클로드 증후군으로 진단된 복시와 운동실조 증상을 가진 환자의 한방 치료 증례 1례 보고
A Case Report of a Patient with Diplopia and Ataxia Diagnosed as Claude’s Syndrome Treated with Korean Medicine
Article information
Abstract
Objective
The aim of this study was to report the effect of Korean medicine treatment on Claude’s syndrome with ataxia and diplopia.
Methods
We applied electroacupuncture, scalp acupuncture, and physical therapy to the patient. Diplopia was assessed with the distance between two images of one object, and ataxia was assessed with the Korean Version of the Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (K-SARA).
Results
After 21 days of treatment, diplopia, abnormal extraocular movement, and ataxia were improved on the basis of the K-SARA score.
Conclusion
This case demonstrates the effectiveness of Korean medicine treatment in improving the symptoms of Claude’s syndrome.
I. 서 론
클로드 증후군(Claude’s syndrome)은 1912년 프랑스의 신경학자이자 정신과 의사인 Henri Claude (1869–1945)가 처음 설명하였으며, 동측의 동안신경 마비와 대측의 운동실조를 특징으로 하는 증후군이다1. 클로드증후군은 중뇌 적핵, 소뇌각 부위의 병변에 의해 발생하는데, 적핵을 비롯한 중뇌피개부는 제3뇌신경(CN III)인 동안신경속(fascicles) 배열이 지나가는 부위로 이 부위 손상으로 동안신경마비(부분, 혹은 완전)가 발생할 수 있고 적핵 자체 및 소뇌각 손상으로 마비 및 운동 실조 등이 발생하게 된다2. 건강보험심사평가원 자료를 보면, 2010년~2020년까지 100명이 넘는 환자들이 클로드증후군을 포함한 뇌간뇌졸중 증후군으로 한방 치료를 받고 있지만3, 클로드 증후군의 한방 치료 효과에 대한 증례 보고는 김 등2의 증례보고가 유일하다. 본 증례는 중뇌부위 뇌경색 발생 이후 발생한 편마비, 운동실조 및 복시 증상에 대해 침 치료, 전침 치료, 물리치료 등의 한방 복합 치료를 통해 단기간 내에 임상적 효과를 얻었기에 보고하는 바이다.
II. 증 례
1. 대상 환자 상기 환자는 평소 1일에 1갑씩 흡연을 하고, 1달에 1~2회 소주 2~3병가량을 마시는 보통 체구의 남자 환자로 2021년 07월 22일 운동실조 및 복시 증상을 주소로 하여 2021년 07월 22일 충주 건국대학교 병원에서 Brain MRI 검사상 Acute Midbrain infarction 진단 받고 2021년 07월 22일-07월 27일까지 양약 복용하며 입원 치료 받은 환자로, 증상 유지되던 중 2021년 7월 27일 한방내과 외래를 진료 후 2021년 07월 28일 본원에 입원하였다(Fig. 1). 연구 진행 및 동의서에 관해서 생명윤리위원회(IRB NO. SMCJH 2109-10)의 심의를 거쳤다.
2. 검사소견
1) Vital sign : 혈압 100/70 mmHg, 체온 36.5 ℃, 맥박수 86회/분, 호흡수 20 회/분
2) EKG 검사 : Normal
3) Chest PA : Normal
4) Brain-MRI : Acute midbrain infarction(Fig. 2)
5) 신경학적 검사
(1) Mental State : Alert
(2) P/R : (○,○) W.N.L
(3) N/S : (-)
(4) DTR : normal
(5) Babinski sign : (-/-)
(6) Finger to nose : (+/UN)
(7) Heel to shin test(+/-)
(8) 안구 운동 관찰 : 우측 안검부위 기상 후 심화되는 안검하수 호소하였으며, 우측 안구의 내측 및 내측 상방 주시에 어려움을 호소하였다(Fig. 3).
3. 한방치료
1) 침치료 : 중뇌 부위 경색 및 동안신경 마비증상의 치료를 위해 동방침구제작소 제품인 직경 0.25 mm, 길이 30 mm인 1회용 Stainless 毫針을 사용하여 1일 2회 시술하였으며 15분간 留針은 하였다. 치료 혈위는 中風七處穴을 위주로 하여, 百會, 曲池, 足三里, 豊隆, 懸鍾, 合谷, 太衝, 內關을 直刺法으로 시행하였다. 그 외에도 視區 및 平衡區에 頭針 치료를 병행하였다.
2) 전침치료 : 침 치료 2회 중 1회만 전침기(㈜스트라텍, 한국)를 이용하여 攢竹, 睛明穴에 1 Hz로 전침치료를 시행하였다.
3) 물리치료 : 말초신경을 자극하여 근육의 수축력, 기능 향상을 위하여 Hot pack, 경피적전기신경자극요법(TENS), 경피간섭파전류치료(ICT)를 실시하였다.
4) 재활치료 : 식사 시 연하곤란이 간발하여 연하치료기(Vital stim)를 사용한 연하재활을 실시하였다.
4. 평가방법
1) K-SARA subscore : 1997년 세계신경학연맹(World Federation of Neurology) 위원회가 소뇌성 운동실조증으로 인해 발생하는 손상의 정도 평가를 표준화하기위해 International Cooperative Ataxia Rating Scale(ICARS)만들었다4. 본 연구에서는 ICARS 이후 개발된 Scale for the Assessment and Rating of Ataxia(SARA)와 Brief Ataxia Rating Scale(BARS) 중 더 적은 문항을 가진 SARA의 한국어판인 K-SARA5를 이용하였다(Appendix 1). 총 8개의 평가 항목 중 환자가 문제를 호소하였던 6개의 항목에 대해 치료기간 중 평가를 시행하였다. 입원기간 3주동안 일주일 간격으로 설문을 통해 평가하였다(Fig. 1).
2) 복시 발생시 상 사이의 거리 : 수평자를 이용하여 환자가 자각하는 2 m 거리의 물체(병실 TV)의 두 상 사이의 직선거리를 측정하여 cm로 표기하였다.
III. 결 과
1. K-SARA subscore
치료 4주 후, K-SARA subscore에서 gait가 5점에서 1점, stance가 4점에서 0점, Dysphasia가 2에서 1점, Finger to nose, Heel-shin slide, Fast alternating hand movements가 1점에서 0점으로 감소하였다(Fig. 4).
2. 복시 발생 시 상 사이의 거리
복시 발생 시에 두 상사이의 거리는 외래에 첫 방문 후 4일간 15 cm로 유지되었으며, 5일차에 10 cm, 6-9일차에 7 cm로 감소를 보였다. 10-13일차에는 2 cm로 상의 거리가 감소하였으며, 14일차에는 복시가 소실되었다(Fig. 5).
3. 환자의 관점
1) 입원 1일차 : “물건 잡을 때 손에 힘이 안 들어가고 툭 떨어질 것 같은 게 가장 불편해요”
2) 입원 5일차 : “오늘 아침 TV 보는데 사람이 2개로 보였어요. 눈을 비비고 보면 바로 1개로 다시 보여요. 지금은 계속 1개로 보여요.”
3) 입원 7일차 : “가장 불편한 건 팔이 좀 말을 안 듣는 것이에요. 물병을 보통 몇 번씩 떨어뜨렸는데, 어제는 그러지는 않았어요.”
4) 입원 9일차 : “어제 tv 보는데 tv 안에 물체들이 2개로 보였어요. 눈 감았다 뜨니까 바로 괜찮아졌어요”
5) 입원 13일차 : “물체가 2개로 보이는 증상도 없었어요”
6) 입원 14일차 : “물건 잡을 때 떨어뜨리는 건 아직 조금 남아 있어요.”
7) 입원 21일차 : “물건 잡고 떨어뜨린 적은 없는데 아직 손에 힘은 비슷한 것 같아요.”
Ⅳ. 고 찰
클로드증후군은 동안신경 다발과 소뇌 원심성 섬유가 함께 관련이 있는데, 적핵 높이에서 동안신경 다발이 적핵의 내측으로, 치아시상로는 적핵의 바깥쪽으로 지나가기 때문에 동안신경 다발이 소뇌 원심성 섬유를 만나지 않지만, 적핵의 미부 높이에서는 동안신경핵이 중뇌를 가로질러 상부 소뇌각에 이르기 때문에 작은 병변도 클로드증후 군의 증상들을 만들어낼 수 있다6. 해당 증례처럼 중뇌 경색으로 동안신경핵이나 섬유속에 병변이 있는 경우 동안신경 장애가 나타날 수 있으며, 이런 경우 대부분 부분 외안근 마비를 일으킨다7.
본 증례의 환자의 경우 우측 안검하수 미약하게 호소하였으며 기상 후에 개안이 더 힘든 양상으로 관찰되었다. 좌측 주시 시 주로 복시 증상 간발하였으며 우안 내측 및 내측 상방 주시에 어려움을 보였다. 입원 초기에는 동공반사의 이상은 없었으며, 소뇌기능검사(Finger to nose test, Heel to shin test)에서 어려움을 보였다. 환자의 Brain MRI 상 중뇌 적핵 및 적핵하부에 병변 확인되었으며, 우측 안구의 내측 주시 장애 동반되어 클로드 증후군으로 진단한 후 입원치료 시행하였다(Fig. 2).
동안신경은 내직근, 하직근, 상직근, 하사근, 안검거근 등을 지배하여 안구운동과 안검의 개합운동에 관여하는데8, 이 환자의 경우 우측 안구의 내측 및 내측 상부 주시가 원활히 이루어지지 않았다. 해당 증상은 동안신경이 지배하는 근육 중 내직근 및 하사근의 운동이 원활히 이루어지지 않아서 발생한 것으로 생각된다.
치료 혈위의 경우 박 등9은 睛明 攢竹 魚要 絲竹空 四白 등의 혈위를 이용하여 중추성 안근마비를 치료하였고, 김 등2은 四神聰, 陽白, 攢竹, 瞳子髎, 絲竹空 등의 혈위를 이용하였고, 이 등10은 攢竹, 魚腰, 四白, 太陽에 전침치료를 시행하였다. 위의 증례들을 바탕으로 내직근 부위를 자극하기 위해 睛明과 攢竹혈에 전침을 가하였다. 또 복시와 안근마비 이외에 반신부전마비 및 운동실조 증상의 치료에는 中風七處穴을 사용하였다.
환자 초진 시 물건을 손으로 쥐거나, 쥐어서 움직이는 동작에서 어려움을 느꼈으며 K-SARA subscore 중 ‘Nose-finger test’와 ‘Heel-shin slide’ 항목에서 초진시 1점으로 나타나던 협응운동의 장애가 나타났으나, 2021년 08월 10일경 검사에서는 소실되는 소견을 보였다. 이전 연구를 살펴보면 전침 치료가 뇌경색 환자의 운동 기능 회복 및 강직 완화에 도움을 준다는 연구가 있는데, 이는 전침치료가 뇌의 가소성을 촉진시켜 운동 기능에 회복을 유도했다고 생각된다11,12.
동안신경 마비의 경우 천 등13의 연구에서는 치료율은 93.3%로, 치료 기간의 경우 9.3±6.8주가 소요됬고, 박 등14의 연구에서는 치료율 50%, 평균 2.8달이 소요되었다는 연구가 있는데, 이는 동안신경 마비의 발생 원인에 따라 그 치료율과 치료기간이 다르게 나타난 것으로 사료된다.
이 연구는 환자 입원 당시 혈액검사 중 간기능검사 상 AST 84, ALT 159로 이상 소견 보였으며, 환자가 한약 복용을 원하지 않아 한약치료를 시행하지 못하였지만, 뜸이나 탕약 치료 없이, 침과 전침 치료만을 이용하여 3주간의 입원치료를 통해 복시, 안구 운동 장애, 운동실조 증상이 호전되었다는 것에 의의가 있다. 다만, 연구의 평가지표가 다양하지 못하고, 1례의 치험례라는 한계가 있다. 그러므로 향후 클로드 증후군에 대한 한방치료의 효과를 판단하기 위해서는 다수의 환자를 대상으로 하는 연구들이 더 필요하다고 사료된다.