만성기 비골신경 마비의 한방치료 증례보고
A Case Report of Korean Medicine Treatment of Chronic Peroneal Nerve Palsy
Article information
Abstract
Objective
This case report describes the effects of Korean medicine treatment on chronic peroneal nerve palsy.
Methods
One patient with peroneal nerve palsy was treated 6 months after onset with various Korean medicine treatments, such as acupuncture, cupping, herbal medicine (Bojungikki-tang and Palmijihwang-tang), and Hominis Placental pharmacopuncture for 14 days. The Manual Muscle Test (MMT), range of motion (ROM) of the ankle, and a numerical rating scale (NRS) were used to evaluate the effectiveness of treatment.
Results
After 14 days of treatment, the scores for all 3 scales were improved. The MMT grade increased from 1-3 to 4-4+. The ankle ROM was restored to a nearly normal range. The NRS showed a considerable improvement, decreasing from 7 to 2. No side effects were noted.
Conclusions
Korean medicine may be effective for the treatment of chronic peroneal nerve palsy, but further studies are needed.
I. 서 론
비골신경은 L4, 5와 S1, 2 신경근의 섬유를 함유하고 있으며, 좌골 신경 중 외측에 위치하고 있다. 대퇴부의 원위 1/3 부위에서 경골 신경과 분리된 다음, 비골의 경부를 외측으로 돌아, 하퇴부 전방 구획으로 들어가게 된다. 비골 경부를 지난 다음 표재 및 심부 분지로 나뉜다. 비골 경부에서 신경이 골의 바로 위를 지나면서 피하에 위치하므로, 이 부위에서 열상되기 쉽고, 슬관절 탈구나 비골 및 경골 상단부의 골절 시 손상되기 쉬우며, 수술 후에도 간혹 마비가 발생하는 일이 있다. 또한 석고나 부종에 의하여 신경이 압박되면서 마비되는 경우도 비교적 흔하다1.
비골신경 마비의 임상증상으로는 발의 신근과 외전근의 마비에 따른 발과 근위지절의 신전장애와 외반장애 및 족하수가 나타나며, 보행시에는 발끝과 외측면을 끌면서 특유의 계상보행(Steppage gait)을 하게 된다. 이에 대한 현대의학적인 비골신경마비의 치료는 주로 3개월간 보존치료를 시행하되 신경손상정도 및 보존치료의 반응도에 따라 수술요법을 고려해야한다고 알려져 있다2,3. Togrol4은 자연치료 되는 경우도 있으므로 3개월까지 보존적 치료를 시행하되 손상의 정도가 심하고 조기에 처치를 하였음에도 호전이 없는 경우 수술요법을 하는 것이 좋다고 하였다3.
한의학에서 비골신경 마비는 증후로 보아 肢體萎弱無力, 甚則不能持物或行步, 患肢肌肉萎縮, 肢體瘦削 등을 주증으로 하는 痿症의 범주에 속하며5, 침구치료, 약침, 한약, 한방물리치료, 도침 등을 통해 호전되는 경우가 발표되고 있으나6-9 대부분 자연경과로도 호전을 보이는 급성기의 치료였으며, 보존적인 치료에도 호전이 없는 치험례에 대한 발표는 드물었다.
이에 저자는 비골신경 마비 발생 6개월 간 다른 보존적인 치료를 받았음에도 증상이 남아있는 환자에 대하여 한방치료를 통하여 눈에 띄는 호전을 보이는 증례가 있어 이를 보고하는 바이다.
II. 증 례
1. 성 명 : 서◯◯(M/45)
2. 진단명 : 비골신경 마비(Peroneal Nerve Palsy)
3. 주소증 : Rt. lowerlimb weakness & Gait disturbance
4. 신체검사 : EHL(Extensor Hallicus Longus) G3 TA(Tibialis Anterior) G1 EDL(Extensor Digitorum Longus) G1 muscle weakness(+)
5. 발병일 : 2015년 07월 18일
6. 입원치료 기간 : 2016년 01월 06일~2016년 01월 20일
5. 과거력 : Prostatis NOS 외 별무
6. 가족력 : Non specific
7. 현병력 2015년 07월 18일 slip down으로 인해 Rt. knee pain & Foot drop 발생. 타병원 MRI 상 Rupture of Posterior cruciate ligament, 근전도 상 Peroneal Nerve Palsy Dx. 이후 물리치료, 재활치료 시행하다가 Rt. lowerlimb weakness 호전 없어 2015년 10월 초 경 타병원에서 Ankle brace처방(hyperdorsiflexion 상태 유지)받았으나 별무호전. 2016년 1월 6일 전라북도 전주 소재 ◯◯한방병원 입원
8. 변 증 : 舌紅苔薄白, 脈沈細無力, 面色萎黃, 腰膝酸軟, 手足冷感 辨證) 陽氣俱虛
9. 치료방법
1) 침 술 : 동방침구제작소에서 제작한 0.15×20 mm의 1회용 멸균호침을 사용하였다. 비골신경 유주부위와 근력저하를 보이는 근육 위의 穴인 陽陵泉(GB34), 足三里(ST36), 上巨虛(ST37), 豊隆(ST40), 解谿(ST41), 太衝(LR3) 등을 補瀉法 없이 直刺하였다. 또한 각 穴位에 전침을 연결하였으며 전침은 저주파 치료기(진원메디칼, Mixed 2~4 Hz freequency)로 하였고 환자가 자극을 느끼고 근육에 가벼운 수축이 일어나는 정도까지 증가시켜 15분간 유지하였다. 침치료는 월요일~금요일까지 일 2회, 토요일~일요일 일 1회 시행하였으며, 따라서 입원기간동안 총 24회 침치료를 시행하였다.
2) 한 약 : 신경회복과 補陽, 補氣에 효과가 있는 처방인 보중익기탕 합 팔미지황탕(Table 1) (황기 8 g, 감초 6 g, 백출 6 g, 인삼 6 g, 당귀 4 g, 진피 4 g, 승마 2 g, 시호(식) 2 g, 숙지황(9증) 12 g, 산수유 8 g, 산약 8 g, 목단피 6 g, 백복령 6 g, 계피 4 g, 부자(포) 1 g/1첩)을 달여 입원기간 14일과 퇴원후 10일간 2첩#3로 복용케 하였다.
Prescription of Palmijihwang-tang and Bojungikgi-tang
3) 약 침 : 비골두 아래 비골신경 유주부위에 따른 穴位에 소염, 자양 작용을 목적으로 자하거 약침(자생한방병원 자하거 약침) 1 cc를 여러 穴位에 나누어 일 1회, 총 15회 피하 주입하였다.
4) 부항치료 : 환자가 근무력 증상을 보이는 환측 전경골근과 비골두부위에 대하여 습, 건식 부항치료를 일 1회 실시하였다.
5) 물리치료 : 일 1회, 주 6회 좌측 하퇴부위로 EST, H/P을 실시하였다.
10. 평가척도
1) Manual Muscle Test(MMT)(Table 2) : EHL (Extensor Hallicus Longus), TA(Tibialis Anterior), EDL(Extensor Digitorum Longus)의 MMT grade(0~5)를 측정하였다.
Manual Muscle Test (MMT)
2) Ankle ROM : 환자의 발을 능동 Dorsi flexion, Eversion 시켜 고니오미터를 이용하여 각도를 측정하였다.
3) Numerical Rating Scale(NRS) : 환자가 주관적으로 느끼는 증상 정도를 0~10까지의 숫자로 표현하도록 하였다. 통증은 없었으나 발등 부위로 감각 저하 및 이상감각이 있었는데, 이 감각을 NRS를 통해 점수를 매기게 하였다. 감각이 정상일 때를 0으로 보고 감각이 전혀 없거나 이상감각이 심할 때 점수를 10으로 하여 0~10까지 중에 숫자로 표현하도록 하였다.
11. 치료경과
1) MMT : 각각의 MMT grade가 시간경과에 따라 증가함을 볼 수 있다(Table 3).
Changes of MMT Grade from January 6th to January 20th
2) Ankle ROM : 발목관절을 능동으로 Dorsi flexion, Eversion 시켜서 각도를 측정한 결과 시간이 지남에 따라 ROM이 증가하는 것을 볼 수 있다(Table 4).
Changes of Ankle ROM from January 6th to January 20th
3) NRS : 환자는 발등 전체적으로 먹먹하고 둔하다는 감각 저하 및 이상감각을 호소하였고, 통증은 호소하지 않았으므로 먹먹하고 둔한 정도를 NRS로 측정하였다. 정상적인 감각을 0, 무감각을 10으로 하여 표현하게 하였다. NRS의 정도가 시간이 감에 따라 점점 감소함을 볼 수 있었는데, 퇴원 당시 정상에 이르지는 못하였다(Table 5).
Changes of NRS from January 6th to January 20th
III. 고찰 및 결론
말초신경은 I, II 뇌신경을 제외한 모든 뇌신경과 척추신경을 말한다. 말초신경을 손상시키는 원인은 다양한데 그 중에 외부 압박 손상은 타박이나 잘못된 지혈대의 착용과 같이 잠정적인 외부 압박에 의해 발생한다. 이러한 압박에 의한 손상은 대부분 생리적 신경 차단으로 예후가 좋다10,11.
표재 비골신경의 포착은 발생 빈도는 드물지만 여러 가지 원인이 보고되고 있다12. 표재 비골신경이 포착되면 표재 비골신경의 지배영역인 원위 하퇴부의 전외측 부위와 족부의 배부에 통증을 호소하고, 감각의 이상을 보이기도 한다13.
비골신경마비에 대한 치료는 반드시 수술이 필요한 경우가 아니라면 먼저 압박요인을 제거하고 보존요법을 시행함을 원칙으로 한다. 물리치료 등이 기능 회복에 도움이 될 수 있으며, 이에 부가적으로 족관절-족부 보장구도 보행을 돕기 위해 사용할 수 있다14. 하지만 3개월이 지난 후에도 임상적 호전이나 EMG 검사상 회복이 보이지 않을 때는 수술을 해야 하며, 운동 지각 기능 회복의 예후는 시간이 지날수록 좋지 않고 손상 후 수술을 하기까지 12개월이 지나면 운동 기능 회복이 불량한 것으로 알려져 있다15,16.
한의학에서 비골신경마비는 下肢無力, 下肢痿弱 등의 증상이 나타나기 때문에 “痿證”의 범주에 속한다. 원인에 대해서 ≪素門⋅痿論≫에서 熱傷津液, 悲哀太甚, 思慮無窮, 所願不得, 入房太甚, 有漸於濕, 遠行勞倦이라 하였고17. 痿證의 치료에 대해서는 “治宜獨取陽明”, “補其營 而通其腧, 調氣虛實, 和其逆順, 筋脈骨肉, 各以其時受月, 卽病已矣.”라 하여 陽明經을 위주로 取穴하고 營을 補하여 氣의 虛實을 조화롭게 하여야 한다 했다18.
본 증례에서는 보통 보존적 치료기간으로 보는 3개월이 지나 6개월의 보존적 치료에도 호전이 없는 비골신경마비 환자에 대하여 침구, 부항, 약침, 한약 등의 한방치료를 시행하였다. 舌紅苔薄白, 脈沈細無力, 面色萎黃, 腰膝酸軟, 手足冷感, 병정이 오래 된 점, 전체적인 기력저하 양상을 통해 한방적인 변증 상 陽氣虛로 보았다.
≪素門⋅痿論≫의 “治宜獨取陽明” 이론에 근거하여 침치료와 부항, 자하거약침 치료를 足陽明胃經인 足三里(ST36), 上巨虛(ST37), 豊隆(ST40), 解谿(ST41) 및 비골신경의 주행경로에 해당하는 足少陽膽經의 陽陵泉(GB34), 懸鐘(GB39), 太衝(LR3) 등에 시행하였다.
紫河車 약침액은 태반의 융모조직에서 추출하여 가수분해한 황갈색의 약침제제로19, 약리학적으로는 세포증식인자인 간세포증식인자, 코로니 형성 자극인자, 각종 인터루킨, 인터페론을 함유하고 있다고 알려져 있다20. 甘味에 鹹味를 겸하고 性이 溫하지만 燥하지 않으며, 肺, 肝, 腎 三經에 들어가 氣血을 大補하고 腎精을 補益하여 久病으로 因한 身體虛弱 혹은 體質虛弱, 氣血不足 및 腎虛精虧 등을 治하는데 應用한다21. 이에 병정이 오래되어 氣血雙虛한 본 증례에 적합하고 신경과 근육의 조직 재생에 대한 효과를 근거로 하여 紫河車 약침을 응용하게 되었다.
탕약으로는 八味地黃湯 合 補中益氣湯을 응용하였는데, 舌紅苔薄白, 脈沈細無力, 面色萎黃, 手足冷感, 腰膝酸軟의 증상으로 보아 陽氣俱虛로 변증할 수 있었고, 陽虛의 대표 처방인 八味地黃湯과 氣虛의 대표처방인 補中益氣湯 합방을 투여하였다. 八味地黃湯은 마미증후군으로 인한 하지의 痺通, 痿證에 대한 효과 보고와22, 대상포진 척수염으로 유발된 척수손상 환자에서 하지 痿證에 대한 효과 보고가 있다23. 補中益氣湯은 근위축에 대한 실험연구에서 heat-shock protein 72 발현 유도 증가, 근단백질 합성 촉진에 대한 효과가 밝혀진 바 있으며24, 痿證과 痺證의 범주로 볼 수 있는 다발성 경화증에서 효과가 있었다는 보고도 있었다25.
비골신경마비에 대한 한방 치료 연구로는 김 등9,26이 급성기의 비골신경마비 환자에 대하여 침도침술을 통해 호전을 보인 증례를 보고한 바 있고, 설 등27이 압박으로 인한 급성 총비골신경마비 환자에게 침, 약침, 운동요법 시행을 통해 호전된 예를 보고한 바 있으며, 장 등28이 침구와 자하거 약침으로 호전된 급성 비골신경마비로 인한 족하수에 대하여 발표하였다. 최 등29은 발병 2개월이 지난 비골신경마비 환자에 대하여 한약, 침구, 물리치료를 통해 호전을 보인 증례에 대한 보고하였고, 이 등30은 발병 3개월 후 말초신경병증으로 진단된 족하수 환자에게 한약, 침, 운동요법, 물리치료를 시행하여 호전된 예에 대하여 발표하였다.
기존의 대부분의 연구 보고가 발병 후 일주일 이내의 급성기 비골신경마비에 대한 치험례이고, 최 등29의 보고는 급성기는 아니었으나 보존적 치료기간의 기준으로 보는 3개월 이내의 치험례였고, 이 등30은 발병 3개월 후의 비골신경마비 환자였으나 3개월 동안 어떠한 보존적 치료도 받지 않았다. 압박손상으로 인한 말초신경마비에서는 자연적인 회복도 가능하다는 점에서 위의 연구들은 자연경과의 경우와 비교하는 대조연구가 부족하였다고 볼 수 있다.
본 증례에서는 자연적인 회복 시간을 훨씬 경과하여 보존적 치료기간의 기준으로 볼 수 있는 3개월이 지나는 기간 동안 충분한 보존적인 치료(물리치료, 보조기 착용)를 받았음에도 효과가 없는 환자에 대하여 14일 동안의 한방치료를 통해 유의한 호전을 보인 점에서 비골신경마비에 대한 한방치료의 효과를 확인할 수 있었으며, 다른 보존적 치료에도 호전을 보이지 않는 6개월이 경과한 마비증상에 있어서도 수술적 치료가 아닌 또 다른 보존적 치료인 한방치료가 효과를 보인다는 것을 확인한 점에서 의미가 있다고 사료된다.
다만 본 증례의 경우 퇴원 당시 환자의 증상이 완전한 회복을 보이지 않았다는 점, EMG 검사의 미시행으로 결과에 대한 객관성이 떨어진다는 점, 여러 가지 치료 중 정확히 어떤 치료의 효과인지 불분명하다는 점, 또한 단일 증례에 불과하다는 한계가 있다. 그러므로 향후 더 많은 증례를 대상으로 한 연구 보고가 이루어져야 하며 이중 맹검 대조군 연구 등이 추가적으로 필요할 것으로 사료된다.