IgA 신병증 환자의 침구 치료 치험 1례
A Case Report on Acupuncture and Moxibustion Treatment of a Patient with Immunoglobulin A Nephropathy
Article information
Abstract
Objective:
This study was conducted to investigate whether acupuncture and moxibustion treatment could improve proteinuria in immunoglobulin A nephropathy.
Methods:
A 25-year-old man diagnosed with immunoglobulin A nephropathy had severely increased proteinuria. We conducted acupuncture treatment and moxibustion treatment on the abdominal area between the abdominal aorta and kidney at level L2.
Results:
After five months of acupuncture and moxibustion treatment, the patient’s urine albumin/creatinine ratio and urine protein/creatinine ratio had improved from 0.571 to 0.28 and 0.79 to 0.47, respectively.
Conclusions:
This case report suggests that acupuncture and moxibustion treatment may ameliorate proteinuria in immunoglobulin A nephropathy.
I. 서 론
IgA 신병증은 IgA 면역복합체가 신장 사구체의 메산지움에 침착되는 질환으로, 사구체질환의 22-39%를 차지하여 사구체질환 중 가장 흔한 질환이다1,2. IgA 신병증으로 진단받은 환자 중 25-30%의 환자가 진단 후 20년 경과 시 만성 신부전으로 진행된다고 알려져 있다3. IgA 신병증은 보통 10-30대 연령대에서 상기도 등의 점막 감염 후에 나타나는 혈뇨의 임상 양상을 보이며, 치료는 염분 섭취 제한, 금연 등의 생활습관 개선, RAS(Renin-Angiotensin system) 차단제, 철저한 혈압 관리 등의 지지요법(supportive care)이다. IgA 면역복합체에 대한 직접적인 치료가 존재하지 않고, 젊은 연령대 인구에서 발병, 상기도 감염 등의 점막 감염 시에 재발되는 경우도 있으며, 서서히 진행되어 만성 신부전으로 진행될 가능성이 크기 때문에 IgA 신병증에 대한 다양한 치료가 필요하다.
한의학적으로 IgA 신병증에 대한 한약 연구는 다수 존재하나, 침구 치료 단독 연구는 없으며, 익기건비이수활혈탕과 병용하여 사암침법의 腎正格을 사용한 증례보고만 존재하는 현황이다4. 본 증례는 20년 전 IgA 신병증을 진단받고 용량 변동 없이 양약 치료를 받고 있는 환자에서, 5개월 간의 침구 치료를 시행한 후 IgA 신병증의 예후를 결정하는 인자인 단백뇨의 호전을 확인하여 이를 보고하는 바이다.
II. 증 례
본 증례는 2022년 3월 3일부터 2022년 8월 9일까지 IgA신병증으로 경희대학교 부속 한방병원 신장내분비내과 외래에 통원한 환자 1명을 대상으로 한 후향적 증례보고로 경희대학교 부속 한방병원 생명윤리위원회(IRB)의 심의를 거쳤다(KHMC 2022 -09-009).
1. 환자정보
1) 환 자 : M/25
2) 주소증
(1) IgA 신병증 : 대부분 느끼는 자각증상 없으며, 월 1회 정도 얼굴 부종이 느껴질 때가 있음.
3) 발병일 : 2012년 12월 7일
4) 과거력 : 별무
5) 가족력 : 별무
6) 사회력 : 음주력, 흡연력 없음.
7) 현병력 : 상기 환자 만 25세의 178 cm, 69.5 kg의 남성으로 2012년 4월 학교에서 시행한 소변검사에서 혈뇨, 단백뇨 소견 있어 상급 종합병원에 진료 의뢰, 2012년 12월 신장 생검 조직검사상 IgA 신병증을 진단받은 자로, 이후 신장내과 외래 통해 4-5개월마다 진료를 받던 중 검사수치의 별무호전으로 한방치료를 받고자 2022년 3월 3일 경희대학교 부속 한방병원 신장내분비내과 외래에 방문함.
8) 진단명 : IgA 신병증
9) 초진 소견
(1) 睡 眠 : 별무이상
(2) 消 化 : 별무이상
(3) 大 便 : 1일 1회, 성상 양호함.
(4) 小 便 : 자각 증상 없음.
10) 검사 소견-2021년 12월 15일
(1) 혈액검사 : 생화학 검사 결과 중 신장 관련 수치로 BUN 12 mg/dL, Creatinine 1.14 mg/dL, CKD-EPI-eGFR 78.9 ml/min/1.73 m2임. 그외 생화학 검사 주요소견 Na 141 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Protein 6.9 g/dL, CRP <0.5 mg/dL 등 정상수치임.
(2) 소변검사 : Urine Protein 297 mg/dL, Urine Creatinine 377 mg/dL, Urine Albumin/Creatinine ratio 571 mg/g, Urine Protein/Creatinine ratio 790 mg/g, 단백정성검사 3+, 잠혈반응 3+, Urine Microscopy상 RBC 20-29 HPF 로 확인됨(Table 1).
Primary Main Laboratory Test Results of Patient with IgA Nephropathy
2. 치료일자
2022년 3월 3일부터 8월 9일까지 총 33회 통원 치료 하였으며, 주 1-2회 빈도로 치료함.
3. 치료내용
1) 한방 치료
(1) 침 치료 : 2022년 3월 3일부터 매 방문 시 침 치료가 시행되었다. 침 치료는 피부를 에탄올 솜으로 소독한 후, 동방침 0.25×40 mm로 시술되었으며, 자침 부위는 L2 level에서 신장과 복부대동맥 사이의 신동맥이 분지되는 부위였으며, 우측과 좌측 양측 모두에 시행하였다. 득기감을 얻기 위한 자극법은 없었으나, 해당부위 근육의 경결점이 있을시 제삽 1-2회가 시행되었다. 침 치료는 1.5-2 cm 정도의 깊이로 자입, 20분간 유침하였다(Fig. 1).
Region of treatment.
(2) 뜸 치료 : 2022년 6월 3일부터 1회를 제외한 모든 치료 시 시행되어 총 11회 시행되었다. 뜸 치료는 침 치료가 끝난 후 시행되었으며, 인체 정중선의 L2 level의 양옆 각각 5cm 부위에 간접 애주구 치료를 20분간 시행하였다. 간접애주구는 온구기 2구(햇님온구기 신기구, 햇님)에 황토쑥탄(동방쑥탄, 동방메디컬)을 넣어 시행되었다.
2) 양약 치료 : 환자는 본과 치료 내원 이전인 2021년부터 매일 오마코 연질캡슐(omega-3-acids ethyl esters90 1000 mg) 2T, 코자 정(losartan potassium 50 mg) 2T, 노바스크 정 5 mg(amlodipine) 1T를 용법 및 용량 변화 없이 복용하고 있었으며, 해당 약물들을 총 35회의 치료 기간 동안 동일하게 유지하였다.
4. 치료경과
1) 혈액 검사 : 생화학 검사 결과 중 신장 관련 수치로 10회 치료 후인 4월 14일 BUN 17 mg/dL, Creatinine 1.19 mg/dL였으며, 22회 치료 후인 8월 10일 BUN 16 mg/dL, Creatinine 1.13 mg/dL이었다. 그외 생화학 검사 소견은 모두 정삼 범위였다(Table 2).
Progress of Laboratory Test Results
2) 소변 검사 : 10회 치료 후인 4월 14일 Urine Albumin/Creatinine ratio 884 mg/g(고도 증가 단계), Urine Protein/Creatinine ratio 1160 mg/g (고도 증가 단계), 22회 치료 후인 8월 10일 Urine Albumin/Creatinine ratio 280 mg/g(중증도 증가 단계), Urine Protein/Creatinine ratio 470 mg/g(중증도 증가 단계)이었다(Table 2).
III. 고 찰
IgA 신병증은 IgA1을 포함하는 면역복합체가 신장 사구체의 메산지움에 침착되는 질환이다1. 무증상의 단백뇨를 동반하거나 동반하지 않는 혈뇨가 주된 임상 양상이며, 보통 10-30대 연령대에서 상기도 등의 점막 감염 후에 나타나는 혈뇨로 자주 나타난다. IgA 신병증은 사구체질환 중 가장 흔한 질환으로, 신생검으로 IgA 복합체의 침착이 확인되면 진단되고, 25-30%의 환자가 진단 후 20년 경과시 만성 신부전으로 진행된다고 알려져 있다. IgA 신병증은 서서히 진행되어 신손상을 일으키고, 고혈압과 일 1 g 이상의 단백뇨, 진단시 GFR이 저하되어 있는 환자들은 신손상이 진행될 위험이 크다고 평가한다3.
현재 IgA 신병증의 치료로는 IgA 면역복합체를 제거하는 치료법은 없으며, 질병의 진행을 늦추기 위한 지지요법이 사용된다5. 지지요법에는 우선 일 2 g 미만의 염분 섭취, 적정한 체중의 관리, 적절한 운동, 금연, 금주 등의 생활습관 개선이 있다. 또한 RAS(Renin-Angiotensin system) 차단제의 사용과 수축기 혈압 120 mmHg 미만의 철저한 혈압관리가 중요하다. 이러한 치료에도 일 1 g 이상의 단백뇨가 나오는 경우에는 6개월간 글루코코르티코이드 투여가 고려될 수 있으나, 치료의 독성으로 권고등급이 낮다. IgA 신병증의 한약을 활용한 연구는 비교적 활발히 이루어지고 있으나6,7, 침구 치료를 활용한 연구는 한약과 병용하여 腎正格 사암침법을 사용한 증례 보고에 한정되어 있다4. IgA 신병증에 대한 한약의 개선 효과가 입증되고 있음에도 아직 임상에서 신장 질환에 대해 한약 복용을 기피하는 환자들이 존재하므로, 신장질환에 대한 한약 외의 한방 치료에 대한 다양한 보고 및 연구가 필요성이 커지고 있다.
본 증례의 환자는 2012년 건강검진에서 우연히 발견한 단백뇨와 혈뇨 소견으로, 상급 종합병원에서 신생검을 통해 IgA 신병증을 진단받았다. 환자는 1년 전부터 Angiotensin II receptor blocker인 losartan, Calcium channel blocker인 amlodipine과 오메가3를 용량 변화 없이 복용 중이었고, 타병원 신장내과 외래 통해 4-5개월마다 진료를 받던 중 검사수치의 별무 호전으로 한방치료를 받고자 2022년 3월 3일 본원의 외래에 처음 방문하였다. 내원 전 가장 최근에 타병원에서 시행하였던 검사 결과상 BUN 12 mg/dL과 Creatinine 1.14 mg/dL는 정상 범위에 있었으나, 소변 검사상 Urine Albumin/Creatinine ratio 571 mg/g, Urine Protein/Creatinine ratio 790 mg/g으로 모두 고도 증가 단계에 해당되었다. 하지만 대부분의 IgA 신병증 환자처럼 본 증례의 환자도 자각하는 불편 증상은 없었다. 본 증례의 환자는 개인 사정으로 한약의 복용은 원하지 않고, 그 외 한방치료를 받고자 본과에 내원하였다.
환자는 5-7일 주기로 꾸준히 외래를 통해 침 치료를 받았으며, 10회 치료 후인 4월 14일 BUN 17 mg/dL, Creatinine 1.19 mg/dL, Urine Albumin/Creatinine ratio 884 mg/g, Urine Protein/Creatinine ratio 1160 mg/g으로, BUN과 Creatinine은 정상범위이나 상승된 소견, Urine Albumin/Creatinine ratio과 Urine Protein/Creatinine ratio는 상승된 소견을 보였다. 이후 6월부터 복부 L2 level의 양옆 부위에 간접 애주구 치료도 병행되었으며, 22회 치료 후인 8월 10일 BUN 16 mg/dL, Creatinine 1.13 mg/dL, Urine Albumin/Creatinine ratio 280 mg/g, Urine Protein/ Creatinine ratio 470 mg/g으로, BUN과 Creatinine는 정상범위로 이전보다 감소된 소견, Urine Albumin /Creatinine ratio과 Urine Protein/Creatinine ratio는 확연히 감소하여 중증도 증가 단계에 해당되었다.
단백뇨는 신장손상의 초기 지표이며 사구체 신염 환자에서 예후를 예측하는 중요한 인자이기 때문에3, 단백뇨의 정량 평가로 Urine Albumin/Creatinine ratio와 Urine Protein/Creatinine ratio를 이용하여 중증도를 평가한다5. Albumin/Creatinine ratio는 <30 mg/g, 30~300 mg/g, >300 mg/g이 각각 정상-경도 증가, 중증도 증가, 고도 증가 단계에 해당되며, Urine Protein/Creatinine ratio는 <150 mg/g, 150~500 mg/g, >500 mg/g이 각각 정상-경도 증가, 중증도 증가, 고도 증가 단계에 해당된다. 본 증례의 환자는 처음 내원 시에 비해 Urine Albumin/Creatinine ratio는 68%, Urine Protein/Creatinine ratio는 59% 감소하였다. 단백뇨의 단계평가에서도 고도 증가에서 중증도 증가 단계로 호전되어, IgA 신병증의 예후가 호전되었다고 평가할 수 있다. 하지만 초기의 10회 치료 후 시행한 검사에서는 단백뇨 소견이 악화된 소견을 보였는데, 치료 시작 전 검사 결과는 치료 시작 직전의 검사 결과가 아닌 치료 시작 3개월 전의 검사결과였기 때문에 한방 치료의 전후 비교가 어려워 중재치료의 효과를 확인하기에 한계가 있다. 또한 만성신부전 환자에게 뜸 치료를 시행한 무작위 대조군 연구를 대상으로 한 체계적 문헌 연구와 메타분석 논문에 따르면 뜸 치료는 8주 이상의 긴 중재기간에서 혈청 크레아티닌을 감소시키는 결과를 가져왔다8. 또한 Chen9과 Yu10의 만성신부전 환자에서 침치료를 시행하여 신장기능의 호전을 확인한 연구의 치료 기간은 각각 3달과 12주였다. 본 증례에서는 중간 검사 전 단 6주 기간 동안 10회의 침 단독 치료만이 이루어졌기 때문에, 본 연구에서의 중간 검사결과 시기에는 짧은 치료기간으로 인해 중재치료의 효과가 충분히 나타나지 못했을 것으로 사료된다.
IgA신병증에 대한 한의학 연구는 주로 한약 치료에 국한되어 있으며, 침 치료에 관한 연구는 한약과 병용한 증례 보고4에 국한되어 있다. 침치료에 대한 연구가 제한적인 상황에서 저자는 최근 고혈압의 새로운 치료법으로 주목받고 있는 신동맥 주변 교감신경 차단술에 착안하여 침구치료를 시행하였다. 신장에 혈액을 공급하는 신동맥은 복부 대동맥에서 L2 높이에서 분지되며, 신동맥 주변을 둘러싸는 교감신경의 영향으로 신 혈류가 조절된다11. 신동맥에 관여하는 교감신경은 신장의 혈류를 조절하는 역할뿐만 아니라, 세뇨관의 나트륨과 수분 저류, 신장 사구체옆세포에서의 레닌 분비에 영향을 미쳐, 고혈압의 치료에 중요한 치료대상으로 떠오르고 있다12. 신동맥에 관여하는 교감신경은 척추주변 교감신경절과 복부 대동맥 앞에 위치하는 척추앞신경절로부터 형성되며, 그 중에서도 특히 복부 대동맥과 신동맥의 분지점에 위치하는 복강신경절과 대동맥신장신경절로부터 신동맥으로 가는 많은 교감신경이 분지된다13. 신동맥 주변 교감신경 차단술은 고주파 자극기나 초음파가 달려있는 카테터를 신동맥 주변에 삽입하여 교감신경을 차단하는 방법으로, 경구 혈압강하제로 혈압 조절이 되지 않는 고혈압 환자뿐만 아니라 고혈압환자에서 경구 혈압강하제를 복용하지 않고 신경차단술만으로도 수축기 혈압의 유의미한 감소가 관찰되었다12,14,15. 아직 신장질환 환자에서 신동맥 주변 교감신경 차단술이 시행된 대규모 무작위 대조군 임상연구가 진행된 바는 없지만, 만성 신장질환 환자에서는 교감신경이 과도하게 항진되어 있어 치료 대상으로 인식되고 있기에 신동맥 주변 교감신경 차단술이 혈압 관리에 효과적일 것으로 예상된다16,17. 따라서 IgA 신병증 환자에서도 신동맥 주변 교감신경 차단술과 같은 효과는 철저한 혈압관리와 신동맥의 이완으로 RAS차단제 사용과 같은 긍정적인 효과가 있을 것으로 생각되며, 교감신경이 주로 분지되는 신경절이 위치하는 신동맥 분지점과 교감신경이 분포되어 있는 신동맥 주변을 치료부위로 선정하였다.
침치료의 효과에는 다양한 가설이 제시되고 있는데, 그 중 분절 내 체성-자율신경 가설은 해당 부위에 침 자극이 주어지면 같은 척추 분절 내의 자율신경도 함께 조절된다는 내용이다18. 따라서 신동맥 주변 교감신경 차단술과 동일한 부위, 혹은 같은 척추 분절 내에서의 침 치료는 교감신경을 조절하는 역할을 할 것으로 사료되며, 본 증례에서는 신장과 복부 대동맥 사이의 신동맥이 지나가는 부위에 침 치료를 시행하였다. 또한 신동맥은 대요근과 관련되어 있어19, 침 치료 시행 시 근육의 경결점에 제삽의 방법이 사용되었다.
IgA 신병증의 뜸 치료에 대한 연구도 제한적이다. 다만 뜸 치료는 만성신부전에서 열 자극으로 신장 국소적인 모세혈관을 확장하고 신장의 미세순환의 손상을 완화시키는 효과가 있다고 보고되어 있고8, 24명의 건강인에서도 40-41도의 온도자극이 제(臍) 양옆에 이루어졌을 때 상장간동맥의 혈류가 개선되었다20. 또한 만성 신부전 환자에서 BL23 신수(腎兪) 간접구 치료가 신장 혈관 저항성을 현저하게 감소시켰다는 무작위 대조군 연구가 있는데21, BL23 신수(腎兪)는 腎의 배수혈(背兪穴)이라는 한의학적 해석 외에도, 한의약융합연구정보센터의 표준경혈 DB22에 따르면 L2 가시돌기 높이 가쪽 1.5촌에 해당하는 위치로 신동맥이 지나는 부위에 해당되기 때문에 간접구 자극을 통해 신장 혈관 저항성이 개선되었다고 생각할 수도 있다. 본 증례에서는 신동맥이 지나가는 부위에 간접구 치료를 하여 신장 혈관의 저항성 및 혈류를 개선시키고자 하였다.
본 증례는 IgA 신병증으로 1년 전부터 약물의 용량 변경 없이 양약 치료를 받으며 검사수치가 별무호전이었던 환자에게 침구 치료의 효과를 확인했다는 점에서 의의가 있다. 하지만 본 증례의 환자는 타병원 신장내과에서 진료를 받아 한방치료가 시작된 시점에서의 검사 결과가 부재하여 중간 검사 결과에 대한 전후비교가 정확히 되지 않는다는 점, 그리고 중간 검사 결과와 이후 22회의 침구 치료를 받은 후의 검사 결과만 존재한다는 한계가 있으며, 따라서 한방 치료 효과의 지속성에 대한 보다 장기적인 평가가 필요할 것으로 사료된다.
IV. 결 론
IgA 신병증 환자에게 기존의 양약 치료와 함께 침구 치료를 5개월간 시행한 결과, 단백뇨의 개선을 확인하여 이에 보고하는 바이다.