전신경화증 환자의 열격과 반위 치험 1례
A Case Study of Yulgyuk and Banui Syndrome in a Patient with Systemic Sclerosis
Article information
Abstract
Objectives:
This study aimed to report on a systemic sclerosis patient diagnosed with Yulgyuk and Banui syndrome improved by Korean medical treatment.
Methods:
We treated a 70-year-old woman who had swallowing disorders and frequent vomiting caused by systemic sclerosis with herbal medicine and acupuncture treatment for six months. Treatment was evaluated with a numerical rating scale (NRS).
Results:
After treatment, swallowing disorders and frequent vomiting decreased. The NRS decreased from 8 to 3.
Conclusions:
This case suggests that Korean medical treatment was effective for alleviating a swallowing disorder and frequent vomiting caused by systemic sclerosis as a conservative treatment.
Ⅰ. 서 론
전신경화증은 피부와 장기의 섬유화 및 혈관병증을 주요 증상으로 하는 자가면역질환으로, 희귀질환이지만 높은 이환율과 사망률을 가진다. 전신경화증은 일반적으로 제한형과 미만형으로 분류할 수 있는데, 제한형 전신경화증은 말초에 국한된 피부 경화증과 레이노 현상이 주로 나타나며, 미만형 전신경화증은 전신의 피부 경화증과 함께 내부 장기의 경화증이 나타난다1. 위장관 증상으로는 식도의 운동장애와 함께 위와 장의 운동 기능이 저하되어 상복부 불쾌감, 식도역류 현상, 속쓰림을 호소하기도 하며, 변비, 설사, 복통 등을 경험하기도 한다. 특히 절반의 환자에서 식도의 운동장애가 발생하는데, 심하면 음식물을 삼키는 데 어려움을 겪을 수도 있다2.
한의학에서의 전신경화증은 ≪黃帝內經⋅痹論≫에서 皮痹로 보았으며, 어떤 내장기관을 침범하는지에 따라서 心, 腎, 肺 등으로 분류하였다3.
열격(噎膈)은 呑咽困難, 食未入胃卽吐하는 병증으로 식도암, 식도경련, 게실증, 식도신경증, 식도염 등의 범주에 속하며, 반위(反胃)는 食入良久 停留胃中하다가 終至完谷盡吐而出하는 병증으로 위십이지장궤양 또는 게실, 급만성 위염, 胃部腫瘤, 胃神經官能症 또는 胃幽門部 痙攣, 水腫, 狹窄 등에서 反胃의 증상을 볼 수 있다4.
전신경화증에 대한 한의학적 증례보고로는 장 등의 systemic sclerosis sine scleroderma 환자의 위의 운동장애에 대한 한의학적 치험 1례5, 김 등의 경피증에 대한 한방 치료 증례보고6, 장 등의 경피증에 대한 한방 치료 증례보고7, 박 등의 소아 류마티스 관절염으로 인한 경피증에 대한 한방 복합 치료 증례보고 1례8가 있었으며, 열격과 반위에 대한 증례보고로는 이 등의 직장 생활에서 비롯된 스트레스로 발병한 해역 겸(兼) 열격증을 보인 태양인(太陽人) 치험례9, 이 등의 소음인(小陰人) 환자에서 나타난 열격 유사증 치험 1례10 등이 있었으나, 전신경화증으로 인한 열격과 반위 증례에 대한 보고는 아직 없었다.
본 증례는 전신경화증으로 인한 삼킴장애 및 구토 등의 위장관 증상을 주소로 나주동신대학교한방병원 한방내과에 내원한 환자를 噎膈反胃로 진단하고, 양방 치료의 병행 없이 한방 치료만으로 증상이 호전되어 보고하는 바이다.
Ⅱ. 증 례
1. 연구 대상
2021년 10월 18일부터 2022년 3월 30일까지 전신경화증으로 인한 삼킴장애 및 구토 등을 주소로 ⃝⃝⃝⃝⃝⃝⃝한방병원 한방내과 외래에 내원하여 치료받은 환자 1명을 대상으로 하였다. 본 연구는 의학연구윤리에 대한 헬싱키 선언을 준수하였으며, ⃝⃝⃝⃝⃝⃝⃝한방병원 임상시험심사위원회의 승인을 받은 후 진행되었다(승인번호 : NJ-IRB-014).
1) 환자 정보
(1) 성별 및 연령 : 여/70
(2) 신장/체중 : 155 cm/42.6 kg
(3) 활력징후 : 혈압 155/83 mmHg, 맥박수 57회/분
2) 주소증
(1) 삼킴장애 : 음식이 잘 안 내려가고, 물을 마셔야 음식이 내려간다.
(2) 구 토 : 심한 경우 하루 5회 구토한다. 거의 매일 구토한다. 쓴물까지 나온다. 어떨 때는 먹자마자 토할 때도 있고, 어떨 때는 오후에 먹은 것을 저녁에 토할 때도 있다. 구토 전 오한이 들면서 메슥거리고 어지럽다가, 구토하고 나면 속이 조금 편해진다.
(3) 등통증 : 견갑골부터 허리까지 다 아프다.
(4) 오심
(5) 속쓰림
3) 진단명 : 전신경화증
4) 발병일 ; 2014년경
5) 현병력 : 상기 환자는 2013년경 전신경화증 진단을 받고 약물을 복용하고 있었다. 2014년경부터는 위장관 증상이 발생하였고, 2020년 가을 무렵에는 위내시경 검사에서 위염과 식도염 진단을 받았으며 식도가 좁아졌다고 들었다고 하였다. 한편 복부 초음파와 복부 CT에서는 별다른 이상이 없었다고 하였다. 본원에 내원하기 한 달 전부터는 빛고을전남대학교병원에서 3개월 정도 약을 중지하자고 하여 내원 당시에는 약물 복용을 중단한 상태로, 환자는 위장관 증상이 지속되어 본원에 내원하였고, 환자는 내원 당시 병원에서 본인의 증상이 심하여 포기하는 것으로 생각하여 정신적 충격을 받은 상태였다.
6) 과거력 : 별무
7) 가족력 : 별무
8) 四 診
(1) 식 욕 : 식사 1~2회/일. 식사량은 적으며, 식욕은 부진
(2) 소 화 : 속쓰림, 트림, 더부룩함. 배에 가스가 잘 찬다. 가끔 윗배가 아프다.
(3) 대 변 : 2일 1회. 변비 호소. 염소똥 양상. 대변을 못 보는 날은 약간 불편함. 복통 동반 없음.
(4) 소 변 : 정상
(5) 땀 : 보통
(6) 수 면 : 잠들기 어렵다. 자주 깬다.
(7) 구 건 : 입마름 있음. 물을 자주 마신다.
(8) 부 종 : 없음.
(9) 수 족 : 찬 편이다. 레이노 현상
(10) 자 녀 : 2남 1녀
(11) 복 진 : 복피가 쭈글거리고, 복근과 분리되어 있다. 心下部, 中脘, 臍下의 압통을 호소함.
(12) 설 진 : 보통 크기의 설체. 舌紅 苔白(Fig. 1)
The photo of the patient’s tongue.
(13) 맥 진 : 緩, 無力
2. 치료 및 평가 방법
1) 치료 및 처치
(1) 한약 치료 : 초진 시에는 虛證 구토로 변증하여 선복화대자석탕(Table 1)을 처방하였으나 무효하였다. 2차 처방 시 음식이 잘 안 내려가고 물을 마셔야 음식이 내려간다는 호소와 관장 이후 구토가 1주일간 없었다는 사실에 착안하여 열격반위로 진단하고, 생진청격탕11을 20첩 30팩으로 전탕하여 100 ml씩 1일 2회 식후 30분 후에 복용하게 하였으며, 이후 처방의 변경 및 가감 없이 치료를 진행하였다(Table 2).
Composition of Sunbokhwadaejasuk-tang
Composition of Saengjincheonggyuk-tang
(2) 침 치료 : 침 치료는 0.25×30 mm stainless steel 호침(동방메디컬, 대한민국)을 사용하여 외래에 내원 시 시행하였으며, 20분간 유침하였다. 치료 혈위로는 合谷(LI14), 太衝(LR3), 足三里(ST36), 鳩尾(CV15), 中脘(CV12), 氣海(CV6), 關元(CV4)을 선혈하여 1-3 cm 깊이로 자침하였다.
(3) 전침 치료 : 침전기자극기(STN-330, ㈜스트라텍, 대한민국)로 침 치료와 함께 전침 치료를 시행하였다. 鳩尾(CV15)와 中脘(CV12)에 전극을 연결하였으며. 주파수는 3 Hz로, 강도는 환자가 전기 자극을 느끼면서 통증은 유발되지 않게끔 조절하였다.
(4) 약침 치료 : 약침은 대한약침제형연구회에서 조제되는 소염약침을 사용하였으며, 26 G×13 mm 1 ml 일회용 주사기(벡톤디킨슨코리아㈜, 대한민국), 30 G×38.1 mm 멸균용 주사침(정림의료기산업㈜, 대한민국)을 사용하여 앙와위 상태에서 鳩尾(CV15)와 中脘(CV12)에 각각 0.5 ml씩 주입하였다.
(5) 전자뜸 치료 : 전자뜸(새뜸, ㈜동제메디칼, 대한민국)을 사용하여 앙와위 상태에서 鳩尾(CV15)와 中脘(CV12)에 유침 시간 동안 적용하였다.
(6) 습부항 치료 : 1회용 사혈기와 1회용 멸균 부항컵 2호(동방메디컬, 대한민국)를 사용하여 한번은 앙와위 상태에서 鳩尾(CV15)와 中脘(CV12)에, 다음 내원 시에는 복와위 상태에서 아시혈에 번갈아 적용하였다.
2) 평가 방법 : 숫자 등급 척도(Numerical Rating Scale, NRS)
치료 도중 삼킴장애와 구토의 정도를 객관화하기 위하여, 삼킴장애와 구토가 가장 심한 것을 10점, 전혀 없는 것을 0점으로 하여 기록, 평가하였다.
3. 결 과
1) 치료 경과(Fig. 2)
Vomiting times during treatment.
(1) 2021년 10월 8일 : 최초 내원. 선복화대자석탕을 처방함. NRS 8.
(2) 2021년 10월 22일 : 구토 5회. 얼마 먹지도 못하는데 먹자마자 할 때도 있고, 식사 후 수 시간이 지나서 하는 때도 있다. 구토 전 오한이 들면서 메슥거리고 어지럽다가, 구토하고 나면 속이 괜찮아진다.
(3) 2021년 10월 25일 : 구토 4회. 하루 2 ℓ 이상의 물과 소금 반 티스푼 드시길 권유함. NRS 8.
(4) 2021년 10월 27일 : 어제도 구토 1회 함. 거품이 많다. 신물, 쓴 물이 넘어온다.
(5) 2021년 11월 15일 : 변비약 드시고 배가 아파서 응급실에 내원하여 관장함. 관장 이후 1주일 동안은 구토가 없었다가 그 이후로 다시 구토함. 하루 3회 이상 했다함. 음식이 잘 안 내려가고 물을 마셔야 음식이 내려간다는 호소와, 관장 이후 구토가 없었다는 점에 착안하여 열격반위로 진단 후 생진청격탕을 처방함. NRS 8.
(6) 2021년 11월 17일 : 어떨 때는 먹자마자 토할 때도 있고, 오후에 먹은 것을 저녁에 토할 때도 있다.
(7) 2021년 11월 22일 : 생진청격탕 복용 후 하루에 3회까지 대변을 보고 구토가 줄어듦. 속이 쓰리고 신물이 넘어온다. 구토를 하면 단맛, 짠맛, 쓴맛 등 5가지 맛이 다 느껴져 곤혹스럽다. NRS 5.
(8) 2021년 11월 29일 : 금요일, 일요일 구토 각 1회함. 구토하고 나면 속이 쓰리고 신물이 넘어옴. 죽 한 공기로 하루 드심. 뉴케어 섭취 중. NRS 5.
(9) 2021년 12월 1일 : 어제 및 그저께는 안 토함, 어제만 2번 배변함. 속도 덜 쓰림. NRS 3.
(10) 2021년 12월 10일 : 변비가 좀 좋아짐. 구토는 매일 하던 것이 이제는 주기적으로 2-3일에 1번 한다. 12월 7일에 전남대학교병원에서 검사했는데, 결과가 좋다고 약을 3개월 더 복용을 중단해 보자고 했다함. NRS 3.
(11) 2021년 12월 15일 : 어제 구토 3회 함. 식욕이 조금 나아진 것 같다. NRS 5.
(12) 2021년 12월 22일 : 1주일 동안 구토를 한 번도 안 함. 속도 덜 쓰리다. 대변을 하루에 2번 볼 때가 있으나, 평균 이틀에 한 번 배변함. 예전에는 토끼 똥처럼 봤는데, 지금은 굵어졌다. 생진청격탕 재처방. NRS 3.
(13) 2021년 12월 29일 : 구토 없었다. NRS 3.
(14) 2022년 1월 7일 : 1주일 동안 괜찮았는데, 오늘 아침에 소량 1회 토함. 금방 들어간 것이 못 넘어가고 넘어왔다고 함. 우측 협척혈 및 계륵부 측면 통증. 생진청격탕 재처방. NRS 3.
(15) 2022년 1월 19일 : 지난 내원일(2022년 1월 7일) 이후 2번 정도만 토함. 잠이 좀 안 온다. 소변 보는 횟수가 배로 늘었다. NRS 3.
(16) 2022년 1월 26일 : 요새 잠버릇이 바뀌어서 낮잠을 자서 그런지 저녁에 잠을 못 잔다. 오늘 아침에 죽을 먹으려다가 1회 토함. 빈뇨 여전. 먹는 게 좀 늘었다. 먹고 싶은 생각도 늘음. 몸무게도 살짝 늘음. 생진청격탕 재처방. NRS 3.
(17) 2022년 2월 4일 : 날씨가 추워서인지, 아니면 명절이라 신경을 써서 그런지 조금 덜 좋았다. 지난번 내원(1월 26일) 이후로 1회 토함. NRS 3.
(18) 2022년 2월 23일 : 코로나바이러스-19 확진으로 1주일간 격리 후 격리 해제된 상태. 약간의 가벼운 감기 증상. 양약을 복용하면서 한약을 안 먹었더니 어제 구토 1회 함. NRS 4.
(19) 2022년 3월 4일 : 생진청격탕 재처방. NRS 3.
(20) 2022년 3월 16일 : 처음보다는 좋다. 등이 너무 아프다. 음식이 걸리는 느낌은 좋아짐. 구토를 하루 5회 이상 했는데, 이제는 며칠에 한 번 하고, 한다고 해도 1-2회에 끝난다. NRS 3.
(21) 2022년 3월 30일 : 호전과 악화가 반복됨. 생진청격탕 재처방. NRS 3.
2) NRS : 초진 시 환자가 자각한 삼킴장애와 구토는 NRS 8점으로 평가되어 일상생활에 지장을 줄 정도로 불편하였으나, 치료를 진행할수록 지속적으로 경감되어 6개월 경과 후에는 NRS가 3점으로 경감되었다(Fig. 3).
NRS change and major events during treatment.
NRS : numerical rating scale, ER : emergency room, CNUH : Chonnam national university hospital, and COVID-19 : coronavirus disease-2019
Ⅲ. 고 찰
전신경화증은 피부와 전신 장기에 섬유화가 진행되는 희귀 자가면역질환으로 위장관에서 병변이 진행되는 경우 소화 기능을 저하시켜 영양실조를 유발할 수 있으며, 삶의 질을 저하시킬 수 있다5.
韓醫學에서 전신경화증은 硬皮症이라고 불리며, 皮痹나 肌痹와 같은 痹症에 포함된다6. 痹症은 氣血이 부족하고 腠理가 튼튼하지 못할 때 風寒濕邪가 침입하여 經絡氣血의 순환에 장애를 받고, 肌膚가 영양을 받지 못하여 생기며7,12, 오래 경과할 경우 내부 장기에까지 영향을 미치게 된다6. 皮痹는 크게 風濕外襲型, 氣虛血瘀型, 脾腎兩虛型으로 나눌 수 있으며, 祛風除濕, 活血通絡하거나, 益氣活血, 化瘀通絡 혹은 溫腎補脾, 活血軟堅의 治法을 사용할 수 있다13.
噎은 연하곤란이 주 증상이므로 인후 및 식도질환을 가리키고, 膈은 膈塞, 膈中, 痞格, 噎塞, 噎膈 등과 같은 뜻으로 쓰이며 噎의 뜻도 포함되므로 식도 및 위⋅십이지장의 질환이 이 범주에 속하며, 임상에서 서로 병행되어 많이 나타나므로 噎膈으로 병칭할 수 있다. 反胃는 食物의 反流 현상을 표현하나, 噎膈이 심할 때도 나타나는 증상으로 넓은 의미에서는 噎膈에 포함된다고 볼 수 있으므로 噎膈과 反胃를 합쳐 부를 수 있다고 하였다. 한의학의 병명과 서양의학의 병명이 근본적으로 일치할 수는 없으나, 최근의 문헌에서 噎膈은 식도염, 식도궤양, 식도게실, 식도암 등의 식도질환으로, 反胃는 위암, 만성 위축성 위염, 위십이지장 등의 질환으로 구분한 것은 포괄적으로 볼 때 구별하여 사용하는 것도 타당하다고 하였다4.
전신경화증 환자의 위운동성장애에 대한 치험례로는 장 등의 systemic sclerosis sine scleroderma 환자의 위의 운동장애에 대한 한의학적 치험 1례5에서 심하통과 소화불량, 복부팽만감 등의 증상을 호소한 환자의 증례보고가 있었으나, 전신경화증으로 인한 삼킴장애와 구토 등을 주소로 한 증례에 대한 보고는 아직 없었다.
본 증례의 환자는 전신의 피부 경화증과 함께 내부 장기의 경화증이 나타난 미만형 전신경화증 환자로, 음식을 먹을 때 식도 부위에서 걸려 잘 내려가지 않고 물을 마셔야지만 음식이 겨우 내려가며, 거의 매일 반복되는 구토를 하는데 어떨 때는 먹자마자 토하고, 어떤 경우는 오후에 먹은 것을 저녁에 토하는 경우도 있었다. 위장관 증상과 함께 손의 레이노 현상과 견갑골부터 허리까지의 심한 등통증을 주소로 내원한 환자로, 초진 시에는 虛證 구토로 변증하여 선복화대자석탕을 처방하였다. 그러나 환자가 별달리 증상의 호전을 보이지 않던 도중, 변비약을 드시고 난 다음 발생한 복통으로 인하여 타 병원 응급실에 내원하여 관장한 이후 1주일 동안 구토가 없었다는 진술에 의해 장폐색에 의한 구토임을 깨달았다. 또한 초진 시 환자의 음식이 잘 안 내려가고 물을 마셔야만 음식이 겨우 내려간다는 호소가 한의학적으로는 열격에 해당한다는 사실을 깨닫고 열격반위로 진단한 후 생진청격탕으로 처방을 변경하였다. 이후 환자는 증상의 많은 호전을 보여서 꾸준히 동일한 처방을 복약시켰고, 간헐적으로 침, 약침, 전자뜸, 습부항 등의 기타 한방치료를 병행하여, NRS가 8점에서 3점으로 호전을 보인 환자다.
본 증례에서 한방 치료는 전신경화증에 동반된 삼킴장애, 구토 등의 증상을 감소시켜 환자의 삶의 질 개선에 기여하였다. 또한 양약 복용은 중단된 상태에서 본원에서 한방 단독 치료만을 받고 있었음에도 전남대병원에서 받은 검사 결과상 더 악화되지 않았던 점을 고려하면, 앞으로 서양의학적 치료로도 쉽지 않은 각종 난치성 질환에 대해서 더욱 적극적인 한방 치료가 시행되어야 할 것으로 사료된다. 그러나 본 증례에서는 한약, 침구 및 부항 치료와 같은 여러 종류의 치료법이 동시에 적용되어 어떤 치료법이 특히 증상 개선에 크게 기여하였는지는 파악하기 어렵다는 한계점이 있다. 향후 전신경화증으로 인한 삼킴장애와 잦은 구토 등의 소화기 증상에 대한 보다 장기간 시행되고 잘 설계된, 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
Ⅳ. 결 론
전신경화증에 동반된 삼킴장애와 잦은 구토를 호소하는 환자를 열격과 반위로 진단하고 생진청격탕 투여와 침 치료 등의 한방 치료만을 통해 유의미한 경과를 확인하였다. 향후 열격과 반위가 전신경화증에서도 나타날 수 있다는 근거로 제시될 수 있을 것으로 사료된다.
윤리적 고려
본 증례는 연구 대상자에게 진료기록 및 사진의 학술적 이용에 대한 충분한 설명을 통한 동의를 받았음.
감사의 글
이 논문은 동신대학교 학술연구비에 의하여 연구되었음.