신생 매일지속두통 환자에 대한 통합 한방치료 증례보고
Case Report of Korean Medical Treatment for a Patient with New Daily, Persistent Headache
Article information
Abstract
Objectives
This case report presents the effects of Korean medicine treatment in a patient with a new daily, persistent headache.
Methods
A 58-year-old female patient with a new daily, persistent headache was treated with Yonggakgyodaeyeong-tang and Kyoungbang Chungsanggyuntong-tang granules, acupuncture, pharmacopuncture, and chuna therapy for 68 days. Headache and neck disability were assessed using a numeric rating scale (NRS), the headache impact test-6 (HIT-6), and the neck disability index (NDI).
Results
After 68 days of treatment, headache was relieved, as measured by an NRS decrease from 7 to 4. In addition, the HIT score decreased from 30 to 18, and the NDI score decreased from 42 to 20.
Conclusion
These results show that a daily, persistent headache can be relieved with Korean medicine treatment. However, additional well-designed studies are required to confirm these findings.
Ⅰ. 서 론
두통은 머리에 나타나는 모든 통증이나 불쾌한 감각을 통칭하며 임상에서는 두개관 부위에 국한된 동통으로 사용된다1. 국제 두통 질환 분류인 International classification of headache disorders-Ⅲ 한국판(이하 K-ICHD-Ⅲ)에서는 편두통, 긴장형 두통, 삼차 자율신경 두통, 신생 매일지속두통(New daily persistent headache, 이하 NDPH) 등의 일차 두통과 경추, 두부 손상, 감염, 정신적 문제 등에 의한 이차 두통, 그 외 통증성 두개신경병증과 얼굴 통증 등의 기타 두통 등으로 분류한다.
그 중에서도 신생 매일지속두통의 유병률은 일반인구 0.03%-0.1%로 다른 만성두통에 비해서 높지 않지만, 치료에 잘 반응하지 않는 1차 두통이면서 환자의 생활에 높은 부담을 준다는 점에서 질환에 대한 이해와 효과적인 치료에 대한 연구가 요구되고 있다. NDPH의 정확한 병원성 기전은 알려지지 않았기 때문에 각 환자의 두통 양상을 기반으로 치료를 계획하게 된다. NDPH에 Ketamine, Onabotulinum toxin type A, Intravenous lidocaine, Intravenous methylprednisolone, Nerve block 등의 치료법이 시행되지만 효과적이지 않은 경우가 많다2.
NDPH는 비교적 최근인 2018년 K-ICHD-Ⅲ에서 새롭게 분류된 항목으로 한의학의 두통 분류에서 동일하게 대응하는 질환은 없으나 NDPH의 증상 유형과 변증을 통해 치료 접근을 하게 된다. 한의학에서는 두통의 원인에 따라 外感과 內傷으로 분류하여 外感의 경우 風이 주요한 원인이 되며 內傷頭痛은 肝脾腎의 병변 및 瘀血과 관련이 깊다1. 한의학적 두통 분류에 따라 침 치료, 한약 치료3, 추나 치료4 등 다양한 한방치료 효과 보고 및 연구가 이뤄지고 있는데 Cochrane library에서는 2016년 체계적 문헌 고찰에서 단순 침 치료로 긴장성 두통에 대해 유효한 효과를 봤다고 발표했으며 미국의 침 시술자 9.9%는 편두통 치료목적으로 침을 시술하였다는 보고가 있다5.
기존에 편두통, 긴장형 두통, 만성 두통 등 다양한 유형의 두통에 대해 침 치료, 약침, 추나, 기공요법 등의 여러 치료 접근으로 국내 연구3,4,6,7가 이루어져 왔지만 새롭게 발전된 두통 분류기준에 따른 임상 연구는 자료가 많지 않다.
이에 본 연구에서는 2018년 발표된 K-ICHD-Ⅲ에 따른 신생 매일지속두통 진단기준에 부합하는 환자에게 한방 약물치료, 침 치료, 약침 치료, 추나 치료의 한방 통합치료를 시행하여 유의한 효과를 얻었기에 보고하는 바이다.
Ⅱ. 윤리적 검토
본 연구는 자생한방병원 부속 자생한방병원 임상시험심사위원회에서 승인(IRB File No 2020-10- 008)을 바탕으로 해당 환자의 후향적 관찰을 실시하였다.
Ⅲ. 증 례
1. 성별/나이 : F/58
2. 입원기간 : 20XX년 8월 1일부터 20XX년 10월 7일까지 입원 치료
3. 주소증
1) 頭痛, 眩暈
2) 경추 강직감 및 양팔 저림
4. 발병일 : 20XX년 5월 4일 일하던 중 직장동료와 다투고 과호흡 증상 발생 후 두통 지속됨
5. 과거력
1) 20▲▲년 하지정맥류 시술
2) 20◆◆년 건강검진 상 고혈압, 고지혈증 진단받고 텔미누보정, 리피로우정 매일 아침 1회 처방 복용 중
6. 가족력 : 없음.
7. 현병력
평소 두통, 불안 등의 신체 이상 없던 중 20XX년 5월 4일 직장 내 작업 중 동료와의 다툼으로 스트레스 상황 발생하여 과호흡으로 수 분간 기절하여 ○○대학교병원 응급실에서 ‘Hyperventilation syndrome’ 진단받은 후 생긴 두통 및 불안증세에 대해 익셀캡슐, 알프람정 1일 2회로 3일분 처방 복용하였으나 호전 없었다. 20XX년 5월 8일 ∆∆내과에서 어지러움과 불안 증상의 처방으로 보령부스파정, 기넥신 에프정 1일 2회 10일분 처방받아 10일간 입원 치료 후 호전 보이지 않았으며 20XX년 6월 20일 ○○대학교병원에서 촬영한 Brain MRI 상 기질적 이상 없다는 소견 듣고 치료 없이 안정 가료하다가 20XX년 8월 1일 본원에 입원하였다.
8. 입원검사
1) LAB : 소변검사 상 Leukocyte ++. 그 외 이상소견 없음.
2) Chest X-RAY : 이상소견 없음.
3) EKG : 이상소견 없음.
9. 望聞問切
1) 食慾 및 消化 : 약한 식욕부진
2) 呼 吸 : 불규칙, 다소 불안정
3) 大 便 : 1회/1일, 약간의 변비
4) 小 便 : 주간뇨 5-6회, 야간뇨 0-1회, 불편감 없음.
5) 睡 眠 : 不眠과 淺眠으로 수면 중 깨는 일이 잦다. 기상 후에도 약간 몽롱하다.
6) 口苦, 口乾 : 有
7) 脈 診 : 微細
8) 精 神 : 불안정, 心悸
10. 치 료
1) 약물치료
(1) 용각교대영탕(Table 1) : 자생한방병원 원내 처방으로 大營煎에 녹용과 녹각을 가미한 처방이며 진음휴손, 근골심복동통 등의 질환에 상용한다8. 투약기간은 20XX년 8월 1일~20XX년 10월 7일이다. 2첩 3포 120 cc로 전탕하여 1일 3회 1포 매 식후 30분에 복용하였다.
Composition of Yonggakgyodaeyeong-tang
(2) 청상견통탕 보험제(Kyoungbang Chungsanggyuntong -tang Ext. Granule, 경방신약) : 투약기간은 20XX년 8월 1일~20XX년 10월 7일이다. 1일 1회 2포 수면 전 30분에 복용하였다.
2) 침구치료 : 0.25×30 mm 일회용 stainless steel 호침을 사용하여 매일 1일 2회 자침하는 것을 원칙으로 하였으며 15분 유침하였다. 사용한 혈위는 PC7(大陵), HT7(神門), LU9(太淵), GV16 (風府), GB20(風池)을 주 혈자리로 하여 그 외 환자의 상태와 시술자의 판단에 따라 頭頸部 및 阿是穴을 함께 자침하였다. 동시에 전침기(스트라텍, STN 111)를 사용하여 2 Hz의 빈도로 전기자극을 시행하였다.
3) 약침치료 : 자생한방병원에서 제조한 자하거 약침을 사용하여 두판상근, 경판상근 부위 및 PC7(大陵), HT7(神門)에 일 1회 일회용 주사기(성심 메디컬, 1 ml, 29 G*1/2. 13 mm)로 0.2 cc씩 주입하였다.
4) 추나치료 : 추나 치료 장치로는 Ergostyle FX table.(Chattanooga. 미국)을 이용하여 일 1회 경추 관절 교정 추나, 경추 관절 가동 추나, 후두골 교정기법을 시술하였다.
11. 평가방법
1) HIT-6(Headache impact test-6, 이하 HIT, Table 2) : 두통과 관련해 통증 강도, 사회 기능, 역할 기능, 인지 기능, 심리적인 고통, 활력도를 측정하기 위한 6가지 질문으로 구성되어 있으며 두통 치료 효과 평가 척도로 사용하였다.
Headache Impact Test-6
2) NDI(Neck disability index, 이하 NDI, Fig. 1) : 경추 통증 강도, 일상생활 기능을 평가하는 10가지 질문으로 구성되어 있으며 경추 기능장애 평가 척도로 사용하였다.
Neck disability index.
3) NRS(Numerical rating scale, 이하 NRS) : 숫자 통증 등급(Numerical rating scale)으로 0부터 10까지의 숫자 중 환자가 주관적으로 느끼는 통증의 정도를 숫자로 표현한 것이다. 환자 입원 시부터 치료 기간 동안 1일 1회 오전 8시 통증의 정도에 대해 평가하였다.
12. 치료경과(Fig. 2)
Progress graph.
1) 입원 1일차 : 직장동료와 다투며 과호흡이 발생한 후부터 쉬지 않고 정수리, 측두부 시린 듯한 느낌의 두통이 지속된다고 하였다. 하루에도 수십 회 두통이 더 심해지며 이때 어지러움 또한 동반된다고 하였다. 스트레스 사건 후 3개월 가까이 지났는데도 다시 호흡이 가빠질까 무섭다고 하였다. 고개 움직일 때마다 뒷목이 당기며 팔다리가 붓고 얼얼한 느낌이 심했고 야간에도 귀가 울리고 새벽 3~4시면 잠이 깨서 다시 잠들기 힘들어 야간 수면시간 3~4시간으로 제대로 잠을 자지 못했으며 낮에 20~30분씩 간헐적으로 수면 취했다. 신경질적이지만 병력 청취에는 협조적으로 응했다.
2) 입원 10일차 : 현재 복용 중인 한약을 먹어도 정수리와 측두부 시리는 느낌의 두통이 거의 줄지 않으며 어지러움 또한 동반되고 항상 짜증이 난다고 했다. 뒷목이 뻐근해서 뒷골 조금 아래까지 당기는 느낌이 있다. 팔다리 얼얼하며 저리고 붓는 느낌이라고 했지만, 눈으로 확인한 부기는 심하지 않았다. 정신적으로도 불안한 상태로 입원 전 이웃 사람의 반려견 소음이 너무 듣기 싫어서 자신의 철 대야를 일부러 차서 시끄럽게 하며 이웃에게 눈치 줘서 싸웠다는 과거 얘기를 하며 10분 넘게 횡설수설하고 감정을 조절하지 못했다. 특히 야간 불안이 더 심해져 야간에 3~4차례 잠을 깼으며 야간 수면시간은 3~4시간이었다.
3) 입원 20일차 : 측두부보다는 정수리 쪽으로 두통이 오는 것 같다. 전에는 쉬지 않고 강한 두통이었는데 최근에는 두통이 지속되기는 하지만 심했다가 감소하는 것을 반복한다고 했다. 하루 10회 정도 두통이 심해지며 야간 이명으로 수면 불량 호소하였다. 고개 좌회전 시 우측 흉쇄유돌근 당기는 통증이 있었다. 팔다리 얼얼한 증상은 비슷했고 같은 병실 내 환자가 자신을 싫어하는 것 같다며 불안함을 호소하였다.
4) 입원 30일차 : 정수리 두통이 입원 첫날보다 나아지는 느낌이 든다고 했다. 하루 10회 심해지는 것은 비슷하지만 전과 달리 어지러움은 많이 감소했다. 야간의 이명 약간 남아있으며 어제도 3~4시에 한번 잠을 깼다고 한다. 호전이 보이면서 의료진에 더 협조적으로 응하여 호흡과 말을 천천히 할 것을 티칭했다.
5) 입원 40일차 : 며칠 전 보험사와 연락하며 스트레스 발생하여 정수리 시린 느낌의 두통 심해졌었고 그 외의 시간에는 잔잔하게 있었고 하루 중 신경 쓸 때 5~6회 정도 두통이 생겼었다고 하였다. 뒷목 및 견갑골 부위 당기는 통증은 많이 완화되었다. 야간에 6시간 이상 수면 가능했으며 아직도 편하게 잠자지는 못하지만 크게 불편하지는 않다고 표현하였다. 아직은 불안 증상이 남아있어 문진 시 병실의 커튼을 완전히 치고 조용히 말해달라고 하였다.
6) 입원 50일차 : 정수리의 두통의 세기는 일주일 전과 비슷하지만, 빈도는 일 1회 이하로 감소했으며 몸의 전반적 상태가 호전된 것을 느낀다고 했고 팔다리 얼얼하고 저리는 느낌도 입원전에 비해 많이 감소했다. 시진 및 문진상 목소리 힘이 전보다 커졌고 찡그린 표정이 완화되었다.
7) 입원 60일차 : 두통 빈도가 일주일 3~4회 발생할 정도로 감소하였으며 다시 호흡이 가빠질까 무서운 것은 거의 사라져서 일상 생활할 자신이 생겼다고 하였다. 목 부위 당기는 통증도 거의 없다고 표현하였다. 자기 전에는 아직 이명과 목의 불편감이 약간 남아있지만 잘 때는 불편함을 모르고 잠을 자며 7~8시간 수면 취했다.
Ⅴ. 고 찰
ICHD-Ⅲ 분류에서 기타 두통 질환 중의 하나인 신생 매일지속두통은 과거에는 급성 발병 만성두통(chronic headache with acute onset), 처음부터 만성두통(de novo chronic headache)의 용어로 사용되었으며 명확히 기억되는 시작 시점으로부터 매일 지속되는 두통이며 통증은 특징적 양상이 없어 편두통 양상으로도 긴장형 두통 양상으로도 나타날 수 있는 질환으로 정의된다.
신생 매일지속두통의 진단기준은 뚜렷하고 확실히 기억되는 시작을 갖는 통증이 24시간 이내에 지속이고 멈추지 않게 되며 3개월 이상 지속되어야 한다. 본 증례의 환자 또한 20XX년 5월 4일 이전 두통이 없었으나 20XX 5월 4일 과호흡 이후 쉬지 않고 두통이 지속되었으며 20XX년 8월 4일 이후로도 통증이 지속되어 신생 매일지속두통으로 진단하였다. 감별진단으로 약물과용 두통과 이차두통을 의심할 수 있었으나 복용 중인 약물 중단 시에도 두통이 지속되는 양상과 Brain MRI 및 혈액검사, 소변검사, 혈압 등에서 두통과 관련된 이상이 없었기에 두 진단은 배제하였다. K-ICHD-Ⅲ 진단기준 상 밀접한 시간연관성과 인과관계가 확실하지 않다면 기존의 두통과 정신과 질환의 진단을 독립적으로 진행하기 때문에 정신과질환에 기인한 두통 또한 배제하였다. 지속적 불안양상으로 범불안장애가 의심되었으나 본 환자 불안의 대상은 과호흡 사건에 국한되어 진단기준에 부합하지 못했기 때문에 정신적 질환은 동반되지 않았다고 보았다.
한의학에서 두통은 ≪黃帝內經素問≫ “頭痛癲疾 下虛上實 過在足少陰巨陽 甚則入腎 心煩頭痛 病在膈中 過在手巨陽少陰”이라고 언급했으며 여러 문헌에서 두통에 대한 분류체계를 정립해왔다. 頭는 ‘淸陽之會 淸陽之腑’라 하여 五臟의 精華之血과 六腑의 淸陽之氣 모두 여기에 모이게 되므로 밖으로 風邪가 眞情을 범하거나 안으로 疲勞, 七情, 飮食 등의 손상을 받아 氣血이 逆亂하게 되면 淸陽이 閉塞되고 脈絡이 低滯되어 氣血運行이 원활치 못하게 되어 두통을 일으키는 것으로 보고 있다9.
신생 매일지속두통의 한방치료 선행 연구가 없었기 때문에 한의학적 변증에 따른 치료 계획을 세웠다. Lee10의 연구에서는 여러 문헌의 변증을 風寒頭痛, 風熱頭痛, 風濕頭痛, 肝陽頭痛, 腎虛頭痛, 血虛頭痛, 痰飮頭痛, 瘀血頭痛 8개 변증으로 종합하여 肝陽, 血虛, 痰飮이 혼재된 양상의 두통이 가장 많았고, 이러한 두통은 기가 정체되어 유발된다고 보았다.
본 증례의 경우 頭痛과 眩暈이 심하며 心悸, 不安하고 問診 상 눈이 어둡고 수면이 불량하며 팔과 다리의 저림이 자주 생긴다고 표현하여 血虛頭痛으로 변증하였다. 본 증례에 쓰인 용각교대영탕의 기본방인 大營煎은 明代 『景岳全書』에 수록되었고 주치는 “治眞陰精血虧損 及婦人經血少 脛膝筋骨疼痛 或氣血虛寒 心腹疼痛等證”이라 하여 精血不足으로 인한 근골동통 및 갱년기 우울증 등의 치료에 사용된다11. ≪注解傷寒論≫에서는 “凡通脈者必先補心益血, … 用當歸之苦溫以助心血.”이라고 하였고, ≪本草正≫에서는 “其味甘而重, 故專能補血, 其氣輕而辛, 故又能行血, … 亦血中之聖藥也. … 故能養營養血, 補氣生精, 安五臟, 強形體, 益神志, 凡有形虛損之病, 無所不宜.”라고 하여 心의 補血 약재로 當歸12를 사용하였고, ≪本草綱目≫에서는 ‘載鹿茸 生精補髓, 養血益陽, 強健筋骨。治一切虛損, 耳聾, 目暗, 眩暈, 虛痢’라 하여 耳聾, 目暗, 眩暈 등에 鹿茸이 효과적이라고 하여 본 증례에 當歸와 鹿茸을 처방의 주된 약재로 하며 大營煎 가미방인 용각교대영탕을 처방하였다.
본 증례에서 주된 약재인 龍角膠, 枸杞子, 杜仲으로 肝腎을 補하여 益精血하며, 當歸로 補血和血하여 血虛로 인한 眩暈, 心悸, 不安, 目暗, 팔다리 저림이 줄어들었고 특히 대체로 성미가 甘溫한 약재로 이루어져 補陽하였기 때문에 시린 양상의 두통의 완화에 더욱 효과적이었던 것으로 보인다. 입원기간 동안 청상견통탕 보험제를 1일 1회 2포 수면 전 30분에 복용하였는데 청상견통탕은 頭痛에 多用되는 처방이면서 항염증, 항경련, 수면시간 연장의 효과가 있어13 본 증례에서 보조적인 처방으로 사용하였다.
현대적 한의학 연구에서는 PC7(大陵)의 지배 운동신경 영역이 경추 5번~흉추 1번의 척수 분절이고 감각신경 영역이 경추 5번~흉추 2번 척수신경 분절이며 자율신경계에도 관여한다는 보고14, HT7(神門)혈 자극이 수면장애와 피로 완화에 유의하다는 보고15가 있어 본 증례에서 PC7(大陵), HT7(神門), LU9(太淵) 등의 혈위를 사용하여 침 치료를 진행하였다. 또한 수면 관련 호르몬인 멜라토닌과 GABA를 증가시키고 스트레스를 완화하는 효과가 있는 자하거 약침16으로 경항부, 후두부 및 PC7(大陵), HT7(神門) 부위에 약침 치료 시행하였고 경추 관절 가동기법, 후두골 교정기법의 추나 치료를 병행하였다. 약침 치료, 침 치료 및 추나 치료 시행 후 과도한 출혈이나 부종, 발적, 열감 등의 소견은 보이지 않았다.
근골격계 시스템의 이상이 NDPH에 대한 취약성을 증가시킬 수 있기 때문에 골병리학적 조작 치료를 시행하여 통증을 해소했다는 해외 연구 보고17가 있어 본 증례에서도 위와 같이 물리적 치료를 병행하였다. 본 증례의 근골격계 이상에 침, 약침 및 추나 치료가 두부, 경추 5, 6, 7번, 흉추 1, 2번 척수 분절과 자율 신경계에 작용하여 수면 불량과 두통을 완화시키고 경항부 긴장감 및 기능장애를 해소하였다.
20XX년 8월 4일 이후 발생한 신생매일지속두통으로 眩暈, 수면 불량, 경항부 강직 등을 동반하여 호소하는 환자에게 68일간 용각교대영탕, 청상견통탕, 침, 자하거 약침, 추나 치료를 시행하여 頭痛, 경항부 기능 장애에 호전을 보였다. 입원당시 頭痛 NRS 7, HIT score 30이었던 두통 지표가 퇴원 시에는 NRS 4, HIT score 18로 감소했으며 경항부 기능장애 점수인 NDI 또한 입원 당시 42에서 퇴원 시 20으로 감소하였다.
본 증례는 1례라는 점과 한방통합치료를 시행하여 독립적인 치료법의 연구로 진행하지 않았다는 한계점 이 있다. 그러나 기존 연구자료가 풍부하지 않은 신생 매일지속두통에 한의학적 방법인 대증적 접근으로 효과적인 대안을 제시한 것에 그 의의가 있다고 사료된다. 향후 객관적인 비교 연구 및 대규모 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.
Ⅵ. 결 론
본 증례는 신생 매일지속두통으로 3개월 이상 지속적인 두통 호소하는 환자를 한방 변증으로 진단하고 한약, 침, 자하거 약침 등을 이용한 통합 한방치료로 HIT, NDI score에서 유의한 호전을 보였기에 보고하는 바이다.