone 투여 중단 후에도 야간 섬망 증상은 재발하지 않았으며, 멍한 증상이 감소하면서 의식 및 인지 수준의 악화도 보이지 않았다. 좌측 수부 근력이 증가하여 Grasp power 측정이 가능해졌고 측정 결과 3 kg로 확인되었다. 족관절부 수동 ROM시행 시 강직도가 호전되어 저굴 각도가 40도로 증가함을 관찰하였다. 와위 상태에서 수동 하지굴신 운동을 양측 다리 15회씩 1-2세트, Standing 운동은 5-10분씩 1-2회 가량 시행 가능하였다. 퇴원 당시 MBI 점수는 26점으로 일상생활 전반에 걸쳐 보호자의 도움이 필요하나 식사, 배변조절과 같은 기본적인 일상생활 동작을 스스로 시행가능한 수준인 거의 의존상태로 호전된 모습을 나타냈다.

III. 고찰 및 결론

뇌졸중은 다른 질환에 비해 높은 비율로 후유 장애를 남겨 장기적인 재활치료를 요하므로 질병 부담이 큰 질환이다. 뇌혈류의 2/3 이상을 공급하는 전방순환계 부위에 경색이 생기면 발병 초기부터 의식수준이 나쁘거나 인지장애를 동반하는 경우가 많은 것으로 알려져 있다1. 뇌졸중 환자의 기능 회복은 발병 이후 1개월까지 가장 빠른 속도로 이루어지며, 3개월에서 6개월이 지나면 정체기에 도달하므로, 후유 장애를 최소화하고 빠른 기능 회복을 통한 일상으로의 복귀를 위해서는 조기 치료가 필수적이다. 뇌졸중의 급성기 이후 기능적 회복은 환자의 연령, 기저질환, 재활치료의 시기, 환자의 치료 순응도, 합병증의 여부 등에 따라 회복력이 좌우된다1,5.

한편, 뇌경색 급성기의 재관류 치료는 출혈변환을 일으킬 수 있는데, 혈전제거술(Thrombectomy)을 받은 환자 중 2~8%에서 증상성 출혈변환이 발생하는 것으로 알려져 있다1. 뇌경색 이후 외과적 시술을 통한 재관류 시 진행되는 뇌혈관장벽의 파열은 뇌경색의 출혈변환을 일으키는 주요 기전이며, 출혈변환은 환자의 침상 안정 기간을 늘리고 기능 회복을 더디게 하여 장기 예후에 좋지 않은 영향을 끼친다4.

뇌졸중 후 인지장애는 흔하게 발생하며 그 중 섬망은 뇌졸중의 급성기에 10~48%의 환자에서 나타나는 것으로 알려져 있다1. 섬망은 대개 일과성으로 발생하나 뇌졸중의 회복 및 치료에 대한 순응도를 저해하거나 사망률 및 치료기간을 증가시킴으로써 예후에 부정적인 영향을 끼치므로7,13 적극적인 치료 관리가 필요한 증상 중 하나이다. 섬망의 약물 치료에는 정형성 항정신병제인 할로페리돌을 주로 사용하나 고용량 사용 시 추체외로계 증상의 위험이 있어 Risperidone과 같은 비정형성 항정신병제로 대체할 수 있지만, 이 또한 안정 작용 및 뇌졸중의 위험을 높이는 등 부작용이 있다14. 항조증제인 Risperidone은 도파민 수용체(D2)와 세로토닌 수용체(5HT-2)를 동시에 차단하여 섬망, 환각 등 양성 증상을 억제하는 효능이 있으나 낮 동안의 졸림, 멍함 등의 부작용이 있어15 본 증례에서는 환자의 증상에 따라 복용법을 조절하며 투약하였다.

본 증례의 환자는 2022년 02월 22일 발병한 전방순환 뇌경색으로 Thrombectomy & PTA를 받았으나 이후 출혈변환 및 END를 동반하면서 호전이 더딘 상태였으며 한방 및 재활치료를 위해 2022년 04월 18일 본원에 내원하였다. 내원 당시 기존의 출혈 변환은 흡수된 상태였으나, 좌측 편마비 및 drowsy 수준의 의식저하 및 인지장애를 동반하였으며 야간 번조 및 섬망 증상으로 인해 불면 상태를 호소하였고, 舌紅無苔, 裂紋舌, 脈細數하여 陰虛血熱로 변증하였다. 환자가 호소하는 야간 번조 및 섬망 증상은 30분가량 지속 후 수차례 반복되어 심한 불면을 유발하였고 이는 일중 의식 수준의 저하에도 영향을 끼쳤다. 환자의 재활 치료 순응도 향상을 위해 인지 및 의식 장애의 개선에 중점을 두고 酸棗仁, 遠志 등을 가감하여 安神 효능을 높인 淸營湯加味方 투여 1주 후부터 서서히 의식 수준의 호전을 보였으며, 3주 경과 후 의식 및 인지 장애의 회복이 두드러지면서 정상적인 의사소통이 가능해지고 치료에 대한 순응도도 호전되었다.

한의학적으로 섬망은 증상이 煩躁와 유사한 면이 많고 癲狂이나 邪崇, 呆病의 범주에 속하며 痰火實盛, 痰迷心竅, 心氣虛, 七情所傷, 瘀血 등을 병인으로 보고 豁痰淸火, 祛痰淸神, 補血安神 등 淸熱安神 위주의 치법을 쓴다16. 뇌졸중 후 발생한 섬망의 한방 치료에 대한 기존 연구에는 心膽虛怯으로 변증하여 疎風補心導痰湯을 투여하여 치료 효과를 보인 노 등17의 연구와 뇌 혈관질환 급성기에 병발한 섬망을 邪熱熾盛으로 변증하여 淸營湯加味方을 투여하여 치료 효과를 보고한 김 등18의 연구가 있다.

淸營湯은 溫熱邪가 營分에 침입한 질환에 주로 사용되는 처방으로, 神魂纖語, 譫妄 등의 神志障碍에 효능이 있다19. 의식 및 인지 장애의 호전 이후 환자가 호소하는 야간 번조 및 섬망 증상의 개선을 위해 補陰 및 淸心除煩 효능이 강한 淸神養營湯加味方을 투여하였다. 淸神養營湯은 補陰, 淸心除煩의 效能이 있는 麥門冬, 補血하면서 活血行氣하는 當歸ㆍ川芎, 祛風寒濕, 通竅하는 效能이 있는 白芷ㆍ羌活ㆍ生薑, 淸熱作用이 있는 梔子⋅茶 등으로 구성되어 있다20. 淸神養榮湯 투여 후 섬망 증상의 빈도는 감소하였으나 야간 번조로 인한 구건 증상이 여전하여 脈細數하면서 不眠, 大便秘, 口乾 등의 血虛 증상을 주로 치료하는 補血安神湯을 투여하였다. 補血安神湯 투여 1달 후 야간 섬망 증상이 소실되어 이후 Risperidone의 투약을 중지한 뒤에도 섬망 증상은 재발하지 않았으며, 입원 시 1.5 L였던 야간 음수량이 감소하면서 야간 구건 증상도 소실되었다. 補血安神湯은 活血, 補血, 調經 효능이 있는 四物湯을 기본으로 하여 血虛로 인한 諸神經症을 치료하는 처방으로 脈細數하면서 不眠, 大便秘, 口乾, 裂紋舌 등의 증상을 동반하는 경우 활용할 수 있다21.

환자는 입원 21일만에 의식수준이 GCS 10점에서 14점으로 일중 내내 alert한 상태로 호전되면서 주의집중력의 향상으로 인지장애도 K-MMSE 8점에서 15점으로 정상적인 대화가 가능한 수준으로 회복되었으며 이후 재활 치료를 방해할 정도의 인지 및 의식수준의 저하는 관찰되지 않았다. 또한 일중 및 야간 섬망 빈도가 감소하면서 수면시간의 증가와 의식 및 인지 수준의 호전으로 재활 치료에 대한 순응도가 높아지면서 좌측 편마비 상태도 서서히 회복되었다. 좌측 편마비 상태는 상하지 모두 MMT가 Gr.1에서 3까지 호전되어 완관절의 배굴 및 족지부의 신전을 제외한 모든 상하지 관절부의 움직임을 관찰할 수 있었으며, 특히 근위부의 큰 관절은 중력을 제거한 상황에서는 모든 가동범위로 움직임 가능하고, 좌측 상지부는 중력에 대항하여 80-90도가량 굴곡 및 외전이 가능할 정도로 근력이 회복된 모습을 보였다. 입원 당시 환자는 와위 유지 상태였으나, 퇴원 시에는 스스로 1시간 정도 좌위 유지뿐만 아니라 5분가량 독자 기립위 유지도 가능하였으며 부축 하에 5분가량 보행 운동도 가능할 정도로 하지부 근력이 호전되었다. 의식 및 인지 장애의 호전과 더불어 전반적인 편마비 상태가 회복되면서 환자의 일상수행능력도 식사 및 배변 조절 부문에서 특히 호전을 보여 MBI 점수도 13점에서 26점으로 향상되었다.

본 증례의 환자는 71세의 고령으로 뇌경색 이후 중재적 재관류 시술 후 출혈변환으로 의식 및 인지장애, 편마비 악화의 END를 보였으며, 이로 인해 침상 안정 기간이 증가하여 재활이 지연되었다. 뇌경색 발생 후 2개월이 지난 시점에 내원했음에도 불구하고 의식장애 및 좌측 편마비 증상의 뚜렷한 개선을 보였다는 점에서 한방 치료가 뇌경색의 급성기 이후 재활에도 충분한 효과가 있음을 증명한 사례로서 의의가 있다. 다만 단일 증례 보고로서 근거 수준이 낮으며, 입원 한 달 이후부터는 변화가 미미한 인지장애보다 호전이 뚜렷한 운동장애 위주로 평가가 이루어졌기 때문에 인지장애 면에서 지속적인 평가 자료가 부족했다는 한계가 있다. 또한 한약, 침, 뜸 등의 한방 복합치료를 시행하였기에 각각의 단일 치료의 효과는 구분할 수는 없다는 한계점이 있다. 따라서 향후 다양한 평가 지표를 활용한 증례 보고와 함께 근거 수준이 높은 임상 연구 등을 통해 뇌경색 이후 출혈변환에 동반된 후유증의 한방 치료 효과 및 뇌경색 환자의 시기별 한방 치료 프로토콜에 대한 지속적인 보고가 필요할 것으로 사료된다.

References

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20. Shin MK. The clinical herbal medicine Seoul: Younglimsa; 1994. p. 176. 222-85, 504-7, 528-41.

21. Kang SS, Noh SH, Lee SI. Herbal formula science in Korean medicine Seoul: gyechukmoonhwasa; 1984. p. 11–118.

Appendices

【Appendix 1】

Evaluation of MMT Grade

【Appendix 2】

Evaluation of GCS Score

Article information Continued

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		Reference value	Result
Complete blood cell examination	hemoglobin (g/dL)	12~15	11.3
	Hematocrit (%)	36~45	32.1
	Glycated Hemoglobin (%)	4.3~6.5	6.8
	Erythrocyte Sedimentation Rate (mm/h)	0~15	50.0

Biochemical examination	Alanine Aminotransferase (U/L)	5~41	54.0
	Albumin (g/dL)	3.4~5.0	3.0
	Blood Urea Nitrogen (mg/dL)	7~23	4.0
	Creatinine (mg/dL)	0.6~1.3	0.5
	Low Density Lipoprotein Cholesterol (mg/dL)	0~100	40.8
	High Density Lipoprotein Cholesterol (mg/dL)	40~60	37.0

Urine examination	White Blood Cell (/HPF)	0~3	20-29
Urine examination	Estimated Glomerular Filtration Rate (mL/min/1.73 m²)	90~120	129.2

Herbal medicine	Herbal formulas
淸營湯加味 (2022.04.22. -2022.05.20.)	生地黃 (Rehmanniae Radix) 20 g, 麥門冬 (Liriopis Tuber) 12 g, 犀角鎊 (Rhinoceri Cornu) 12 g, 玄蔘 (Scrophulariae Radix) 12 g, 金銀花 (Lonicerae Flos) 12 g, 瓜蔞仁 (Trichosanthis Semen) 8 g, 連翹 (Forsythiae Frucus) 6 g, 丹參 (Salviae Radix) 6 g, 白茯苓 (Poria cocos (Schw.) Wolf) 6 g, 黃連 (Coptidis Rhizoma) 4 g, 半夏 (Pinelliae ternata Rhizoma) 4 g, 酸棗仁 (焦)(Zizyphi Spinosi Semen) 4 g, 石菖蒲 (Acori Graminei Rhizoma) 4 g, 遠志 (Polygalae Radix) 4 g, 白茯神 (Poria Sclertum cum Pini Radix) 4 g

淸神養榮湯加味 (2022.05.21. -2022.06.21.)	酸棗仁 (焦)(Zizyphi Spinosi Semen) 8 g, 麥門冬 (Liriopis Tuber) 8 g, 白芍藥 (Paeoniae Radix) 6 g, 乾地黃 (Rehmanniae Radix Siccus) 6 g, 生薑 (Zingiberis Rhizoma Recens) 5 g, 當歸 (Angelicae Giantis Radix) 4 g, 半夏 (薑)(Pinelliae ternata Rhizoma) 4 g, 防風 (Ledebouriellae Radix) 4 g, 白茯神 (Poria Sclertum cum Pini Radix) 4 g, 陳皮 (Aurantii Nobilis Pericarpium) 4 g, 川芎 (Cnidii Rhizoma) 4 g, 天麻 (Gastrodiae Rhizoma) 4 g, 木香 (Auklandiae Radix) 4 g, 瓜蔞仁 (Trichosanthis Semen) 4 g, 龍眼肉 (Longanae Arillus) 4 g, 竹茹 (Bambusae Calulis in Taeniam) 4 g, 枳實 (Ponciri Fructus) 4 g, 白疆蠶 (焦) (Bombycis Corpus) 3 g, 石菖蒲 (Acori Graminei Rhizoma) 3 g, 牛膝 (Achyranthis Radix) 3 g, 秦膠 (Gentianae Macrophyllae Radix) 3 g, 獨活 (Araliae Continentalis Radix) 3 g, 薄荷 (Menthae Herba) 2 g, 甘草 (Glycyrrhizae Radix) 2 g

補血安神湯加味 (2022.06.22. -2022.08.04.)	鹿角 (Cervi Cornu) 12 g, 山藥 (Dioscoreae Radix) 8 g, 當歸 (Angelicae Giantis Radix) 8 g, 龍眼肉 (Longanae Arillus) 6 g, 甘草 (Glycyrrhizae Radix) 6 g, 蘿蔔子 (焦)(Raphani Semen) 6 g, 麥門冬 (去心)(Liriopis Tuber) 4 g, 麥芽 (焦)(Hordei Fructus Germinatus) 4 g, 白茯神 (Poria Sclertum cum Pini Radix) 4 g, 柏子仁 (Thujae Semen) 4 g, 白芍藥 (Paeoniae Radix) 4 g, 神麯 (焦)(Massa Medicata Fermentata) 4 g, 烏藥 (Linderae Radix) 4 g, 川芎 (Cnidii Rhizoma) 4 g, 石菖蒲 (Acori Graminei Rhizoma) 4 g, 酸棗仁 (焦) (Zizyphi Spinosi Semen) 4 g, 瓜蔞仁 (Trichosanthis Semen) 4 g, 乾地黃 (Rehmanniae Radix Siccus) 4 g, 牡蠣粉 (Ostreae Testa) 4 g, 天麻 (Gastrodiae Rhizoma) 4 g, 南星 (炮)(Arisaematis Rhizoma) 4 g, 半夏 (Pinelliae ternata Rhizoma) 4 g, 遠志 (Polygalae Radix) 3 g, 黃芩(酒焦) (Scutellariae Radix) 3 g, 五味子 (Schizandrae Fructus) 3 g

Date	Medication	Dosage
2022.04.18. -2022.08.11.	Aspirin Enteric Gr. 120.98 mg	1C* qd^†pc^‡
	Rosuvastatin Calcium 20.8 mg	1T^§ qdpc
	Levetiracetam 250 mg	1T bid^∥pc
	Aceclofenac 100 mg	1T bidpc
	Ursodeoxycholic Acid 100 mg	1T tid^¶pc
	Corydalis tuber (5) & Pharbitis seed (1) 50% Ethanol Ext. (10→1) 30 mg	1T tidpc
	Esomeprazole Magnesium Dihydrate 21.69 mg	1T bidpc
	Lactulose Concentrate 1.34 g/mL	1pk** bidpc
	Choline Alfoscerate 400 mg	1C tidpc

2022.04.18 -2022.04.24	Risperidone 1 mg	1T s^††pc

2022.04.25. -2022.07.18	Risperidone 1 mg	1T hs^‡‡

Grade
0	No movement
1	Feel contraction with palpation; no visible movement
2-	Less than full ROM in gravity eliminated plane
2	Full ROM in gravity eliminated plane with no resistance
2+	Full ROM in gravity eliminated plane, breaks upon minimum resistance
3-	Less than full ROM against gravity, but more than 50%
3	Full ROM against gravity, with no resistance
3+	Full ROM against gravity, breaks upon minimum resistance
4-	Full ROM against gravity, with less than moderate but more than minimum resistance
4	Full ROM against gravity with moderate resistance
5	Full ROM against gravity with maximum resistance

Feature	Scale Responses	Score
Eye Opening (E)	Spontaneous	4
	To speech	3
	To pain	2
	No response	1
Best Verbal Response (V)	Orientated to time, person and place	5
	Confused conversation	4
	Inappropriate words	3
	Incomprehensible sounds	2
	No response	1
Best Motor Response (M)	Obeys commands	6
	Localizing response to pain	5
	Withdrawal response to pain (Flexion)	4
	Abnormal flexion	3
	Abnormal extension	2
	No response	1

		04.18	04.25	05.09	05.16	06.12	07.11	07.18	08.11
Shoulder	Flexion	0	0	1	2-	2-	2+	2+	2+
	Extension	0	0	1	2-	2-	2+	2+	2+
	Abduction	0	0	1	2-	2-	2+	2+	2+
	Adduction	0	0	1	2-	2-	2+	2+	2+

Elbow	Flexion	0	0	0	1	2	3	3	3
Elbow	Extension	0	1	1	2-	2-	2+	2+	2+

Wrist	Dorsal	0	0	0	0	0	0	0	0
Wrist	Plantar	0	0	0	1	1+	1+	1+	1+

Finger	Flexion	0	0	0	1	2	2+	2+	2+
Finger	Extension	0	0	0	1	1	1	1	1

Hip	Flexion	1	2	2	2	3-	3-	3-	3-
	Extension	1	2	2	2+	3	3	3	3
	Abduction	1	1	1	1	2	2	2+	2+
	Adduction	1	1	2-	2-	2	2	2+	2+

Knee	Flexion	0	0	0	1	2-	3-	3-	3-
Knee	Extension	0	0	0	1	2-	3	3	3

Ankle	Dorsal	0	1	1	1	1	1	1	1
Ankle	Plantar	0	1	1	1	1	1	1	1

Toe	Flexion	0	0	0	0	0	1+	1+	2-
Toe	Extension	0	0	0	0	0	0	0	0

Ambulation pattern		Wheel chair	wheel chair	wheel chair	wheel chair	wheel chair	walker	walker	walker

MBI		13							26