Ⅰ. 서 론
천식은 대표적인 만성 기도질환으로, 호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 기침 등의 가변적인 증상과 가역적인 호기 기류 제한을 주된 특징으로 한다. 이러한 임상 양상은 시간의 흐름이나 외부 환경에 따라 다양하게 변하며, 운동, 알레르겐 또는 자극 물질, 기후 변화, 호흡기 바이러스 감염 등이 주요 악화 인자로 알려져 있다1. 천식 환자의 증상은 자연적으로 혹은 치료에 의해 호전되어 일정 기간 무증상 상태를 유지하기도 하지만, 급성 악화가 발생하는 경우에는 생명을 위협할 수 있다. 또한 일부 환자에서는 초기의 가역적인 기류 제한이 시간이 경과함에 따라 고정 기류제한으로 고착될 수 있어 지속적인 관리가 필요하다2.
세계적으로 천식의 유병률은 꾸준히 증가하고 있으며, 2015년에는 약 3억 5천 8백만 명 이상의 환자가 천식으로 진단된 것으로 보고되었고3, 2025년에는 그 수가 약 4억 명에 이를 것으로 추정된다4. 이러한 증가 추세는 생활습관의 서구화, 도시화, 대기오염 및 기후변화, 알레르기질환의 증가와 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있다1. 국내에서도 천식 유병률 증가에 따른 사회적 부담이 커지고 있으며, 2024년 건강보험심사평가원 자료에 따르면 천식으로 인한 요양급여비용총액은 약 1,567억원에 달했다5. 이는 국내 천식 관리가 환자 삶의 질뿐만 아니라 보건의료 재정에도 중대한 부담을 초래함을 시사하며, 표준화된 관리 전략과 효율적인 치료 경로 개발의 필요성을 더욱 부각한다.
천식 치료의 궁극적 목표는 조절 상태를 유지하여 환자가 정상적인 일상생활을 영위할 수 있도록 하고, 사망, 급성 악화, 지속적 기류 제한 및 약물 부작용을 최소화하는 데 있다. 이를 위해 Global Initiative for Asthma(GINA) 가이드라인에서는 흡입 스테로이드제(inhaled corticosteroid, ICS)를 기본으로 하는 단계별 치료 전략을 권고하고 있다2. 조절이 충분하지 않을 경우 치료 단계를 상향하여 베타2 항진제(long-acting beta2 agonist, LABA) 등의 약제를 병용하거나 용량을 증량한다. 그러나 일부 환자에서는 이러한 치료에도 불구하고 증상 조절이 원활히 이루어지지 않아 장기간 고용량 ICS를 사용하게 되며, 이 경우 구강 칸디다증, 골다공증, 성장 저하, 안압 상승 등 다양한 부작용이 발생할 수 있다6. 이를 보완하기 위하여 류코트리엔 조절제(leukotriene receptor antagonist, LTRA), 테오필린(theophylline), 항IgE 항체(omalizumab) 등 보조 약제가 개발되어 임상 현장에서 사용되고 있으며, 중증 천식 환자에서는 생물학적 제제(biologics)들이 고려된다7,8. 그럼에도 불구하고 환자 개별 특성과 순응도에 따라 치료 반응은 상이하여, 보다 표준화된 관리 전략의 필요성이 여전히 강조된다.
국내 임상 현장에서도 천식 환자에 대한 한의학적 진료가 활발히 이루어지고 있으나, 현재까지는 한의표준임상진료지침(Clinical Practice Guideline, CPG)이나 한의표준임상경로(Clinical Pathway, CP)가 개발된 바 없어 진료의 표준화가 미흡한 실정이다. 한약9,10, 침11,12, 뜸13, 추나14, 약침15 등의 한의치료는 최근 수행된 체계적 문헌고찰과 메타분석에서 FEV1 및 PEF 등 폐기능 지표 개선, 기침･호흡곤란･천명 등의 증상 점수 감소, 야간각성 빈도 감소, 경구 스테로이드 사용량 감소 등 긍정적 임상 효과가 보고되었으나, 이를 임상에 적용하기 위한 진료 절차의 표준화는 아직 마련되지 않았다.
CP는 특정 질환의 진단 및 치료 과정을 시간적 흐름과 진료 활동별 요소에 따라 구조화하여 제시하는 도구로, 진료 표준화, 환자 만족도 향상, 의료 자원의 효율적 활용 및 사회적 비용 절감에 기여할 수 있다16. 따라서 본 연구에서는 천식 환자 진료의 현황조사를 바탕으로 한의표준임상경로를 개발하고, 전문가 합의를 통해 그 타당성을 검증하고자 하였다. 이를 통해 천식 환자 진료의 표준화와 한의 의료서비스의 질 향상에 기여함은 물론, 천식으로 인한 사회･경제적 부담 경감에 이바지할 수 있는 근거를 제시하고자 한다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 표준임상경로 적용 대상 및 개발 목표 설정
본 연구의 목표는 천식 환자 진료 과정을 체계화하여 임상적 표준화와 진료의 질 향상, 의료 자원의 효율적 활용, 환자 만족도 증진 및 보건의료 재정 부담 경감에 기여할 수 있는 한의표준임상경로(CP)를 개발하는 것이다.
CP의 적용 대상은 만 19세 이상 80세 미만의 성인 천식 환자로, 알레르기성･비알레르기성･혼합형･상세불명의 천식을 포함하였으며 진단코드는 J45, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9로 설정하였다. 적용 환경은 한의원 외래 및 한방병원 외래･입원 진료로 하였고, 부비동염, 비염, 위식도역류질환, 비만, 수면무호흡증, 식품 알레르기 등 주요 동반 질환을 고려하였다. 다만, 수유부･임산부, 중증 간･신장 질환자, 활동성 염증성 질환자, 정신질환자, 제1형 당뇨병 및 혈관 합병증이 있는 당뇨병 환자, 중증 허혈성 심질환자, 중증 골다공증 환자, 악액질 환자, 70세 이상 노령자는 적용에서 제외하였다.
또한, 진료 환경의 차이를 고려하여 한의원과 한방병원에서 각각 적용할 수 있는 두 가지 CP를 마련하는 것을 목표로 하였다.
2. 표준임상경로 개발 그룹 구성
본 연구에서는 천식 환자 진료를 위한 표준임상경로를 개발하기 위하여 다학제적 전문가 그룹을 구성하였다. 개발 그룹은 한방병원과 한의원 진료 환경을 모두 반영할 수 있도록 한방호흡기내과 전문의, 한방호흡기내과 교수, 호흡기 특화 한의원 원장, 간호사, 연구원 등 총 17명으로 구성하였다. 각 구성원은 CP 개발 총괄, 실무 진행, 한방병원 적용 경로 결정, 한의원 적용 경로 결정 등 역할을 분담하였다.
3. 표준임상경로 개발을 위한 기존 개발 자료 분석
천식 환자 진료를 위한 표준임상경로를 개발하기 위해 국내 천식 진료 현황을 분석하였다. 이를 위해 3년 이상 천식 환자를 진료한 한의사를 대상으로 실시한 설문조사 결과를 활용하였으며, 이를 통해 환자 분포, 진단･치료 방법, 환자 교육, 협진 필요성, 주요 평가 지표 등 실제 임상에서 활용되는 항목들을 확인하였다. 또한 기존 문헌 고찰과 교과서17의 관련 내용을 종합하여 진단, 치료, 교육, 협진 및 평가와 관련된 근거를 도출하였다. 이와 같은 분석 결과는 예비 임상경로의 작성과 이후 전문가 타당도 검증 과정에 반영되었다.
4. 예비 표준임상경로 개발 및 내용 타당도 검증
앞서 도출된 근거를 바탕으로 천식 환자 진료를 위한 예비 표준임상경로를 작성하였다. 예비 경로는 환자의 진료 흐름을 시계열에 따라 제시하는 time-task matrix와 임상 의사결정 과정을 단계별로 도식화한 algorithm 두 가지 형태로 개발하였으며, 진료 환경의 차이를 고려하여 한방병원과 한의원에서 각각 적용 가능한 경로로 구분하여 제시하였다.
작성된 예비 경로는 전문가 집단을 대상으로 델파이(Delphi) 방법을 활용한 내용 타당도 검증을 시행하였다. 전문가 집단은 한방호흡기내과 교수 또는 호흡기 특화 한의원 원장으로 구성하였으며, 총 10명이 참여하였다. 설문은 적용 대상, 개발 목표, 모니터링 지표, 진단, 평가, 치료, 치료 평가 등 7개 영역으로 구분되며, 각 항목의 필요성과 적절성을 4점 Likert 척도로 평가하였다.
타당도 평가는 내용타당도비율(Content Validity Ratio, CVR), 합의도, 수렴도, 안정도를 기준으로 이루어졌다. CVR은 패널 수(N)와 해당 항목을 타당하다고 응답한 인원(ne)에 따라 산출되었으며, 본 연구에서는 Likert 척도 3점(약간 동의함)과 4점(동의함)을 선택한 경우를 ‘타당하다’고 간주하였다. 산출된 CVR 값이 Schipper가 제시한 최소 기준치를 충족할 때 해당 항목을 타당한 것으로 판단하였다. 합의도는 0.75 이상, 수렴도는 0.5 이하, 안정도는 0.5 이하일 때 합의가 이루어진 것으로 간주하였다18. 이러한 기준을 충족하지 못한 항목은 수정 또는 삭제하였으며, 전문가가 새로운 대안을 제시한 경우 연구진 회의를 거쳐 항목에 추가하였다.
본 연구는 경희대학교 생명윤리심의위원회(KHSIRB)의 승인(KHSIRB-24-514(NA))을 받아 수행되었으며, 모든 절차는 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)의 윤리 원칙을 준수하였다19.
5. 최종 표준임상경로 확정 및 인준
전문가 내용 타당도 검증 결과와 연구진 회의를 통해 제시된 의견을 반영하여 예비 표준임상경로를 수정･보완하였다. 검증 결과와 기준에 따라 일부 항목은 삭제하거나 조정하였으며, 전문가가 제시한 새로운 대안은 연구진 논의를 거쳐 추가하였다. 또한 진료 환경의 특수성을 고려하여 한방병원과 한의원에서 각각 적용 가능한 경로를 확정하였다.
최종적으로 확정된 천식 환자 진료용 한의표준임상경로는 time-task matrix와 algorithm의 두 가지 형태로 제시되었으며, 환자 평가, 치료, 교육, 협진, 행정 관리까지 포함하는 다학제적 진료 절차를 체계화하였다. 최종안은 연구진 내부 검토와 전문가 집단의 최종 합의를 거쳐 대한한방내과학회에서 인준되었으며, 임상 적용 및 향후 모니터링을 통해 지속적으로 보완될 수 있도록 설계하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 개념적 준거틀 설정
천식 환자 진료를 위한 표준임상경로의 개념적 준거틀은 진료의 흐름을 시간 축(횡축)과 진료 활동 축(종축)으로 구분하여 설계하였다. 이와 같은 준거틀을 통해 환자의 진료 과정을 시간적 흐름에 따라 구조화하였고, 각 시점별로 요구되는 활동을 제시하였다.
1) 횡축(time axis)은 환자의 임상 경과에 따른 시점 별 관리 과정을 반영하여 외래의 경우 외래 초진, 추적 진료(1~4주, 4~12주), 12주 이상 장기 추적 관리로 구분하였다. 입원의 경우 입원일, 1~4주, 퇴원일로 구분하였다.
2) 종축(activity axis)은 임상에서 반복적으로 수행되는 진료 활동을 중심으로 구성하였으며, 측정관찰, 감별진단, 검사, 평가진단, 치료, 의뢰/전원, 교육 등의 영역을 포함하였다.
2. 예비 CP 작성
예비 표준임상경로는 한의원과 한방병원 각각의 진료 환경에 맞춰, time-task matrix와 algorithm 두 가지 형태로 작성하였다. time-task matrix는 외래 진료와 입원 진료에 각각 적용 가능한 두 가지 버전으로 제시되었으며, 환자의 경과에 따른 시점 별 관리 항목을 구조화하였다. algorithm은 환자의 초기 평가에서 시작하여 변증 및 중증도 판정을 거쳐 치료 방법과 협진･전원 여부를 결정하고, 이후 재평가와 치료 수정으로 이어지는 임상 의사결정 과정을 도식화하였다. 이를 통해 환자의 진료 흐름을 직관적으로 확인할 수 있도록 하였다.
3. 전문가 타당도 검증 결과
예비 표준임상경로에 대한 전문가 타당도 검증은 델파이 조사를 통해 이루어졌으며, 총 10명의 전문가가 참여하였다. 전문가 집단은 한방호흡기내과 교수 9명, 호흡기 특화 한의원 원장 1명으로 구성되었으며, 성별 분포는 남성 9명, 여성 1명이었다. 연령은 30대 1명, 40대 3명, 50대 4명, 60세 이상 2명이었으며, 진료 및 연구 경력은 10년 미만 1명이었고 나머지 9명은 모두 15년 이상의 풍부한 경력을 보유하고 있었다.
평가 결과, 전체 항목의 평균 내용타당도비율 (CVR)은 0.97, 합의도는 0.96, 수렴도는 0.07, 안정도는 0.11로 나타났다(Table 1). 이는 참여 전문가 수에 따른 최소 CVR 기준치와 합의도 0.75 이상, 수렴도 0.5 이하, 안정도 0.5 이하라는 판정 조건을 모두 충족한 결과였다. 특히 적용 대상, 개발 목표, 진단, 치료 평가 항목은 CVR 1.0과 합의도 1.0을 보여 전문가 간 완전한 합의가 이루어졌다. 반면, 치료 기간 및 내역 항목은 합의도 0.75, 수렴도 0.5로 상대적으로 낮았으나 기준을 충족하여 최종안에 반영되었다. 전문가 의견은 연구진 회의를 통해 용어 수정 및 일부 항목 추가에 반영되었다.
4. 기관 유형별 CP 개발
천식 환자 진료를 위한 표준임상경로는 진료 환경의 차이를 반영하여 한방병원용과 한의원용으로 구분하여 개발하였다. 한방병원에서는 병원 내 의과 협진을 통해 필요한 검사를 시행할 수 있도록 하였으나, 한의원에서는 타 의료기관으로의 의뢰･전원 체계를 두었다. 이와 같이 기관별 자원과 협진 체계의 차이를 반영하여 각각의 진료 환경에 적합한 경로를 마련하였으며, 진단, 평가, 치료, 모니터링 등 기본적인 구조는 동일하다.
초진 단계에서는 병력청취와 신체진찰, 기존 검사 결과 확인을 통해 환자의 임상 증상을 평가하고 천식을 진단하도록 하였다. 추가 검사가 필요한 경우 한방병원은 원내 의과 협진을 통해, 한의원은 외부 기관 의뢰를 통해 검사를 시행하도록 하였다. 진단 후에는 천식 유발 요인, 동반질환, 중증도, 장애 정도, 위험 요인 등을 고려해 초기 평가를 시행하며, 이 과정에서 의과 진료가 필요할 경우 협진 또는 전원을 권고하였다. 이후 변증 평가를 더해 환자의 중증도에 따라 한의 단독 또는 양･한방 병용 치료 계획을 수립하였다. 치료에는 한약, 침, 뜸, 훈증, 추나, 도인운동요법, 환자 교육 등이 포함되며, 1~3개월 간격으로 천식조절평가, 미래위험평가, 폐기능검사 등을 통해 치료 효과를 점검하고 필요 시 계획을 재수립하였다. 추적 관리 과정에서 의과 진료가 필요하면 협진 혹은 전원 절차를 따르도록 하였다.
1) 한의원용 CP
한의원용 경로는 외래 진료에 특화된 형태로 개발되었다. 병력청취와 기본적인 진찰을 통해 진단 및 변증을 시행하며, 폐기능검사나 영상검사 등 추가 검사가 필요한 경우에는 외부 의료기관에 의뢰하도록 구성하였다. 감별진단 과정이나 추적 평가 중 의과 진료가 필요한 경우에는 환자를 외부 기관으로 전원 할 수 있도록 절차를 제시하였다. 치료와 교육은 외래 중심으로 이루어지며, 환자 상태에 따라 평가와 치료 계획을 반복적으로 조정하도록 하였다(Table 2, Fig. 1).
Table 2
Clinical Pathway of Asthma for Inpatients in Korean Medicine Clinics (Time Task Matrix Version)
Fig. 1
Clinical pathway of asthma for inpatients in Korean medicine clinics (algorithm version).
UACS : upper airway cough syndrome, CHD : congenital heart disease, COPD : chronic obstructive pulmonary disease, ILD : interstitial lung disease, PE : pulmonary embolism, NSAIDs : non-steroidal anti-inflammatory drugs, FEV1 : forced expiratory volume in 1 second, PEF : peak expiratory flow
2) 한방병원용 CP
한방병원용 경로는 외래와 입원 진료를 모두 포함하도록 설계되었다. 병력청취와 신체진찰, 폐기능검사 등 기본 검사를 시행할 수 있으며, 필요 시 의과 협진을 통해 원내에서 진단 검사가 가능하도록 하였다. 추가적으로 외부 검사나 영상검사가 필요한 경우에는 타 기관에 의뢰할 수 있도록 하였다. 감별진단 및 추적 관찰 과정에서 의과 협진이 필요할 경우 협진 또는 전원을 시행하도록 하였으며, 특히 입원 환자에 대해서는 입원 초기 평가, 치료 중 모니터링, 퇴원 시 교육 및 관리 지침을 포함한 전 과정의 임상경로를 제시하였다(Supplementary Table 1-2, Supplementary Fig. 1).
5. CP 수정･보완 및 확정
전문가 타당도 검증 결과와 자문 의견을 반영하여 예비 임상경로를 수정･보완하였다. CVR, 합의도, 수렴도, 안정도의 기준은 모두 충족하였으나, 전문가들이 제시한 의견들은 연구진 논의를 거쳐 적용 대상, 진단, 신체 진찰 항목에 추가되었다. 구체적으로는 적용 대상에서 급성 중증 천식의 경우 사용하는 ‘[J46] 천식 지속상태’ 한의 CP 대상에서 삭제하였으며, 감별진단이 필요한 질환으로 폐암을 추가하였다. 또한, 신체진찰 항목에는 산소포화도를 추가하였고, 검사 항목 중 폐기능검사는 한의원 또는 한방병원에서 시행하거나 의과로 검사를 의뢰하는 것으로 수정하였다.
Ⅳ. 고 찰
본 연구에서는 국내 천식 환자 진료 실태조사 및 기존 문헌을 기반으로 기본적인 틀을 구성하고, 전문가 합의를 바탕으로 천식 한의표준임상경로(CP)를 개발하였다. 전문가델파이 조사를 통해 타당도, 합의도, 수렴도, 안정도 모두 판정 기준을 충족하였으며, 적용 대상･진단･치료･평가 등 전 영역에서 높은 합치도를 확보하였다. 최종적으로 외래와 입원 진료 과정을 모두 포괄하는 한방병원용 CP와 외래 중심의 한의원용 CP를 각각 확정하였다.
천식은 대표적인 만성 기도질환으로, 높은 유병률과 반복적인 급성 악화로 인해 환자의 삶의 질을 저하시킬 뿐 아니라 사회 전반에 중대한 경제적 부담을 야기하는 질환이다. 국제적으로 흡입 스테로이드제(inhaled corticosteroid, ICS)를 기반으로 한 단계적 치료 전략이 표준으로 제시되고 있으나, 조절되지 않는 환자군이 여전히 존재한다2. 특히 장기간 고용량 ICS 사용은 부작용 위험을 증가시키며, 환자 개별 특성과 순응도에 따라 치료 반응이 일정하지 않아, 기존 표준치료를 보완하거나 대체할 수 있는 새로운 치료 전략의 필요성이 지속적으로 제기되고 있다20.
천식 관리에서 한의학적 치료는 기존 치료의 한계를 보완하거나 대체할 수 있는 방안으로 활용되어 왔다. 한약은 FEV1 및 PEF 등 폐기능 지표 개선과 증상 점수 감소, 경구 스테로이드 사용량 감소에 기여하는 것으로 나타났으며9,10, 침 치료는 호흡곤란･기침･천명 등의 증상 완화와 천식 조절 상태 개선에 효과가 보고되었다11,12. 뜸 치료는 폐기능 개선과 면역 지표 감소, 천식 조절 향상에 도움을 줄 수 있음이 제시되었고13, 추나 및 약침 치료 역시 일부 연구에서 증상 완화와 삶의 질 개선 효과가 확인되었다14,15. 그러나 이러한 근거를 임상에 적용하기 위한 진료 절차의 표준화는 아직 마련되지 않았다.
천식 환자의 진료지침은 GINA 가이드라인을 통해 지속적으로 업데이트되고 있으며, 전 세계적으로 본 지침에 따라 진단, 치료 및 평가 과정이 이루어지고 있다2. 국내에서도 이를 기반으로 대한결핵 및 호흡기학회21와 대한천식알레르기학회22에서 천식 진료지침을 발간하고 있다. 본 연구 역시 이러한 기존 지침을 근거로 천식 환자의 진단 및 평가 과정을 경로에 포함하였다. 우선 병력 청취와 천식을 시사하는 임상 특징을 확인하여 천식이 의심되는 경우 폐활량검사, 최대호기유량검사 등을 시행해 진단하도록 하였다. 초기 평가 단계에서는 천식 유발 요인, 악화 유발 동반질환, 천식 중증도, 장애 정도, 위험 인자 등을 종합적으로 파악하여, 의과 진료가 필요한 경우 협진 또는 타 의료기관 전원으로 연계할 수 있도록 설계하였다. 이를 통해 GINA 가이드라인에서 제시하는 절차를 충실히 반영하였다.
이에 더해 한의학적 진단 및 평가 방법인 망문문절, 설진, 맥진 및 변증 평가를 시행하여 환자의 중증도에 따라 단독 혹은 병용으로 한의치료를 시행하도록 하였다. 한의학적 진단 및 평가에 따라, 크게 실증과 허증으로 나누어 한약을 처방할 수 있도록 하였으며, 권고된 한약은 폐계내과학 교과서, 한의사 실태조사, 전문가 합의를 근거로 선정하였다. 다만 향후 체계적 문헌고찰 및 한의학 임상진료지침(CPG) 개발을 통해 지속적인 개정이 필요하다. 치료 평가는 1~3개월 주기로 시행하고, 천식 증상 조절 상태, 미래 위험 평가, 폐기능 검사 등 기존 GINA 가이드라인에서 제시한 항목을 동일하게 적용하였다. 평가 결과에 따라 치료 계획을 재수립하거나, 필요 시 의과 협진 또는 타 의료기관 전원으로 연계할 수 있도록 설계하였다. 천식은 이미 국내외적으로 진료지침이 확립되어 있어 이를 준수하는 것이 중요한 만큼, 본 연구에서는 이러한 기존 지침을 기반으로 한의학적 진단과 치료를 보완･통합할 수 있는 경로를 제시함으로써, 실제 임상현장에서 적용 가능한 실용적 표준임상경로를 개발하였다.
본 연구는 국내 최초로 천식 환자를 대상으로 한 한의표준임상경로(CP)를 개발하고, 전문가 합의를 통해 타당성을 검증하였다는 점에서 의의가 크다. 특히 한방병원과 한의원 환경을 모두 고려한 이원화된 경로를 제시하고, 진단･치료･평가 과정을 time-task matrix와 알고리즘으로 시각화하여 실제 임상 적용 가능성을 높였다. 또한 기존 국내외 진료지침을 준수하면서 한의학적 진단･치료를 실용적으로 통합한 경로를 제시함으로써, 임상현장에서 활용도를 높이고자 하였다. 최종적으로 전문가 델파이 조사를 통해 합의도･타당도･수렴도･안정도가 모두 기준치를 충족한 경로를 제시함으로써 신뢰성을 확보하였으며, 대한한방내과학회의 공식 인준을 받아 학술적･임상적 타당성을 더욱 강화하였다. 이를 통해 향후 천식 환자 진료의 표준화와 한의학적 치료의 객관성 강화에 기여할 수 있으며, 나아가 천식으로 인한 사회･경제적 부담을 경감시키는 근거로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.
다만, 본 연구에서 제시한 한의 치료 내용은 교과서, 한의사 실태 조사, 전문가 의견에 기반하였으며, 체계적 문헌고찰을 통한 근거 수준이 충분하지 않다는 한계가 있다. 향후에는 천식 한의표준임상진료지침을 개발하여 근거 수준과 권고 등급을 체계적으로 마련하고, 이를 바탕으로 CP를 개정할 계획이다. 또한 1라운드 델파이만으로도 합치도, 수렴도, 안정도가 모두 기준을 충족하여 추가 라운드의 필요성은 낮았으나, 참여 전문가 중 일차진료 한의원의 비율이 상대적으로 적어 실제 1차 의료현장의 의견이 충분히 반영되지 못했을 가능성이 있다. 이에 따라 향후에는 일차진료 한의사를 포함한 외부 전문가에게 최종 경로를 검토 받고, 실행 가능성과 수용성을 재평가하여 필요 시 항목을 보완할 예정이다. 더불어 본 연구는 CP 개발 단계에 머물러 있어 실제 임상 적용에 따른 환자 상태, 치료 결과, 만족도, 비용 효과성 등에 대한 평가는 이루어지지 않았다. 향후 파일럿 적용과 임상 연구를 통해 이러한 결과지표를 검증하고 CP의 실효성을 평가할 필요가 있다.
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