Ⅰ. 서 론
기침은 기도를 보호하는 정상적인 방어 기전으로, 무의식적 반사작용뿐만 아니라 의식적 조절에도 관여한다. 이러한 특성은 기침이 단순한 말초 자극 반응을 넘어 중추 및 말초 신경계의 복합적 신호 전달 체계에 의해 조절됨을 시사한다1-2. 만성 기침(Chronic cough)은 8주 이상 지속되는 기침으로 정의되며, 환자의 삶의 질을 현저히 저하시킬 수 있다3. 주요 원인으로는 후비루 증후군, 천식, 위식도 역류질환, 만성 기관지염 등이 알려져 있으나, 상당수 환자에서는 명확한 원인을 찾지 못하거나 감염 후 기침의 형태로 장기간 지속되기도 한다4.
COVID-19 이후 발생하는 만성 기침은 기존의 감염 후 기침과는 달리, 미주신경 과민성, 중추 신경계 조절 이상, 신경병증성 기전 등이 복합적으로 작용하는 것으로 제시되고 있다5,6. Dicpinigaitis5는 이러한 기침을 신경병증성 기침의 범주에서 이해할 수 있다고 설명하며, 신경학적 이상이 감염 후 만성 기침의 병태생리에 중요한 역할을 한다고 강조하였다. 또한 ERS 가이드라인(2020)6에서는 원인 불명의 만성 기침 환자에서 신경병증성 기전을 고려해야 하며, 이에 따른 진단과 치료적 접근이 필요하다고 제시하고 있다. 최근 이화영7은 만성 기침을 단순한 호흡기 증상으로 보지 않고, 신경학적 기전 및 표현 양상의 측면에서 접근할 필요성을 제안하였다. 즉, COVID-19 장기 후유증은 단일 장기 질환이 아닌 전신적･신경면역학적 질환 스펙트럼으로 인식되고 있으며, 지속적인 기침, 호흡곤란, 피로, 감각 이상, 통증 등이 서로 독립된 증상이 아니라 공통된 병태생리적 기전을 공유할 가능성이 제시되고 있다8,9. 최근 면역-신경 병태생리에 대한 종설 연구에서는 SARS-CoV-2 감염 이후 지속되는 저등급 염증과 사이토카인 불균형이 중추 및 말초 신경계에 영향을 미쳐 신경염증, 자율신경계 이상, 말초신경병증을 유발할 수 있다고 보고하였다8. 이러한 기전은 기침 반사를 조절하는 미주신경 감각 경로와 말초 감각 신경의 과민화가 동시에 나타날 수 있는 병태생리적 근거를 제공한다. 또한 최근 연구들에서는 COVID-19 이후 일부 환자에서 말초신경계 이상이 객관적으로 확인되었으며, 이는 감각 이상, 신경병증성 통증뿐 아니라 자율신경계 기능 이상과도 연관되는 것으로 보고되고 있다9. 따라서 COVID-19 이후 나타나는 만성 기침과 말초신경병증 증상은 서로 무관한 증상이기보다는, 감염 후 신경면역학적 이상이라는 공통된 병태생리의 서로 다른 임상적 표현형으로 해석될 여지가 있다. 국내에서도 COVID-19 후 장기 후유증의 하나로 만성 기침이 빈번히 관찰되고 있으며, 그 기전은 전통적인 호흡기 질환의 범주를 넘어 신경학적 이상과 관련이 있다는 점이 점차 부각되고 있다7,10.
한의학에서는 만성 기침을 폐(肺), 비(脾), 신(腎)의 기능 실조와 관련된 것으로 이해하며, 환자의 변증에 따라 다양한 치료법을 적용한다11. 특히 한약치료와 침･약침치료는 기침 반사를 조절하고 기도 과민성을 완화하는 데 도움을 줄 수 있음이 보고된 바 있다12.
이에 본 증례에서는 COVID-19 감염 이후 장기간 지속된 만성 기침과 하지 말초신경병증이 신경병증적 기전을 공유할 가능성에 주목하여, 한약(淸上補下湯), 침 치료, 약침 치료를 병행한 한방 복합치료를 시행하였고, 그 임상적 호전을 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
Ⅱ. 증 례
본 증례는 후향적 증례보고로 자생한방병원 생명윤리위원회(Institutional review board, IRB)에서 심의승인(JASENG 2025-08-019)받았다.
5. 과거력
상기 환자는 2021년 코로나에 걸린 이후 기흉 진단을 받고 중환자실에 입원하였으며, 복강 내 출혈과 이로 인한 수술을 진행하였고, 2024년 갑상선 기능 항진증을 진단받았다.
9. 현병력
상기 환자는 175 cm, 72 kg의 53세 여성으로, 2021년 8월 1일 COVID-19 확진 이후 만성 기침과 우측 하지부 통증을 호소하였다. 2021년 8월 30일 강남성모병원에서 검사 시행하였으나 특이 소견 없었으며, 이후 5개월간 입원 치료를 받았다. 2022년 1월 15일에는 지역 요양병원에서 추가 검사를 시행하였으며, 역시 특이 소견 없이 5개월간 입원 치료를 진행하였다. 2022년 5월 1일, 지역 신경외과에서 우측 하지 X-ray 검사 후 “말초신경 문제”로 진단받아 14일간 입원 치료를 받으며, 물리치료 및 약물 치료를 시행하였다. 2024년 1월 15일 동신대한방병원에서 흉부, 우측 하지 X-ray 및 골밀도 검사를 시행하였으며, 동일하게 “말초신경 문제”로 진단받아 14일간 입원 치료 이후 물리치료 및 한약 치료를 병행하였다. 2024년 9월 4일, 지역 신경외과에서 “갑상선기능항진증 의심” 소견을 받았으며, 2024년 9월 5일 지역 내과에서 초음파 및 혈액검사를 추가로 시행하였으나, 별다른 이상 소견 없이 경과 관찰하였으며, 흉부 X-ray 상 “폐용력 67% 남아 있음” Dx. 받은 후 본원에 2024년 9월 6일 방문하였다.
10. 이학적 검사
<L-SPINE check>
1) ROM : WNL
2) SLRT : -/-
3) DTR : ++/++
4) Sensory : +/++
5) Motor
(1) Patellar(++/++)
(2) Achilles(+/++)
(3) Dorsiflexion(L4) : (G4,80%)/(G5,100%)
(4) Big toe extension(L5) : (G4,80%)/(G5,100%)
(5) Plantar flexion(S1) : (G5,100%)/(G5,100%)
11. 주요 검사 소견
1) 방사선 검사
(1) CHEST X-ray(2024년 09월 07일)
① Comparing to prior Chest X-ray, since 2024년 01월 15일
② Little interval change of fibronodular increased attenuation in the Both Upper Lobes fibrosis (BULfs), Right Middle Lobe fibrosis(RMLf).
- R/O post inflammatory or infection change. DDx. fibronodular TB scar, less likely.
③ Little interval change of decreased lung volume of Lower Left Lobe fibrosis(LLLf) and Lt. CPA blunting.
- post inflammatory/infection change or post op. change.
- R/O pleural thickening.
(2) L-SPINE X-ray (2024년 09월 12일)
① Degenerative spondylosis, mild.
② Spondylolisthesis of L4 on L5.
③ Disc space narrowing at L5/S1.
(3) Lumbar MRI with Cervical, Thoracic, Lumbar Spine(CTL)(2024년 09월 12일)
① L4/5 ; Bulging disc.
② L5/S1 ; Annular fissure, Modic type 2 endplate change.
12. 계통적 문진
1) 食 慾 : 부진, 1일 2회, 일반식 1/3~1/2공기 섭취
2) 消 化 : 보통
3) 大 便 : 정상성상, 1~2회/일
4) 小 便 : 정상성상, 5~6회/일
5) 睡 眠 : 불량, 4~5시간, 천면 경향
6) 脈 診 : 脈沈
7) 舌 診 : 舌淡紅
8) 汗 : 별무이상
9) 寒 熱 : 별무이상
10) 性 格 : 다소 예민
11) Vital signs : 95 / 70 - 78 - 20 - 36.80
13. 치료방법
1) 한약치료 : 청상보하탕(凊上補下湯) : 2024년 09월 07일부터 2024년 09월 29일까지 2첩을 하루 3회, 식후 30분에 복용하였다(Table 1).
Table 1
The Composition of Chungsangboha-tang
2) 침구치료 및 추나치료
(1) 침치료 : 멸균 제작된 0.25×30 mm stainless steel(동방침구 제작 일회용 호침)을 사용하여 입원 기간 중 오전 10시경 및 오후 3시경으로, 유침 시간은 15분으로 1일 2회 시행하였다. LI20(迎香), LU7(列缺), LU9(太淵), ST36(足三里), ST35(犢鼻), ST38(條口), LR3(太衝) 등에 자침하였고, 우측 하지 근력 회복을 위하여 전경골근, 총지신근, 제3비골근에 자침하였다. 저주파자극기(제품명: STN-111, 제조사:스트라텍, 주파수:16 Hz)를 이용하여 전기자극을 병행하였다.
(2) 약침치료 : 자생 원외탕전원에서 제조한 신바로약침(五加皮, 牛膝, 狗脊, 芍藥, 羌活, 獨活, 杜沖, 牛膝, 狗脊, 防風, 蜈蚣草의 약재 구성)을 일회용 주사기에 주입하여 사용하였다. 전경골근, 장단비골근 등에 약 1 cc씩 1일 1회 시술하였다.
(3) 뜸치료 및 부항치료 : SP6(三陰交)에 뜸(간접구) 치료를 1일 1회 15분 시행하였다. 사용한 간접구는 테크노싸이언스에서 제작한 전자뜸을 사용하였다. 멸균 일회용 부항컵 4호(제조사: 동방침구제작소)를 사용하여 ST37 (上巨虛), ST39(下巨虛), ST41(解谿) 혈위에 1일 1회 건식부항 시술하였다.
14. 치료 평가
1) Numeric Rating Scale(NRS) : NRS는 통증의 강도를 주관적으로 평가하는데 사용되는 간편하고 신뢰성 있는 도구로, 일반적으로 0에서 10까지의 숫자 척도로 구성된다. 0점은 통증이 전혀 없는 상태를, 10점은 상상할 수 있는 가장 극심한 통증이 있는 상태로 하여, 점수가 높을 수록 심각한 것으로 보았다. 우측 하지부 통증과 기침으로 인한 흉통에 대하여 각각 입원 1일 차부터 퇴원일까지 총 4회 평가하였다.
2) Cough Symptom Score(CSS) : CSS는 대한결핵 및 호흡기학회의 2020년 기침 진료지침13에서 기침의 빈도와 강도를 주관적으로 평가할 수 있는 것으로 언급된 도구이다. 주간 기침과 야간 기침을 각각 0점에서 5점까지 평가하며, 0점은 기침이 전혀 없는 상태를, 5점은 지속적이고 일상생활에 지장을 줄 정도로 심한 기침 상태를 의미한다. 본 증례에서는 입원 1일 차부터 퇴원일까지 총 3회 평가하였다.
3) Cough Assessment Test(COAT) : COAT는 만성 기침 환자의 증상 및 삶의 질에 미치는 영향을 다각적으로 평가하기 위한 표준화된 설문 도구이다. 총 5개 문항으로 구성되어 있으며, 기침의 빈도, 강도, 수면 방해, 일상생활 지장, 전반적인 건강 상태 인식을 각각 0점에서 4점까지 평가한다. 각 문항의 점수를 합산하여 총 0~20점 범위에서 결과가 도출된다. 본 증례에서는 입원 1일 차부터 퇴원일까지 총 3회 평가하였다.
4) European Quality of Life-5 Dimensions(EQ-5D) : 환자의 전반적인 건강상태와 삶의 질을 측정하는 도구로, 운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증 및 불편감, 불안 및 우울감 5가지 영역에서 5가지 수준으로 분류하여 답하도록 한다. 총 1점 만점으로, 입원 1일 차부터 퇴원까지 총 3회 평가하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 치료 평가상 변화
1) Numeric Rating Scale(NRS)
우측 하지부 통증에 대한 NRS는 입원 1일 차 7점에서 퇴원일 3점으로 감소하였으며, 기침으로 인한 흉통에 대한 NRS는 입원 1일 차 5점에서 퇴원일 1점으로 감소하였다(Table 2).
2) Cough Symptom Score(CSS)
2024년 09월 06일 입원 1일 차 CSS는 7, 2024년 09월 12일 입원 7일 차의 CSS는 5, 2024년 09월 29일 퇴원일 CSS는 2이었다(Fig. 2).
Fig. 1
Changes in chest radiological findings, Yellow circles indicate areas of fibronodular increased attenuation and fibrotic changes compared to 2024-01-15.
Left : Chest X-ray, Jaseng Hospital, July 28, 2012, Middle : Chest X-ray, Local Hospital, January 15, 2024, Right : Chest X-ray, Jaseng Hospital, September 7, 2024.
3) Cough Assessment Test (COAT)
2024년 09월 06일 입원 1일 차 COAT는 13, 2024년 09월 12일 입원 7일 차의 COAT는 9, 2024년 09월 29일 퇴원일 COAT는 6이었다(Figure 3).
4) European Quality of Life-5 Dimensions(EQ-5D)
2024년 09월 06일 입원 1일 차의 EQ-5D는 0.712점이었다. 2024년 09월 12일 입원 7일 차의 EQ-5D는 0.784 점이었다. 2024년 09월 29일 퇴원일 EQ-5D는 0.872점이었다(Fig. 4).
2. 증상 변화
1) 2024년 09월 06일(입원 1일 차)
환자는 COVID-19 감염 이후 지속된 기침과 양측 하지 무력감 및 감각 이상을 주소로 입원하였다. 특히 우측 발등과 제2족지 부위의 통증과 감각 저하가 심하여 보행 시 큰 불편감을 호소하였다. 우측 하지 근력은 전반적으로 G4 수준으로 저하되어 있었고, 감각검사에서 우측 소퇴 전면부와 양측 족배부의 이상 소견이 확인되었다. 주간에는 기침으로 인해 식사와 일상생활에 불편을 느끼고 있었으며, 야간에는 기침으로 3회 가량 각성하여 수면의 질이 저하된 상태였다. 전반적인 피로감과 소화불량을 동반하였으며, Bee Venom Test 시행 후 특이 부작용은 관찰되지 않았다.
2) 2024년 09월 07일(입원 2일 차)~2024년 09월 11일(입원 6일 차)
우측 하지 전면부에서 발가락 제2,3지로 이어지는 찌릿한 감각 이상과 통증이 지속되었으며, 통증 강도는 NRS 6 정도로 유지되었다. 보행 시 미세한 근력 저하로 인한 불편감을 호소하였고, 피부 접촉 시 감전되는 듯한 느낌이 동반되었다. 만성 기침으로 인한 기력 저하는 지속되었으나, 주간 기침 횟수는 점차 감소하여 피로감은 다소 완화되는 양상이었다. 야간 각성은 1~2회로 줄었으며, 소화는 큰 통증은 없으나 더부룩한 느낌이 지속되었다.
3) 2024년 09월 12일(입원 7일 차)~2024년 09월 20일(입원 15일 차)
2024년 09월 12일 촬영한 L-SPINE X-ray 및 MRI에서 L4/L5 Spondylolisthesis, L4/L5 bulging disc, L5/S1 annular fissure가 확인되었다. ESR 40.0, CRP 1.01로 염증 수치도 상승되어 있었다. 우측 하지의 신경통과 감각 이상은 여전히 남아 있으나, 기침과 수면장애가 점차 호전되었으며, 특히 야간 기침으로 인한 각성 횟수가 1회로 감소하였으며, 주간에도 기침으로 인한 피로감이 줄어들었다.
Ⅳ. 고 찰
COVID-19 이후 기침은 감염 후 기침의 일환으로 이해되지만, 기존 바이러스 감염 이후 기침과는 달리 신경병증성 기전, 미주신경 과민성, 중추신경계 조절 이상 등이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다5,6. 특히 Al-Aly 등15은 미국 보훈청의 국가 단위 의료 데이터를 활용한 대규모 코호트 연구를 통해, COVID-19로 중추신경계 질환뿐만 아니라 말초신경계 질환, 신경병증, 감각 이상의 위험이 발생함을 증명하였다.
본 증례의 환자 역시 COVID-19 이후 만성 기침과 더불어 하지부 감각 이상 및 통증을 동반하였는데, 근력 저하 및 감각 이상을 구조적 병변만으로 설명하기에는 제한이 있었다. 이에 본 증례에서는 하지 통증을 구조적 요추 질환에 국한하기 보다는 COVID-19 이후 발생한 신경병증적 요소가 중첩되어 증상이 악화된 복합적 병태로 해석하였다. 이러한 해석은 COVID-19 이후 신경계 이상이 장기적으로 지속될 수 있음을 보고한 기존 대규모 연구 결과15와도 맥락을 같이한다. 더불어, COVID-19 장기 후유증은 지속적인 저등급 염증과 사이토카인 불균형을 기반으로 한 면역-신경학적 이상을 공통 병태생리로 하며8, 이러한 염증성 환경은 기침 반사 경로의 과민화뿐 아니라 말초신경계 기능 이상에도 영향을 미칠 수 있다9. 이러한 관점에서 청상보하탕의 항염증 및 면역조절 효과를 보고한 기존 연구들은 본 증례의 임상적 결과를 해석하는 데 참고할 만한 근거를 제공한다. 최근 연구에서 청상보하탕은 호산구 침윤을 감소시키고16 폐 조직 내 호산구 및 대식세포와 같은 염증 세포의 침윤을 억제하고, IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α등 주요 염증성 사이토카인과 IgE의 생성을 유의하게 감소시키는 것으로 보고되었다17. 이러한 기전은 만성적인 호흡기 염증 상태를 완화하는 데 기여하며, 천식을 비롯한 다양한 호흡기 질환에 대한 치료 잠재력을 시사한다.
한의학적 관점에서 본 증례의 임상 양상은 腎虛의 특징을 보였다. 환자는 COVID-19 감염 이후 장기간 지속되는 기침과 함께 하지 무력감, 하지 감각 이상, 요･하지부 통증, 피로감, 수면의 질 저하를 호소하였는데, 이는 ≪東醫寶鑑≫ 및 ≪景岳全書≫ 등에서 언급되는 腎虛證의 임상적 특징과 유사하다. 한의학에서 腎은 先天之本으로서, 腎精이 부족할 경우 요통, 하지 무력, 감각 둔마, 호흡기 증상 등이 복합적으로 나타날 수 있다11. 淸上補下湯은 6가지 약재(숙지황, 산약, 산수유, 복령, 목단피, 택사)로 구성된 대표적인 보신음(補腎陰) 처방인 六味地黃湯 을 기본으로 하여 구성된 처방이다. 六味地黃湯은 腎虛로 인한 요･하지 무력, 피로, 감각 이상 등의 증상 개선에 활용되어 왔으며18, 淸上補下湯은 補陰潤肺, 祛痰定喘, 淸熱降氣시키는 효능이 있어 喘息, 咳嗽, 痰涎 등의 증상이 있는 폐질환의 치료에 응용되며16 천식, 만성 기관지염, COPD, 간질성 폐질환 등 만성 호흡기계 질환에도 여러 방면으로 활용되고 있다19. 본 증례에서 淸上補下湯 투여 이후 기침 증상의 호전과 더불어 요･하지부 통증 및 무력감이 함께 개선된 점은, 본 처방이 만성 호흡기계 증상과 더불어 腎虛 증상에 작용했음을 시사한다.
본 증례는 COVID-19 이후 발생한 만성 기침과 하지부 신경병증 증상을 보인 환자에서, 기존 의료기관에서 시행되었던 대증적 치료와 달리 청상보하탕을 중심으로 침･약침･전침･뜸 치료를 포함한 한방복합치료를 입원 기간 동안 집중적으로 시행하여 증상의 유의한 호전을 관찰한 사례이다. 치료 후 기침, 하지 통증 및 삶의 질 지표가 모두 개선되었으며, 염증 지표 또한 감소하였다. 이는 COVID-19 이후 신경병증적 기전을 동반한 만성 기침 환자에서 한방복합치료가 임상적으로 의미 있는 치료 효과를 가질 가능성을 시사한다. 다만 본 증례는 단일 환자에 대한 보고로 일반화에 한계가 있으며, 한약, 침, 약침, 전침, 뜸 및 물리치료가 병행되어 개별 치료의 효과를 분리하여 평가하기 어렵다는 제한점이 있다. 또한 퇴원 시 흉부 영상 검사를 시행하지 못한 점 역시 한계로 남는다. 향후에는 보다 많은 증례를 대상으로 한 전향적 연구와 영상학적 평가를 포함한 연구를 통해 COVID-19 이후 만성 기침 및 신경병증 증상에 대한 한의학적 치료의 효과와 기전을 보다 명확히 규명할 필요가 있을 것으로 사료된다.
Ⅴ. 결 론
본 증례는 2024년 09월 06일부터 2024년 09월 29일까지 자생한방병원 한방내과에 입원한 만성 기침 환자 1명에 COVID-19 감염 이후 발생한 만성 기침과 하지부 신경병증 증상에 청상보하탕을 포함한 한방복합치료가 유의미한 효과가 있음을 보여준다. 이 치료는 환자의 만성 기침, 흉통, 우측 하지부 통증 등 증상에 긍정적 영향을 미쳤으며, 특히 COVID-19 이후 만성 기침이 단순한 염증 반응을 넘어 신경병증성 기전과 관련된다는 점을 고려할 때, 본 치료가 신경학적 조절에도 긍정적 영향을 줄 수 있음을 시사한다. 따라서 청상보하탕 기반의 한의치료는 COVID-19 후유증 관리에 잠재적 치료 방안이 될 수 있으며, 향후 후속 연구를 통해 효과와 안전성을 검증할 필요가 있다.
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