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뇌경색을 동반한 신경인성 과민성 방광 환자의 배뇨장애 팔료혈 전침 치료 1례

Clinical Report of Baliao Electroacupuncture Treatment on a Stroke Patient Suffering from a Neurogenic Overactive Bladder

Article information

J Int Korean Med. 2022;43(1):90-103
Publication date (electronic) : 2022 March 30
doi : https://doi.org/10.22246/jikm.2022.43.1.90
황예채1, 이혜진1, 허혜민1, 전규리2, 조승연1,2,3, 박성욱1,2,3, 고창남1,2,3, 박정미1,2,3
1 경희대학교 대학원 한방순환신경내과학교실
1 Dept. of Cardiology and Neurology of Clinical Korean Medicine, Kyung Hee University
2 강동경희대학교병원 뇌신경센터 한방내과
2 Stroke and Neurological Disorders Center, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University
3 경희대학교 한의과대학 순환⋅신경내과
3 Dept. of Cardiology and Neurology, College of Korean Medicine, Kyung Hee University
·Corresponding author: Jung-Mi Park Kyung Hee University Korean Medicine Hospital at Gangdong, 892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul, Korea TEL: 02-440-6216 FAX: 02-440-7171 E-mail: pajama@khu.ac.kr
Received 2022 February 18; Revised 2022 April 1; Accepted 2022 April 1.

Abstract

Objective:

The purpose of this case study is to report the effectiveness of Baliao acupoints electro-acupuncture treatment on a neurogenic overactive bladder induced by stroke.

Method:

A patient suffering from middle cerebral artery infarction was diagnosed with a neurogenic overactive bladder and treated by Korean medicine, including electro-acupuncture on Baliao acupoints six times per week. The evaluation was performed by monitoring urinary frequency and using the Korean versions of the Overactive Bladder Symptom Score (OABSS) and Urinary Incontinence Quality of Life (I-QoL).

Results:

After 27 days of electro-acupuncture treatment, the OABSS score improved from 6 to 3. The I-QoL total score improved from 60 to 87. The patient also showed a decrease in nocturia frequency.

Conclusion:

This case suggests that electro-acupuncture on Baliao acupoints can be effective for overactive bladders due to supra-pontine lesions.

Ⅰ. 서 론

신경인성 방광 기능 부전(Neurogenic bladder dysfunction)이란 신경이나 근골격계 손상 혹은 기능 이상으로 배뇨와 관계된 방광이나 요도 기능에 이상이 발생하는 일종의 배뇨증상군을 말한다. 크게 빈뇨, 야간뇨, 급뇨, 배뇨통 등이 나타나는 저장기능 상실과 배뇨지연, 약뇨와 세뇨, 불완전 배뇨감, 단속뇨, 복부 힘주기, 배뇨말기, 뇨점적 등이 나타나는 배출 기능의 상실로 나뉜다. 그 중 신경인성 과민성 방광(Neurogenic overactive bladder)은 저장기능 상실에 속하며, 하부요로계를 조절하는 신경계의 질병이나 손상으로 발생하며 원인 질병으로는 뇌종양, 치매, 파킨슨병, 뇌혈관병변, 척수 병변 등이 있다1.

신경인성 과민성 방광(Neurogenic overactive bladder)은 요실금, 급박뇨를 유발하여 이는 일상 생활에 불편함을 주며 우울증, 사회적 고립을 유발할 뿐만 아니라 피부 욕창, 요도 미란 및 상부요로 손상을 유발할 수 있다. 따라서 기능 장애의 정도 및 재원 기간을 결정하는 중요한 요소로 치료가 필요하다2.

한의학적으로 신경인성 과민성 방광은 尿失禁의 범주에 속한다. 尿不禁은 老人, 婦人 및 病後虛弱者에서 주로 발현된다. ≪素問-宣明五氣篇≫에서 “膀胱不利爲癃 不約爲遺溺”이라 하고, 隋에 이루러 巢元方이 처음으로 小便不禁과 遗尿를 구별하여 인식하였다. 尿失禁은 스스로 배뇨 억제가 안되는 경우를 말하며 遗尿는 본인이 배뇨를 억제하지 못하고 있다는 것을 인지하지 못한다. 본 증례는 요실금에 해당하며 요실금은 주로 虛證으로 腎氣虛冷, 脾肺氣虛와 밀접하며, 그 외 心腎不交, 肝腎陰虛, 肝鬱不泄, 濕熱, 瘀血 등이 있다. 치법으로는 虛證은 溫補苦澁을 위주로 하고, 實證은 活血化瘀, 淸利濕熱, 瀉火補陰, 淸瀉肝熱을 위주로 한다3.

빈뇨, 야간뇨에 대한 서양의학적 치료법으로는 골반저근운동, 행동 교정 등의 배뇨훈련, Beta-3 adrenergic agonist drugs4, antimuscarinic drugs5 등의 약물요법, 보톡스 주사 또는 수술요법 등이 있으나 요폐, 구강 건조, 안구건조증, 변비 등의 부작용6이 있어 보완 대체의학적인 치료의 필요성이 논의되고 있는 상황이다.

신경인성 방광의 전기침치료를 이용한 한의학적 접근에 대한 증례 보고는 꾸준히 발표되어왔다. 하지만 이7는 빈뇨와 야뇨 관련 배뇨장애 증상이 뇌혈관 질환(Cerebral vascular accident, CVA) 및 뇌질환 이전에도 관련 증상이 있던 자들로 이전부터 있어온 방광의 기능적 장애에 초점을 맞추어 전침치료를 진행했으며, 장88은 신경인성 과민성 방광이 아닌 특발성 과민성 방광을 팔료혈 전기침으로 호전시킨 사례를 보고했으며, 강9은 팔료혈 전침을 이용해 요폐 증상을 치료한 케이스들을 보고하여 중추신경계 이상으로 인한 빈뇨와 야간뇨 증상과 관련있는 저장장애에 대한 증례보고가 드물다.

본 증례는 팔료혈 전침 치료를 위주로 한 한방치료를 통해 급박뇨, 야간 빈뇨 증상이 발생한 신경인성 과민성 방광을 호소하는 뇌졸중 환자에게 유의한 치료 효과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.

Ⅱ. 증 례

본 증례보고는 ⃝⃝대학교 한방병원 기관생명윤리위원회(IRB)에서 심의면제 승인을 받았음(IRB 심의번호 : KHNMCOH 2022-02-007).

1. 환 자 : 박⃝⃝

2. 성별/연령 : F/67

3. 주소증

1) 빈뇨 및 야뇨

2) 좌측 편마비

3) 연하장애

4) 좌측 편측 무시

4. 발병일 : 2021년 8월 9일

5. 입원기간 : 2021년 9월 10일~10월 20일 총 41일 (전침치료기간 9월 26일~10월 20일, 총 25일)

6. 과거력 : 고혈압, 고지혈증, 30여 년 전 자궁 근종으로 인한 자궁적출술

7. 가족력 : 별무

8. 현병력

평소 고혈압, 고지혈증 약 복용 중, 2021년 8월 9일 새벽 2시경 화장실 다녀오는 중 다리에 힘이 빠져 낙상 후 XX병원 응급실 뇌 자기공명영상 상 우측 중대뇌동맥영역 뇌경색 확인, ⃝⃝병원으로 전원하여 동맥내 혈전용해치료 시행 후 ⃝⃝병원 신경과 입원, 8월 10일 의식이 혼미해져 MRI 추적 검사 상(Fig. 1) 우측 중대뇌동맥 하부 분지에 출혈 발견되었으며, 8월 18일 재활 치료 위해 ⃝⃝병원 재활의학과로 전과, 9월 8일 ⃝⃝병원 도뇨관 제거 후 기저귀 배뇨 시작하였다. 9월 10일 본원 입원하여 한방치료를 시작하였으며 9월 12일 휠체어 이동을 시도했고, 화장실 배뇨에 성공하였다. 주간 9회, 야간 3-4회로 빈뇨 호소하였다.

Fig. 1

Br-MRI (DWI, ADC).

Cerebral infarction in the right MCA territory. Increased extent of edema and increased edema of right MCA territory infarction. Disappeared previously noted residual perfusion delay on right MCA inferior division territory. Otherwise, no newly developed significant parenchymal or vascular lesion.

DWI : diffusion weighted image, ADC : apparent diffusion coefficient, MCA : middle cerebral artery

9. 망문문절(望聞問切)

1) 용모사기(容貌詞氣) : 신장 164 cm, 69 kg, BMI 25.6 kg/m2로 과체중~경도 비만의 체형으로 입원 시와 퇴원 시 몸무게 동일하였으며, 이마가 넓고 머리카락은 곱슬에 푸석푸석한 모습으로, 평소에는 온화한 표정이나 밤마다 얼굴 상기되며 전신 피부가 건조하며 각질이 많았으며, 빈번히 소양감 호소하며 좌측 엉덩이, 어깨 뒤 위주로 긁었다.

2) 수면(睡眠) : 8 pm~6 am, 낮잠 4회, 각 30분씩, 가래 기침으로 인한 각성 4회, 재입면난(再入眠難), 평소 천면.

3) 식욕(食慾), 소화(消化) : 식욕 왕성, 연하곤란 1단계 1/2공기~1공기를 3끼 먹으며, 평소 소화 양호함.

4) 구건(口乾)/구갈(口渴) : 혀가 특히 마르며 구갈 호소하며 음수량 1일 500 ml 입원 중 동일함.

5) 대변(大便) : 1일 1회, 발병일 이후 유동식 섭취로 인한 보통변 3회, 150 g, 평소 1일 1회 보통변.

6) 소변(小便) : 주간 10회, 야간 2-3회, 9월 8일 도뇨관 제거함.

7) 한출(汗出) : 보통, 취침 중 안면부, 배부 도한(盜汗)으로 시트 축축히 젖을 정도

8) 한열(寒熱) : 평소 오한 경향, 발병 후 취침 전 상열감 및 오열감, 희온음

9) 기타 : 간헐적 흉민, 기침 1일 3-4회, 흰색 가래 있으며 와위 시 가래 끓는 소리 발생함.

10) 설진(舌診) : 설적열(舌赤裂), 황태(黃苔)

11) 맥진(脈診) : 맥부활(脈浮滑)

12) 복진(腹診) : 압진시 거궐혈(巨闕穴), 중완혈(中脘穴), 관원혈(關元穴) 통증, 관원혈(關元穴) 및 중완혈(中脘穴) 경결

13) 기 력 : 건강할 때 대비 주관적으로 70%

10. 검사 소견

1) Br-MRI(2021년 08월 14일 @ ⃝⃝병원) : 우측 중대뇌동맥영역 하부 분지 출혈로 인하여 기저핵 부근에 저음영이 있다. 중대뇌동맥영역에서 부종이 있으며 이전 MRI와 비교 시 부종의 크기가 증가하였다. 다른 영역의 관류 지연이 없어지고 그 외 새로 발생한 경색 및 출혈 부위 없었다(Fig. 1).

2) 자가 배뇨량 및 배뇨 직후 잔뇨량(postvoid residual urine volume, PVR) : 전기침 치료 시작 전일부터 3일간 1일 2회 잔뇨량을 측정한 결과, 잔뇨량이 50 cc 이하로 관찰되었다(Fig. 2).

Fig. 2

Self-voiding and residual urine volume before Baliao electro-acupuncture treatment.

3) 요검사 및 혈액검사 : 입원 시부터 퇴원 시까지 소변 상 세균 관찰되었으나 아질산염은 관찰되지 않았다. 또한 주 1회 혈액검사 실시하여 백혈구 참고치 10000/μL 이하, C반응성 단백질 참고치 0.5 이하로 정상범위 안에 있음이 지속적으로 관찰되었다(Table 1).

Urine Sediment, Urinary Analysis, White Blood Cell and C-Reactive Protein

11. 치료 내용(Fig. 3)

Fig. 3

Timeline of treatment during admission.

1) 한약 치료 : 加味補血安神湯(Table 2)을 300 cc에 달여 100 cc씩 나눠 1일 3회 매 식후 2시간 후 복용하였다. 멈추기 어려운 기침 가래 증상으로 인해 입원 14일차부터 厚朴 紫蘇葉 枳殼 6 g 가미하였다. 취침 전 愈風丹 1환(大棗 0.68 g, 山藥 0.19 g, 甘草 0.14 g, 蜂蜜 0.1 g, 神麯 0.07 g, 蒲黃 0.07 g, 人蔘0.07 g, 大豆黃卷, 阿膠, 肉桂, 烏犀角 각 0.05 g, 白朮, 白芍藥, 當歸, 黃芩, 麥門冬, 防風 각 0.04 g, 白茯令, 川芎, 桔梗, 杏仁, 龍腦, 柴胡, 羚羊角 각 0.03 g, 백검 0.02 g, 柏子仁, 乾薑, 石菖蒲, 麝香, 酸棗仁, 牛黃 0.02 g), 기상 후 祛風淸血丹(梔子, 黃柏, 黃芩, 黃連 각 0.26 g, 大黃 0.07 g, 丹蔘 0.06 g, 三七根 0.01 g, 龍腦 0.005 g) 2캡슐을 복용하였다.

The Composition of Gami Bohyulahnshin-tang (加味補血安神湯)

2) 양약 치료 : 입원 1일차부터 42일차까지 양약 변경 없었다(Table 3).

Western Drugs History

3) 침치료 : 입원 1일차부터 42일차까지 매일 일회용 스테인리스 호침(0.25×30 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 百會(GV20), 四神聰(EX-HN1), 金津(EX-HN12), 玉液(EX-HN13), 廉泉(CV23), 양측 風池(GB20), 合谷(LI4), 曲池(LI11), 足三里(ST36), 太衝(LR3), 좌측 手三里(ST36), 外關(TE5), 上巨虛(ST37), 陽陵泉(GB34), 三陰交(SP6), 關元(CV4)의 경혈을 주로 사용하여 일1회 0.5~2.5 cm 자입한 후 15분간 유침하였다.

4) 전침치료 : 입원 18일차부터 42일차까지 콘센트로 전원 작동되는 유선 전침기(ITO ES-160, 일본 ITO, 일본)를 사용하여 전침치료를 시행하였다. 일회용 스테인리스 호침(0.25×40 mm, 동방침구제작소, 한국)으로 兩側 上髎(BL31)와 次髎(BL32), 中髎(BL33)와 下髎(BL34)혈에 1.5~2 cm 자입하여 전기침을 연결하였다. 4 Hz의 정전류(constant current), 전압은 통증 역치 바로 위 수준으로 15분간 주 6회 적용하였다.

5) 뜸 치료 : 입원 1일차부터 42일차까지 中脘(CV12), 關元(CV4)에 월-토 매일 1회 間接灸(동방온구기, 한국)를 30분 시행하였다. 마니나(햇님 마니나뜸, 한국)를 이용하여 좌측 合谷(LI4), 曲池(LI11), 足三里(ST36), 外關(TE5), 手三里(LI10), 上巨虛(ST37), 三陰交(SP6), 太衝(LR3), 膻中(CV17)에 직접구(直接灸) 주 6회 시행했다.

6) 약침 치료 : 입원 1일차부터 42일차까지 강동경희대학교 한방병원에서 증류, 정제, 제조한 치자(梔子), 현호색(玄胡索), 유향(乳香), 몰약(沒藥) 등이 포함된 중성어혈 약침을 좌측 肩貞(SI9), 肩井(GB21), 膏荒(BL 43)에 1 cc 일회용 주사기 및 30 G×25 mm의 일회용 멸균 주사침(화진메디칼, 한국)을 이용하여 깊이 0.5~ 2 cm, 용량 0.1~0.3 cc씩 주 6회 시행하였다.

7) 간접파 치료(Interferential Current Therapy, ICT) : 입원 1일차부터 42일차까지 환측 견배통 통증 경감을 위해 좌측 肩貞(SI9), 肩井(GB21), 膏荒(BL43)에 간접전류형저주파자극기(굿플, 한국)를 부착하여 주 6회 치료하였다.

12. 치료 경과

1) 입원 1일차 : 입원 당시 보호자 진술 상 기저귀 배뇨 중이었으며 기저귀 교체 1일 총8회, 야간 3-4회 배뇨하였다. 입원 당시 연도를 맞추지 못하고, 100-7=93 외에 추후 계산 불가능한 정도의 인지 장애를 보였다. 30분 전 배뇨 사실을 잊고 ‘마렵다.’ 등의 반복적 발화 관찰되었다.

2) 입원 2일차~14일차 : 화장실까지 이동 가능하나 요실금으로 옷이 젖는 것을 방지하기 위해 기저귀는 착용하되, 화장실에 다녀오고 30분 후 화장실 가야겠다며 가려고 하는 모습 빈번히 관찰됨, 지속적으로 1시간에서 1시간 30분마다 화장실에 가려고 하는 급박뇨 및 지연뇨 증상을 호소, 1일 20회가량 배뇨하였다.

3) 입원 15일차 : 대소변 횟수 측정 시 주간 9회 야간뇨 3회, 1일 2회 잔뇨량을 입원 이후 처음 시행하였다. 최대 50 cc, 최소 8 cc임을 확인했다.

4) 입원 18일차 : 야뇨 횟수는 동일하나, 야뇨량이 460 cc에서 390 cc로 감소했다. 취침 전 오열감으로 하의 탈의하던 양상이 호전되었다.

5) 입원 27일차 : 하루 취침 중 야뇨로 인한 각성 횟수가 3회에서 2회로 감소하였으며 재활 치료 도중에 화장실 가겠다고 호소하는 급박뇨 증상이 소실되었다.

6) 입원 40일차 : 지연뇨는 하루 1회가량 지속적으로 있었으며 야뇨로 인한 각성이 소실되었다.

13. 배뇨 횟수 입원 17일차 주간 9회, 야간뇨 3회, 지연뇨 5회 관찰되었다. 입원 43일차에 야간뇨 0회로 소실되었으며 주간뇨 횟수 8회로 감소하였다(Fig. 4).

Fig. 4

Change of the daytime urine, nocturia, delayed urinary frequency after Baliao electro-acupuncture treatment.

14. 평가 방법

1) 과민성 방광 증상 점수(Overactive Bladder Symptom Score, OABSS)(Appendix 1) : 4개의 문항으로 이루어져 있으며 빈뇨는 ‘7회 이하(0점)’에서 ‘15회 이상(2점)’, 야간뇨는 ‘0회(0점)’에서 ‘3회 이상(3점)’, 요절박감과 절박성 요실금에 대한 문항은 ‘없음(0점)’에서 ‘1일 5회 또는 그 이상(5점)’으로 각각 구성되어 있다. 총점은 0~15점으로 3점 이상인 경우 과민성 방광으로 진단하며 3~5점은 경증, 6~11점은 중등증, 12~15점은 중증으로 평가한다10.

2) 요실금 평가 척도(Urinary Incontinence Quality of Life, I-QoL)(Appendix 2) : 한글판 I-QoL는 한국 여성의 요실금에서 타당도가 매우 높고 또한 재현성이 있으며 신뢰도가 매우 높고 치료의 반응을 잘 반영하는 정신측정학적 특성을 보여주는 설문도구이다. I-QoL은 ‘회피와 행동제한’, ‘정신사회적 영향’, ‘사회적 창피함’ 3개의 소범주, 총 22개의 문항으로 구성되어 영역별로 점수를 산정할 수 있도록 되어있다. 문항 별로 해당 정도에 따라 1~5점을 주어 총점은 22~110점 사이에 있으며, 점수가 낮을수록 요실금 증상이 심한 것이다11.

3) 배뇨량 및 잔뇨량 측정 : 배뇨량은 환자가 소변컵에 배뇨한 후, 소변 용기에 옮겨 담아 용기에 표시된 눈금으로 보호자가 배뇨량을 육안으로 확인하였으며, 그 양을 의료진이 이차적으로 확인한 후 기록하였다. 잔뇨량은 비침습적으로 방광 내 잔뇨를 확인할 수 있는 휴대용 3D 초음파 스캐너(CUBEscan™, 한국)를 사용하여 배뇨 직후 의료진이 1일 2회 측정하였다.

15. 과민성 방광 관련 설문 평가 점수

1) 과민성 방광 증상 점수 : 입원 15일차 설문 점수 6점, 전기침치료 시작 후 23일차에 3점으로 감소하였다(Fig. 5).

Fig. 5

Change of OABSS score.

OABSS : overactive bladder symptom score

2) 요실금 자가기입 설문지 : 입원 15일차에 60점, 27일차에 57점, 40일차에 87점으로 변동하였다(Fig. 6).

Fig. 6

Change of I-QoL score.

I-QoL : urinary incontinence quality of life

Ⅲ. 고 찰

과민성 방광(Overactive Bladder, OAB)은 국제 요실금 학회(International Continence Society)에서 정의한 절박성 요실금 유무와 관련 없이 빈뇨와 빈번한 야간뇨가 있지만 감염이나 명백한 종양, 대사 또는 기타 병리가 없는 경우를 말한다12. OAB는 제어할 수 없는 배뇨로 인한 피부 욕창, 수면 장애, 낙상 관련 부상, 우울증, 장기간 입원, 요양원 입원 등 낮은 삶의 질을 초래한다13.

그 중 뇌졸중으로 인한 하부 요로 증상은 신경인성 과민성 방광(Neurogenic Overactive Bladder)으로 분류된다. 신경인성 과민성 방광은 뇌졸중 이외에도 다발성 경화증(Multiple sclerosis, MS), 척수손상(Spinal cord injury, SCI)으로 인해 발생하며 중추신경계 손상이 비뇨기계에 중대한 변화를 일으키고 다양한 비뇨기 증상이 나타나며, 뇌졸중 후 하부요로증상은 일반 인구(34%)보다 뇌졸중 환자(64%)에서 더 높다14. 뇌졸중으로 인한 배뇨 곤란은 발병 3개월 이후에도 28-40%의 비율로 지속된다15.

서양의학적으로 과민성 방광은 방광의 전측면에 있는 항문거근, 폐색 내근의 기능과 밀접한 관련이 있어 요로감염, 골반 장기 탈출, 흡연, 약물적 요인이 아닌 과민성 방광으로 판단되면 골반저근 강화 운동, 생활 습관 교정을 통한 비만 치료, 자율신경계를 조절하는 약물로 치료한다5. 방광과 요도는 직접적으로 자율신경계가 지배하며 천수에서 나온 부교감 신경은 골반신경총을 거쳐 방광체부의 배뇨근을 지배하며 신경 자극 시 배뇨근이 수축되어 요가 배출된다. 하흉수, 상요수에서 나온 교감신경은 하복 신경총을 지나 주로 방광경부와 후부 요도에 분포, 요저장기능을 한다. 두 가지 신경이 조화를 이루어 요 누출과 저장16을 하기 때문에 서양의학적으로 과민성 방광에 전기자극 치료를 통해 항문거근을 자극하여 음부신경을 자극, 외요도 괄약근 및 골반 근육 수축을 유도하며, 배뇨근의 반사를 억제하여 방광의 수축을 억제시킨다. 주로 S3 신경근 천골신경공을 통해 전극을 신경에 영구삽입 하는 방법17도 이용되고 있다. 그러나 이러한 시술은 비용이 비싸고 위험하여 항무스카린제(anti-muscarine agents) 등의 약물 요법을 사용하나 구강 건조, 변비 등의 부작용 발생 위험이 있다5.

본 환자는 복부 촉진 시 종괴, 탈장이 관찰되지 않았으며, 잔뇨량 측정을 통해 방광이 과팽창되지 않았음을 확인하였다. 잔뇨감을 호소하는 경우에도 잔뇨량이 100 cc 이상을 넘지 않았다. 좌측 괄약근 긴장도가 경색으로 인해 약해져 있는 상태였다. 항문 주위 감각은 정상에 가까웠다. 자궁적출술의 과거력이 있으나 30년 전에 자궁 근종 제거를 위해 시행했고 급박뇨는 경색 이후 발생하였기 때문에 증상 관련 부인과적 문제가 없었다. 복압성 요실금 과거력 없으며 골반 장기 탈출 의심 소견 없었다. 요검사 상 세균은 있었으나 방광염일 경우 관찰되는 아질산염 관찰되지 않았으며, 단백뇨 등의 이상 소견도 없었다. 입원 중 발열 증상 없었으며, 극심한 권태감 호소한 바 없었으며, 혈액검사 상 백혈구, C-반응성 단백(C-reactive protein, CRP), 적혈구 침강 속도(Erythrocyte sedimentation rate, ESR) 등의 염증 인자 상승 및 늑골 척추각 타진 시 통증 없었다. 따라서 방광염을 배제하였으며18, 신경인성 과민성 방광으로 인한 빈뇨, 야간뇨임을 확인할 수 있다.

한의학적으로 上髎(BL31), 次髎(BL32), 中髎(BL33), 下髎(BL34)혈위는 통경활락(通經活絡), 보익하초(補益下焦), 강건요슬(强健腰膝)의 효능이 있어19 치질, 골반내강질환, 대소변불리, 부인질환 등에 다용되며, 해부학적으로는 장늑근, 배측최장근 등의 근육 및 천골신경후지, 하둔신경의 신경분포 부위로 방광 및 골반저근육을 직접적으로 자극하는 효과가 있다. 신경인성 과민성 방광의 치료에 있어서 팔료혈 전기침의 임상적 효과를 확인한 최근 중국에서 보고된 임상 연구20에 의하면, 치료 후 배뇨 횟수, 소변 누출 횟수, 잔뇨량은 대조군에 비해 적었고, 자가배뇨량은 대조군에 비해 많았으며, 그 차이는 통계적으로 유의하며, 삶의 질 점수가 2주간 치료 후 유의하게 호전되었다. 하지만 뇌졸중 후 신경인성 과민성 방광 환자 대상으로 한 팔료혈 전기침치료 연구는 예비 연구21 외에 대규모 임상 연구가 드문 실정이다.

서양의학적으로 신경인성 과민성 방광의 전기침치료 기전은 명확히 밝혀진 바가 없으나, 상위중추신경이 배뇨근과 요도조임근 두 개의 근육 사이 원활한 협조가 되도록 조절하는 역할을 담당하는 동시에 뇌줄기 상부 고위중추의 배뇨 관련 조절과 척수에 의한 배뇨조절의 통합에 관여한다22. 뇌졸중의 배뇨장애와 뇌 구조의 상관성에 대한 연구에 따르면 특정 뇌 영역과 배뇨장애와의 상관관계는 불명확하며23, 교뇌 배뇨 중추(pontine micturition center, PMC) 및 섬 피질(insula cortex), 전두엽 피질(frontal lobe cortex), 보조 운동 영역(supplementary motor area, SMA), 대상 운동 영역(cingulate motor area, CMA), 오른쪽 후두정 피질(right parietal lobe cortex), 왼쪽 전전두엽 피질(left prefrontal lobe cortex) 및 소뇌(cerebellum)가 기능적 영상 검사(Functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI) 상으로 배뇨 조절에 참여하는 영역으로 알려져 있다24. 본 환자는 MRI 상 교뇌 침범은 관찰되지 않았으며 우측 중대뇌동맥 하분지 폐색이 우측 CMA의 배뇨조절 기능에 영향을 주었을 것으로 추측된다. 전기침치료 이후 OAB 관련 증상의 유의한 호전은 우측 중대뇌동맥영역으로의 상향식 반응(bottom-up response)을 통한 신체 특정 부위에 대한 주의 집중 기능의 증폭으로 인한 것으로 추측된다25.

본 증례는 OABSS, I-QoL를 과민성 방광에 대한 설문 평가 도구로 사용하여 전기침 치료 전후를 비교했다. OABSS는 주간 빈뇨, 야간 빈뇨, 절박뇨, 요실금의 4가지 증상에 대한 자기관리 문진표인데, 4가지 증상에 대한 점수의 간단한 합으로 총점을 얻는다26. I-QoL은 한국 여성의 요실금에서 타당도가 매우 높고 또한 재현성이 있으며 신뢰도가 매우 높고 치료의 반응을 잘 반영하는 정신측정학적 특성을 갖는다11. 본 환자는 입원 15일차에 OABSS 3번 문항에 대하여 1점으로 대답하였으나 환자 본인은 급박뇨를 참지 못하는 양상에 대해 기억을 하지 못하는 경향이 있다는 보호자 진술을 참고한다면, 치료 전 설문 문항에 대한 답은 인지장애의 영향이 있을 것으로 추정된다. 그럼에도 불구하고 치료 전후 OABSS의 점수 변화값은 -3점으로 임상적으로 유의한 최소 변화값(Minimal clinically important change, MCIC)10과 동일하였으며, I-QoL는 27점으로, 관련 평가의 MCIC는 치료 중재 간 2.5점, 치료 내 6.3점으로11 유의한 치료 효과임을 확인할 수 있었다. 신경인성 과민성 방광 환자 대상의 예비 연구21에서는 5주간 치료 이후 OABSS 점수의 유의한 호전이 있음을 확인하였으나, 뇌졸중 삶의 질(Stroke-Specific Quality-of-Life, SSQoL) 점수 변화는 유의하지 않았다. Chen은 대상자 인원이 부족하였기 때문이라고 하였으나, 본 증례에서의 I-QoL 점수 변화 값이 MCIC 이상임을 고려하였을 때 추후 관련 임상 연구에 I-QoL을 지표로 사용한다면, 과민성 방광 관련 증상 호전에 대해 확연히 볼 수 있을 것으로 사료된다.

본 환자는 입원 시 머리카락이 푸석푸석했으며, 눈이 침침하고 입술, 눈꺼풀, 손톱에 핏기가 없었다. 혀가 입천장에 붙는 입마름과 어깨 및 상지 통증을 빈번히 호소하였다. ≪東醫寶鑑≫ 보혈안신탕(補血安神湯)은 사물탕(四物湯) 구성 약재에 추가로 안신(安神), 진통(鎭痛) 효과가 있는 약재를 가미하여 혈허(血虛)로 인한 근급(筋急), 근련(筋攣)에 효과적이다27. 입원 중 일교차로 인해 기침 발생하고 가래의 양이 많았기 때문에 후박(厚朴), 자소엽(紫蘇葉), 지각(枳殼)을 가미하였다. 한의학에서 신(腎)은 주수(主水)하고 폐(肺)는 수지상원(水之上原)으로 통조수도(通調水道)하고 신(腎)과 폐(肺)가 소변 생리의 근간이 된다28. 가미보혈안신탕(加味補血安神湯)은 직접적으로 배뇨 장애를 치료하는 약재는 포함되어 있지 않으나, 입원 당일부터 관원혈 간접구(關元穴 間接灸) 치료를 통해 신기허약(腎氣虛弱)을 치료하고자 하였으며19, 탕약 내 후박(厚朴), 자소엽(紫蘇葉), 지각(枳殼)이 폐(肺)의 통조수도(通調水道)를 도와 소변 생리에 간접적 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 한약 복용 후 오열감(惡熱感)으로 인한 하의 탈의 빈도가 감소하였으며, 퇴원 시에는 피부의 각질이 관찰되지 않는 등 피부 건조한 정도가 호전되었다. 입원 중 한약 치료, 간접구 치료, 전기침치료 등의 다양한 한방치료가 동시에 진행되어 어느 치료가 배뇨 장애에 유효한 치료인지 가리기 어렵다고 볼 수 있으나, 팔료혈(八髎穴) 전기침 치료를 추가로 시행한 후에 증상 호전이 확연히 보였기에 해당 치료가 배뇨 장애에 가장 영향력이 큰 치료였던 것으로 사료된다. 또한, 미국 심장 협회(American Heart Association)에 의하면, 뇌졸중 발병 이후 배뇨 곤란의 예후가 환자마다 상이하나, 시각 결함(visual defect)과 연하장애가 있는 자는 2년간 증상이 지속될 위험이 크다29. 본 환자는 시각 결함 및 연하장애가 동반되었으며, 입원 초기에 빈뇨와 야뇨가 크게 호전되지 않았으나, 25일간 전침치료 이후 빈뇨 및 야뇨 횟수가 확연히 감소하였기에 전침치료가 유의한 효과를 보인 것으로 사료된다.

본 증례 보고는 몇 가지 한계점을 지닌다. 환자 증상과 관련하여 다양한 한방 치료가 이뤄졌기 때문에 단독 전기침 치료만의 효과라고 보기 어려우며, 요역동학검사, 방광 초음파 등을 시행하지 않아 과민성 방광에 대한 세부적인 진단이 어려웠다는 한계가 있다. 또한, 퇴원 후 추적관찰을 진행하지 못하여 관련 치료의 장기간 지속 효과를 확인하지 못하였다.

본 환자는 입원 중 비뇨기계 약물을 복용하지 않고 한방치료만으로 신경인성 과민성 방광 증상이 호전됨을 확인할 수 있었다. 국내에서는 배뇨장애 대상으로 팔료혈 전기침에 대한 증례보고 외에 연구가 부족하므로, I-QoL을 활용한 추가 연구가 필요하다고 사료된다.

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Appendices

【Appendix 1】

Korean version of Overactive Bladder Symptom Score

【Appendix 2】

Korean version of Incontinence Quality of Life (I-QoL)

Article information Continued

Fig. 1

Br-MRI (DWI, ADC).

Cerebral infarction in the right MCA territory. Increased extent of edema and increased edema of right MCA territory infarction. Disappeared previously noted residual perfusion delay on right MCA inferior division territory. Otherwise, no newly developed significant parenchymal or vascular lesion.

DWI : diffusion weighted image, ADC : apparent diffusion coefficient, MCA : middle cerebral artery

Fig. 2

Self-voiding and residual urine volume before Baliao electro-acupuncture treatment.

Table 1

Urine Sediment, Urinary Analysis, White Blood Cell and C-Reactive Protein

Date Urine sediment Urinary analysis White blood cell C-reactive protein
Day 1 RBC 5-9 WBC-
Epithelial cell-
Bacteria a few
Blood 3+ 5580/μL 0.06

Day 9 RBC-WBC 2
Epithelial cell 2-4
Bacteria a few
pH 7.5 4500/μL 0.06

Day 15 RBC 2 WBC-
Epithelial cell-
Bacteria a few
pH 8.0 Blood+- 4350/μL 0.06

Baliao electro-acupuncture from day 18

Day 22 RBC-WBC-
Epithelial cell-
Bacteria a few
Blood+- 4830/μL 0.06

Day 29 RBC 5-9 WBC-
Epithelial cell-
Bacteria a few
Blood+- 4090/μL 0.06

Day 33 RBC 2 WBC-
Epithelial cell 2-4
Bacteria a few
Amorphous-phosphate a few
pH 7.5 Blood 1+ 4370/μL 0.06

Day 40 RBC 5-9 WBC 5-9
Epithelial cell-
Bacteria a few
Blood 2+ WBC 2+ 4910/μL 0.06

Fig. 3

Timeline of treatment during admission.

Table 2

The Composition of Gami Bohyulahnshin-tang (加味補血安神湯)

Herbal name Botanical name Amount (g)
當 歸 Angelica Gigas Root 16
山 藥 Dioscoreae Rhizoma 16
白芍藥 Paeonia Lactiglora Pallas 12
蘿蔔子 Raphani Semen 12
龍眼肉 Longanae Arillus 12
白茯神 Poria Cocos 8
神 麯 Triticum Aestivum 8
乾地黃 Rehmanniae Radix 8
麥門冬 Liriope Platyphylla 8
麥 芽 Hordeum Distichon 8
酸棗仁 Zizyphus Jujuba 8
桔 梗 Platycodon Grandiflorum 8
半 夏 Pinellia Tuber 8
天 麻 Gastrodiae Radix 8
梔 子 Gardeniae Fructus 8
厚 朴 Magnolia Ovobata 6
紫蘇葉 Perillae Folium 6
枳 殼 Aurantii Fructus Immaturus 6
茯 苓 Poria 6
川 芎 Cnidium Officinale Makino 6
黃 芩 Scutellariae Radix 6
遠 志 Polygalae Radix 6
五味子 Masimowicziae Fructus 6
澤 瀉 Alismatis Rhizhoma 4
防 風 Ledebouriellae Radix 4
甘 草 Glycyrrhizae Radix 4
砂 仁 Amomum Vilosum Loureiro 4
黃 蓮 Coptidis Rhizoma 4
甘 菊 Chrysanthemi Indici Flos 2

Table 3

Western Drugs History

Medication Dose Classification
Lixiana 60 mg 1T qd New oral anticoagulants
Quetapine tab. 12.5 mg 1T qd Antipsychotics
Lexapro tab. 10 mg 1T qd Antidepressants
Madopar tab. 125 mg 0.5T bid Antiparkinsonian agents
Norvasc tab. 5 mg 1T bid Calcium channel blockers
Alfogrin soft cap. 1C bid Nootropics & Neurotonics
Mucopect tab. 1T tid Cough & Cold remedies
Crestor tab. 10 mg 1T qd Antilipidemic agents
Cavid chewable tab. 1T qd Calcium with Vitamins
Lanston LFDT tab. 1T qd H+ pump inhibitors

qd : quaque die, bid : bis in die

Fig. 4

Change of the daytime urine, nocturia, delayed urinary frequency after Baliao electro-acupuncture treatment.

Fig. 5

Change of OABSS score.

OABSS : overactive bladder symptom score

Fig. 6

Change of I-QoL score.

I-QoL : urinary incontinence quality of life