Ⅰ. 서 론
뇌졸중(Stroke)이란 뇌혈관이 막히거나 터지면서 발생하는 신경학적 질환으로, 뇌혈류가 차단되어 뇌세포가 산소부족으로 갑작스럽게 괴사하는 특징을 가지고 있다1. 뇌졸중은 출혈성과 허혈성으로 구분되는데, 약 87%의 뇌졸중은 허혈성 뇌경색(Ischemic infarction)으로 발생하며, 이 비율은 1990년부터 2016년까지 크게 증가하였다고 보고되어 있다1,2.
후대뇌동맥(Posterior Cerebral Artery, PCA) 영역의 뇌경색은 시각 피질을 포함한 후두엽 및 측두엽 내측 구조를 침범함에 따라 주로 시야 장애(Hemianopia)를 동반하며, 이외에도 감각 증상, 두통, 어지럼증, 반신 마비, 실어증 등이 발생할 수 있다3.
PCA 뇌경색 이후 발생한 시야 장애에 대해서는 현재까지 주로 시각 재활 치료를 중심으로 한 비약물적 치료가 시행되고 있으며, 대표적으로 프리즘 안경 등을 활용한 광학 치료(optical therapy), 결손된 시야를 보완하기 위한 보상적 안구 운동 훈련(compensatory eye movement therapy), 그리고 잔존 시각 영역을 반복적으로 자극하는 시야 복원 치료(visual field restitution therapy) 등이 보고되어 있으며 여러 연구에서 시야 장애에 대한 재활 치료는 뇌졸중 발생 초기 단계에서 시행될수록 치료 효과가 크며, 조기 평가와 적극적인 재활개입이 장기적인 기능 회복과 예후 개선에 중요한 요소로 강조되고 있다⁴. 시야 장애에 대한 중재 효과를 체계적으로 검토한 Cochrane review 논문에 의하면, 뇌졸중 이후 발생한 시야 장애에 대해 시행되고 있는 시각 재활 중재들은 중재 유형과 적용 방법이 매우 이질적이며, 현재까지 표준화된 치료로 정립되어 있지 않은 것으로 보고되었다. 또한 각 중재의 치료 효과는 연구 간 일관되지 않은 결과를 보였으며, 대부분의 중재에 대한 근거 수준은 낮거나 매우 낮은 수준으로 평가되어, 특정 중재의 임상적 효과를 일반화하여 해석하는 데에는 제한이 있는 것으로 제시되었다⁵.
현재 후대뇌동맥의 뇌경색으로 인한 시야장애의 한의학적 치료 방법으로는 좌측 후대뇌동맥의 뇌경색 이후 발생한 시야 장애 환자의 가미반하백출천마탕과 침치료를 시행한 사례6, 좌측 후대뇌동맥의 뇌경색 이후 발생한 시야 장애 및 어지럼증에 대한 침과 만금탕을 이용한 사례7, 뇌졸중 발생 이후 시야장애 호소하는 환자에 대한 외래 및 입원을 통한 침과 한약을 활용한 증례집적 연구8 등이 있다. 기존 보고된 연구들은 치료 접근 방식에 있어 주로 한약 치료와 침치료, 전침치료 등이 반복적으로 사용되었으며, 추나요법이나 상부 경추 교정을 포함한 턱관절균형요법(Temporomandibular Joint Balancing Therapy, TBT)을 적용한 치료 접근은 확인되지 않았다.
본 증례의 경우 우측 후대뇌동맥 경색이 발생한 이후 시야장애(Visual disorder)와 어지럼증(Dizziness)을 호소하는 환자에 대한 한방병원 입원 치료의 증례로, 7일간의 침치료, 뜸치료, 한약치료로 호전 반응이 없었던 환자에게 상부 경추 교정 치료 중 하나인 턱관절균형요법을 적용 후 치료 직후 부분적인 호전 반응이 관찰되었으며 이후 턱관절균형요법을 포함한 한방복합치료를 통한 시야장애에 대한 임상적으로 의미 있는 증상 호전을 확인하였기에 이에 보고하고자 한다.
Ⅱ. 증 례
본 증례는 2025년 02월경 우측 후대뇌동맥 경색 진단 후 뇌경색 발생 후 21일부터 110일까지 91일간 입원하여 치료받은 72세 남성 환자의 치료 경과를 토대로 작성되었다. 본 증례는 후향적 증례보고 1례로서, 대전대학교 대전한방병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB) 심의를 면제받았다(심의번호: DJDSKH-25-E-23).
1. 환자의 병력
72세 남성 환자로, 과거력상 2014년 자전거 사고로 인한 낙상 이후 전반적인 흉추 압박골절로 수술적 치료를 받았으며, 2021년에는 등산 중 낙상으로 경추 추체의 미세 골절이 확인되어 보존적 치료를 시행하였다.
2025년 2월경 새벽 시간대에 처음으로 시야장애와 어지럼증이 발생하였고, 동일 일자에 ◯◯병원에서 시행한 Brain MRI Diffusion-weighted imaging (DWI)상 우측의 급성 후대뇌동맥 경색 및 고혈압을 진단받았다. 2025년 02월경 진단받은 당일부터 19일동안 ○○병원에 입원치료 하였으며, 시야장애 및 어지럼증 증상에 대한 호전이 관찰되지 않아 뇌경색 발생일로부터 21일 차에 본원으로 전원하였다.
2. 환자의 증상과 진단적 평가
1) 환자의 증상
(1) 시야 장애(Visual disorder)
시야에서 좌측 부위의 시야각이 중심에서부터 30도로 좁아져 있으며 보이는 부분도 시야가 흐리게 보이며 명확하지 않고 간혹 복시도 발생한다.
(2) 어지럼증(Dizziness)
비회전성 현훈이 지속적으로 발생하며 체위 변경을 하거나 기상 직후에 증상의 악화가 관찰되었다.
(3) 기타 증상
어지럼증으로 인한 오심, 이명과 시야장애로 인한 보행장애를 호소하였다. 이명의 경우 후대뇌동맥 경색 발생 이전부터 지속되었던 증상으로 후대뇌동맥 경색 발생 이후 증상이 악화되었다고 진술하였다. 이외 기타 신경학적 결손은 관찰되지 않았다.
2) 영상검사
환자는 증상 발생 당일 ◯◯병원에서 촬영한 Brain MRI DWI상 Acute Right PCA territory Infarction 진단 받았다(Fig. 1).
한방병원으로 전원하여 뇌경색 발생 후 21일 차 입원 시 시행한 Chest PA상 정상소견 및 EKG상 Minimal voltage criteria for LVH, may be normal variant, Borderline ECG로 특이소견은 관찰되지 않았다.
3) 혈액검사
본원 입원 다음 날 시행한 혈액검사 및 소변검사상 Total protein이 6.0 g/dl로 저하 소견을 보였으며, 단핵구 및 호산구의 경도 증가(Monocyte 11.3%, Eosinophil 5.7%), 적혈구 및 혈소판 관련 일부 수치(MCV 94.3 fl, MCHC 32.4%, PCT 0.10%, MPV 6.0 fl)에서 경계 이상의 소견이 관찰되었으나, 이외에 임상적으로 의미 있는 큰 이상소견은 확인되지 않았다.
4) 임상적 평가 지표
입원 당시 시행한 Grasp power상 37.6/37.9, MMT상 Good grade로 전신 위약이 관찰되지 않았으며 mRS상 2점, 미국국립보건원 뇌졸중척도(National Institute of Health’s Stroke Scale, NIHSS)상 1점, 일상생활수행능력을 평가하기 위해 한국형 수정 바델 지수(Korean version of the modified Barthel Index, K-MBI)상 96/100점, Glasgow Coma Scale(GCS)상 15점(E4 V5 M6), 신경학적 검사상 Mental State alert, Pupil Reflex prompt, Neck Stiffness negative, Babinski Sign negative, Hoffmann sign negative, Ankle Clonus negative 소견으로 뇌경색 후유증으로 인한 약간의 일상생활의 장애가 관찰되었다.
3. 환자의 변증 진단
본원 입원 당시 시항한 망문문절상 얼굴은 창백함이 관찰되었으며, 체형은 정상 체형을 가지고 있었다. 음식은 1일 3끼, 1끼당 밥 1공기 먹으며 식욕은 있으나 평소보다는 잘 먹지 못하고, 오심 증상이 있었다. 대변은 1일 1회 정상변으로 크게 용력을 한다거나 딱딱한 대변을 보거나 하는 이상소견은 없었으며, 소변은 하루에 4~7회 정도로 특이적인 이상은 관찰되지 않았다. 하지만 수면에서는 천면의 경향, 오래된 이명, 쉽게 피로함을 느끼고 舌淡白 脈沈細無力 하였기에 비신양허(脾腎陽虛)로 진단하였다.
4. 치료적 중재
1) 침치료
입원기간 동안 멸균된 일회용 호침(0.20 mm× 0.30 mm, stainless steel, 동방침구제작소)을 사용하여 오전 8시 30분, 오후 2시 1일 2회로 시행하였다. 中風七處穴의 百會(GV20), 曲池(LI11), 足三里(ST36), 四關穴의 合谷(LI4), 太衝(LR3), 눈 주위의 경혈인 BL2(攢竹), TE23(絲竹空), ST1(承泣), EX-HN4(魚腰), EX-HN5(太陽), 이명 치료를 위해 SI19(聽宮), GB2(聽會), TE17(翳風), TE21(耳門) 등을 선혈하였으며 일회용 호침을 2~10 mm의 깊이로 刺鍼하여 20분간 留鍼하였다. 동시에 1일 1회 저주파 자극기(STN-111, (주)스트라텍, 한국)를 사용하여 8 Hz로 SI19(聽宮), TE17(翳風)에 전침치료를 시행하였다.
2) 한약치료
비신양허(脾腎陽虛)로 변증한 것을 기반으로 입원 기간 동안 2025년 03월 08일부터 2025년 06월 04일까지 六味地黃湯合香砂養胃湯 加減方을 활용하였다. 한방병원 원내탕전실에서 1일 2첩 3팩을 팩당 100 cc의 용량으로 조제하여 매 식후 복용하도록 하였으며, 처방 1첩에 포함된 약재의 구성과 용량은 Table 1과 같다.
Table 1
Prescrition of Modified Yukmijihwang-tang hap Habhyang Sayangwi-tang
3) 뜸 치료
입원 기간내에서 주 7일 중 6일 시행하였으며 무연전자뜸(Cettum, 케이메디칼)을 手心(PC8) 足心(KI1) 中脘(CV12) 神闕(CV8) 關元(CV4) 양측으로 15분간 유지하였다.
4) 턱관절균형요법(Temporomandibular joint Balancing Therapy)9
(1) 턱관절균형검사
턱관절균형검사를 통해 하악의 다차원적 중심균형위치를 찾는다. 균형축으로는 수평, 좌우, 전후, 상하가 있다.
(2) 경추균형장치(Cervical Balancing Appliance, CBA)
환자의 하악의 다차원적 중심균형위치에 하악을 고정하기 위해 부가 중합형 폴리비닐 실리콘 인상제(제품명: Exafine Putty, GC Dental products cor., 일본)를 활용하여 경추균형장치(Cervical Balancing Appliance, CBA)를 제작하였다. CBA는 1일 시행시 3회, 매 교정 직전 새로 제작하여 착용하도록 하였다.
(3) 상부경추의 교정
상부 경추의 아탈구 여부를 진단한 후 교정을 시행하였다.
① 경추촉진검사(Cervical palpation test, CPT)상 우측에서 C1, C2, C3 transverse process, lamina 부위의 돌출 및 경결이 확인되었으며 촉진시 강한 압통을 호소하였다.
② 경추회전제한검사(Restricted cervical rotation Test, RCRT) 상 우측으로 회전 제한이 관찰되었으며, 이를 통해 턱관절 불균형이 확인되었다.
③ 측경부근긴장검사(Lateral Cervical tension test, LCTT) 상 좌측에서 압통, 우측에서는 통증이 느껴지지 않았으며 이를 통해서 경추의 아탈구가 의심되었다.
④ CBA를 이용하여 하악을 다차원적 중심균형 위치에 고정한 후, 상부 경추를 측굴 및 회전시켜 저항 가동점에서 고속저진폭(High-velocity low-amplitude, HVLA)으로 교정하였다.
5) 양방치료(Table 2)
Table 2
Concomitant Medications
기존 복용 약물은 변동 없이 유지하였다.
5. 임상평가지표 및 치료 경과
1) 임상평가지표
(1) Visual analogue scale(VAS)
환자가 느끼는 증상의 주관적인 강도를 평가하기 위한 지표로 사용하였다. 본래 VAS는 환자의 주관적인 통증척도를 평가하는 지표이다. 강도는 환자에게 인생에서 경험한 가장 큰 불편감을 10, 불편함이 없는 상태를 0으로 설명하여 증상을 수치화 하도록 안내하였다.
(2) 한국형 수정바델지수(Korean version of Modified Barthel index, K-MBI)10
뇌졸중 환자의 일상생활활동 평가를 위해 널리 사용되고 있는 도구로 다른 도구에 비해 민감도가 높고 단순하며 쉽게 점수를 매길 수 있다는 장점이 있다. K-MBI는 MBI를 한국 실정에 맞도록 번안하고 표준화한 도구이며 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 계단 오르기, 옷입기, 대변조절, 소변조절, 보행, 의자차, 의자/침대 이동의 11개 문항으로 구성되어 있으며 총 100점으로 이루어지고 점수가 높을수록 기능이 우수함을 시사한다10.
(3) 수정 랭킨 척도(Modified Rankin Scale, mRS)12
뇌졸중 환자의 신경학적 손상에 따른 일상생활 수행능력과 장애 정도를 평가하는 도구로, 점수는 0점(무증상)에서 6점(사망)까지 총 7단계로 나눠져 있다. 0 Grade의 경우, 환자는 증상이 전혀 없는 상태, 1 Grade이면, 환자는 증상이 있으나 일상적인 업무와 활동을 모두 수행할 수 있어 유의한 장애는 없는 상태, 2 Grade이면, 환자는 이전의 모든 활동을 수행하기는 어렵지만 도움 없이 자신의 일상적인 일을 처리할 수 있는 경도 장애 상태, 3 Grade이면, 환자는 일부 도움이 필요하지만 보행은 독립적으로 가능한 중등도 장애 상태, 4 Grade이면, 환자는 보행에 도움이 필요하고 기본적인 신체 활동 또한 스스로 수행하기 어려운 중등도-중증 장애 상태, 5 Grade이면, 환자는 와상 상태이거나 실금이 있으며 지속적인 간호가 필요한 중증 장애 상태, 6 Grade이면, 사망 상태로 평가된다.
2) 치료경과 및 환자와 의료진의 관찰 소견(Fig. 2, 3)
Fig. 3
Timeline of treatments and outcomes.
The timeline is presented relative to the day of symptom onset (Day 1).
(1) 입원 1일~7일 차 턱관절균형요법 치료 전
환자는 시야장애에 대해서는 입원 1일부터 7일 차까지 지속적으로 VAS 5점으로 호소하였으며 왼쪽 중앙에서부터 30도 정도까지는 흐리게라도 보이지만 그 밖의 범위는 시야가 어둡게 보이고 보일 때도 정상의 20% 정도밖에 보이지 않을 정도로 흐리고 잘 보이지 않고 간헐적 발생하는 복시 증상의 호전이 전혀 없었다. 어지럼증의 경우 VAS 7점에서 6.5점으로 점수에서는 약간의 호전이 있었지만, 오심은 여전히 동반되며 비회전성, 체위 변경시 및 기상시 더욱 심해지는 증상은 미약 호전이 관찰되었다.
입원 당시 시행한 K-MBI의 경우 96/100점, mRS의 경우 2점으로 일상생활에 시야장애와 어지럼증으로 인한 어려움이 있을 것으로 관찰되었다.
(2) 입원 7일 차 턱관절균형요법 후
턱관절균형요법 시행 전 중앙에서 손가락을 움직이면서 시야가 사라지기 시작한 각도를 측정했을 때 중앙에서부터 30도 이상으로 벌어질 경우 결손이 발생하는 것을 확인하였다. 경추 촉진 검사, 경추 회전 제한 검사, 측경부 근 긴장 검사 시행 후 상부 경추 아탈구를 진단 후 턱관절 균형요법 시행 후 중앙에서부터 손가락을 천천히 움직이면서 시야의 결손 부위를 찾았을 때 순간적으로 시야의 결손이 조금씩 사라지고 흐리던 시야가 명확히 보이는 것이 확인되었다. 이후 2회 더 진행하여 총 3회 진행했을 때 치료 후로 시야의 결손이 일시적으로 절반으로 호전된 것이 관찰되었다. 익일 확인한 결과 지속은 20분 전후로 짧게 지속되었지만 호전이 관찰되었다. 따라서 입원 7일 차부터 입원 기간 동안 주 5~6회 턱관절균형요법 치료를 추가로 진행하였다.
(3) 입원 8일 차~입원 14일 차
시야장애의 경우 입원 당시와 동일한 VAS 5점에서 유지 중인 상태이지만, 치료 과정에서 증상의 호전이 처음에는 20분 정도였지만 이후 치료를 받으면서 최대 1시간 정도까지 호전되었다. 시야각의 경우 중앙에서부터 45도까지는 흐림이 발생하지 않아 시야 흐림의 호전은 관찰되었다. 어지럼증의 경우 VAS 6.5점에서 6점으로 약간의 증상의 강도의 호전이 관찰되었다.
(4) 입원 15일 차~입원 26일 차
시야장애은 VAS 5점에서 4.5점으로 증상에서 약간의 호전이 관찰되었으며, 어지럼증의 경우 VAS 6점에서 5점으로 증상의 강도가 약간 감소한 것이 관찰되었다. 턱관절균형요법 치료 후에는 어지럼증의 경감도 관찰되었다.
(5) 입원 27일 차~입원 36일 차
시야장애의 경우 중심에서부터 60도까지의 어두운 영역의 회복으로 인한 시야의 회복 및 시야의 흐림 자체의 호전과 VAS 4.5점에서 3.5점으로 호전이 관찰되었다. 어지럼증은 느껴지는 정도와 시간이 절반 이하로 줄었으며 VAS 5점에서 3.5점으로 호전이 관찰되었습니다.
(6) 입원 37일 차~입원 45일 차
시야장애의 경우 전체적으로 어두운 영역이 사라지고 시야의 흐림만 남았으며 VAS 3.5점에서 2점으로 호전이 관찰되었다. 어지럼증의 경우 기상 시 발생하던 어지럼증이 사라졌으며 전반적으로 머리가 이전보다 맑아진 느낌을 받았다고 하였으며 VAS 3.5점에서 3점으로 호전이 관찰되었다.
(7) 입원 46일 차~입원 74일 차
시야장애의 경우 중심에서부터 80도 정도까지는 회복이 되었으며 마지막 10도 정도, 시야의 끝 지점이 어둡고 흐리게 보이는 등 회복이 되지 않았지만 전체적으로 환자 스스로 거의 다 회복이 되었다고 진술할 정도로 증상 호전이 관찰되었으며 VAS의 경우 2점에서 1.5점으로 호소하였다. 어지럼증의 경우 머리가 간혹 띵한 느낌만 호소하고 있으며 VAS 3점에서 1.5점으로 호전이 관찰되었다.
(8) 입원 75일 차~입원 91일 차(퇴원 일)
시야장애의 경우 끝부분에서 흐리게 보이는 경우 이외의 증상은 호전되었으며 VAS는 1.5점으로 유지된 것이 관찰되었다. 어지럼증의 경우 VAS 1.5점으로 유지 중이고 머리의 어지럼증이 거의 소실된 상태임이 관찰되었다. 턱관절균형요법은 입원 기간 동안 총 59일 진행했으며 한 번 시행할 때 각각 CBA 제작 및 상부 경추 교정을 진행하였다.
퇴원 당일에 측정한 입원 당시 시행한 K-MBI의 경우 100/100점, mRS의 경우 1점으로 뇌졸중 후유증으로 인한 일상생활에 큰 문제가 없을 정도로 호전되었다(Table 3).
Table 3
Changes in K-MBI and mRS Before and After Hospitalization
| Before hospitalization | After hospitalization | |
|---|---|---|
| K-MBI | 96 | 100 |
| mRS | 2 | 1 |
(9) 기타 증상
이명의 경우 오른쪽에서 더 심한 상태로 매미소리 양상이 입원 당시 VAS 7점이었으나 입원 5일 차부터 34일 차 때 까지는 VAS 8점까지 악화되었다가 퇴원 시에는 VAS 7점으로 큰 차도는 관찰되지 않았다. 오심의 경우 입원 39일 차부터는 소실되었으며, 보행장애의 경우 입원 당시에도 계단 보행을 할 수 있는 상태였으나 시야장애 및 어지럼증 등으로 인한 일상생활의 우려가 있었던 상태로 입원 50일 차 이후부터는 계단을 편하게 오르고 내릴 수 있는 상태까지 호전이 관찰되었다.
Ⅲ. 고찰 및 결론
본 증례는 우측 후대뇌동맥 경색 후 발생한 시야장애와 비회전성 어지럼증이 기존의 침･뜸･한약 치료 7일간 유의한 호전이 없던 환자에게 턱관절균형요법을 포함한 한방복합치료를 적용하여 뚜렷한 임상적 개선을 확인한 사례이다. 턱관절균형요법 시행 직후 시야 흐림과 결손 범위가 즉각적으로 감소하였으며, 이후 반복 치료를 통해 시야각의 점진적 확장(30°→약 80°), VAS 점수 감소(시야장애 5→1.5점, 어지럼증 6→1.5점), 임상평가지표의 개선(K-MBI 96→100점, mRS 2→1점) 이 확인되었다. 이러한 결과는 PCA 경색 후 시야 장애 및 어지럼증에 대해 턱관절균형요법을 포함한 한방치료가 보조적 치료 전략으로 활용될 가능성을 시사한다.
뇌졸중으로 인해 시각장애를 경험하는 환자들은 65~73% 정도로 비교적 흔한 증상이다13. 시각장애의 경우 시야결손(Visual Field Defects), 시각적 무시 및 주의력 결손(Visual Neglect/Inattention), 안구운동장애(Ocular motility defects), 시지각 결손(Visual perceptual deficits) 등이 있다. 시야결손은 보상적(시각 검색, 탐색 훈련, 컴퓨터 기반 읽기･탐색 훈련), 대체적(프리즘 안경, 필드 확장 렌즈), 회복적(VRT, 시각 자극, VRT+tDCS) 중재가 사용되고, 시각적 무시 및 주의력 결손은 인지재활(스캐닝, 취소 과제, 기능적 반복훈련)과 프리즘･시야 차단･몸통 회전･전기･감각 자극 등 복합중재가 보고되었으며, 안구운동장애(Ocular motility defects)는 약물치료 및 안구근수술이, 중심시 감소(Reduced Central Vision)는 저시력 기기 및 확대경･환경개선이, 시지각 결손(Visual perceptual deficits)은 기능적 재활 및 인지훈련이 각각 활용된다14.
뇌졸중의 시각장애의 경우 주로 30일 내에 증상의 회복이 진행되며 30일 이후에는 둔화되어 회복이 감소한다고 보고되어 있으며15, 낙상, 운전 등의 독립성에 시야장애는 큰 영향을 주기 때문에 정확한 진단과 재활이 조기 선행되어야 한다16.
본 증례의 환자는 망문문절상 얼굴의 창백, 식사량 감소, 오심, 불면, 쉽게 피로함, 이명과 함께 舌淡白, 脈沈細無力의 소견을 보여 비신양허(脾腎陽虛)로 진단하여 六味地黃湯에 香砂養胃湯을 합방하여 사용하였으며, 뇌졸중 및 제반 증상과 관련된 본초를 가감하여 처방하였다. 六味地黃湯의 경우 有補而必有瀉 有補而必有瀉하여 相和相濟처방으로, 補中有瀉하며 補陰을 위주로 腎陰不足이나 肝腎不足으로 인한 陰虛發熱을 포함한 骨蒸潮熱 惑手心煩熱, 頭目眩暈, 耳聾, 咽喉燥痛, 齒牙不固, 腰腿酸軟, 遺精, 消渴, 舌紅少苔 惑 無苔 脈細, 小便淋閉 五臟虧損, 自汗盜汗, 諸血 등의 제반증상을 치료하는 처방으로17 MCAO로 유도한 허혈성 뇌졸중 흰쥐 모델에서 경구 투여(1,000 mg/kg/day, 허혈 유발 후 48시간) 시 뇌경색 부위 단백질의 프로테오믹스 분석을 통해 미토콘드리아 에너지 대사(ATP synthase α), 스트레스 반응 단백(HSP70), G-protein/β-arrestin 신호 및 콜린성 수용체 관련 단백의 발현을 정상화함으로써 허혈 후 신경세포 손상 및 생리학적 불균형을 완화하는 신경보호 기전을 보였다18. 香砂養胃湯의 경우 ≪東醫寶鑑≫에서는 治陰伏陽蓄而爲 痞滿, 能調養脾胃, 升降陰陽, 成天地交之泰라 하였으며 소화불량, 구토 증상의 개선의 목적에 다용되는 처방으로19 본 증례에서는 식사량 감소, 오심의 증상과 탕약 복용 시 발생할 수 있는 소화불량의 예방 목적으로 합방하였다.
가감약물로는 破古紙와 鹿茸을 보양약으로서 신양(腎陽)을 보충하기 위해 추가하였으며20, 선행 연구에서 보골지(Psoralea corylifolia) 유래 isobavachalcone은 마우스 중대뇌동맥 폐색(MCAO) 모델에서 TLR4–MyD88/TRIF-NF-κB 신호 억제를 통해 뇌혈관 내피 ICAM-1 발현과 백혈구 부착을 감소시켜 뇌경색 용적을 약 35% 감소시켰고21, 녹용 유래 polypeptide PNP1 또한 혈관내피 손상 및 미세아교세포 염증 반응을 억제하여 뇌허혈 손상과 신경학적 손상을 유의하게 완화한 것으로 보고되었다22. 石決明, 決明子, 天麻의 경우 평간약에 속한 약물로 시야장애를 치료하기 위한 明目을 위해 추가하였으며, 天麻는 MCAO Rats에서 천마 추출물 0.5-1 g/kg을 허혈 직후 복강 투여하면 JNK/TLR4/NF-κB 억제로 미세아교세포 M2 극화를 촉진해 48시간 내 뇌경색 면적과 신경학적 결손이 유의하게 감소한다23. 半夏는 온화한담약에 속하며 오심을 치료하기 위해 추가하였으며, 防風, 桂枝, 蘇葉은 전부 발산풍한약에 속하는 본초로 각각 防風는 어지럼증, 桂枝은 양허(陽虛)를 보충, 蘇葉은 오심 치료 목적으로 추가하였다. 丹蔘은 활혈거어약에 속하며20 과거부터 뇌졸중에 다용했던 본초로 최근 허혈성 뇌졸중 동물모델에서 단삼 유래 성분인 sodium danshensu를 투여했을 때 내인성 신경발생과 혈관･측부혈관 재형성이 촉진되고 국소 뇌혈류 및 감각운동 기능 회복이 유의하게 향상되었다는 보고가 있다24.
百會(GV20), 曲池(LI11), 足三里(ST36)로 구성된 中風七處穴 자침은 정상 혈관의 뇌혈류에는 영향을 미치지 않은 반면, 손상된 혈관에서 박동성 지수를 유의하게 감소시켜 혈관 저항을 완화하는 방향으로 혈관역학적 환경을 개선한 것으로 보고되었다25. 合谷(LI4), 太衝(LR3)은 四關穴로 전신의 十二經脈을 조절하는 기능을 하며 經絡을 소통시킴으로써 氣血運行을 조절하기 위해 사용하였으며26 四關穴의 경우 기능적 자기공명영상 연구에서 전두–두정 네트워크, 감각운동 네트워크 및 시각 네트워크 등 대규모 뇌 기능 네트워크의 연결성을 조절하는 것으로 보고되어, 중추 신경계 수준에서의 신경가소성 및 네트워크 재조정 기전을 통해 신경계 질환의 회복을 보조할 가능성이 제시되고 있다27. 또한 百會(GV20), 曲池(LI11), 足三里(ST36), 合谷(LI4), 太衝(LR3)를 포함한 혈위 조합을 적용한 대규모 무작위 대조 임상시험(RCT)에서, 재활치료 단독군 대비 신경학적 기능 및 일상생활 수행능력이 유의하게 개선된 효과가 보고되었다28. 그리고 눈 주위의 경혈인 BL2(攢竹), TE23(絲竹空), ST1(承泣), EX-HN4(魚腰), EX-HN5(太陽)을 통한 국소 혈류 개선을 통한 시야 장애 치료, 이명 치료를 위해 SI19(聽宮), GB2(聽會), TE17(翳風), TE21(耳門)27을 사용하였다. 침 치료는 허혈성 뇌졸중 모델에서 신경염증 억제, 혈관내피 및 혈뇌장벽 보호, 미세순환 개선, 신경가소성 촉진을 통해 신경학적 회복을 유도하는 것으로 보고되어 있다29.
뜸치료의 경우 手心과 足心의 경우 전신순환 목적을 위해, 中脘(CV12), 神闕(CV8), 關元(CV4)의 경우 소화 기능 개선 및 장관 운동을 통한 비양허(脾陽虛) 치료목적으로 사용하였다.
턱관절균형요법에서 진찰과 치료의 핵심이 되는 턱관절과 상부 경추 및 주변 연부조직은 고유감각과 운동 신호가 뇌간과 직접적으로 구심성･원심성 신경연결을 통해 소통되는 구조로, 턱관절균형요법은 이러한 턱관절 및 경추 관절과 주변 조직의 좌우 수평･수직, 전후, 상하의 불균형을 평가하고 교정함으로써 뇌간 신경세포를 직접 자극하고 신경계를 안정화 하는 치료법이다30. 최근 연구에서는 상부 경추의 아탈구 지표가 확인된 상부 경추 분절에 표적화 된 교정 자극(thrust)이 N30 복합파 진폭 변화를 통해 신경･감각운동 매개 변수의 뚜렷한 변화를 유발하는 반면, 척추 기능 이상이 없는 무작위 분절에 가한 자극은 어떠한 신경생리학적 변화도 일으키지 못하는 것으로 보고되었으며31 이를 통해 상부 경추 교정이 중추신경계(Central nervous system, CNS)에 영향을 통한 시야 장애에 긍정적인 영향을 줄 수 있다는 가능성을 시사한다.
본 증례는 후대뇌동맥 뇌경색 발생 후 21일 차에 본원으로 전원하였으며 침, 뜸, 한약 치료를 7일간 진행하였음에도 1개월 동안 시야 장애와 어지럼증에 대한 호전이 관찰되지 않은 상태로 턱관절균형요법 시행 이후 순간적인 시야 장애의 호전이 관찰된 사례이다. 기존 후대뇌동맥 뇌경색 발생 이후 시야장애에 대한 상부 경추 교정에 대한 증례가 없다는 점, 턱관절균형요법 시행 이후 시야 장애의 호전 반응이 관찰되었으며 턱관절균형요법을 포함한 한방복합치료로 인한 일상생활의 장애가 사라졌다는 점에서 의의가 있다.
하지만 본 증례에서는 턱관절균형요법을 포함한 침 치료 및 한약 치료가 병행된 복합 치료가 시행되어, 턱관절균형요법의 개별적인 치료 효과를 명확히 구분하여 평가하기 어려운 한계가 있다. 또한 상부 경추 교정과 중추신경계 간의 연관성에 대한 기초 및 임상 연구가 충분하지 않아, 치료 기전에 대한 해석에 제한이 있으며, 대조군이 없는 단일 증례 보고라는 점과 객관적 생체지표가 활용되지 못한 점 역시 본 연구의 한계로 남는다.
따라서 향후에는 단독 치험례 및 증례 보고의 축적을 시작으로, 동일한 치료 프로토콜을 적용한 전향적 관찰연구를 통해 임상 반응 양상을 체계적으로 확인하고, 나아가 무작위 대조군 연구를 포함한 정밀한 연구 설계를 통해 치료 효과와 기전을 단계적으로 검증할 필요가 있을 것으로 사료된다.
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