Korean Herbal Medicine Treatment for Epistaxis Following Antithrombotic Dose Escalation in a Patient with Cardioembolic Stroke: A Case Report

성은 허; 시윤 성; 준우 박; 상관 문; 우상 정; 승원 권; 한결 이

doi:10.22246/jikm.2025.46.5.1047

The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 46(5); 2025 > Article

항혈전제 증량 후 비출혈이 발생한 심장탓 색전성 뇌졸중 환자에 대한 한약 치험 1례

Case Report

The Journal of Internal Korean Medicine 2025; 46(5): 1047-1056.

Published online: October 30, 2025

DOI: https://doi.org/10.22246/jikm.2025.46.5.1047

항혈전제 증량 후 비출혈이 발생한 심장탓 색전성 뇌졸중 환자에 대한 한약 치험 1례

허성은², 성시윤¹, 박준우¹, 문상관^1,², 정우상^1,², 권승원^1,², 이한결^1,²

¹ 경희대학교 대학원 임상한의학과

² 경희대학교 한의과대학 순환신경내과학교실

Korean Herbal Medicine Treatment for Epistaxis Following Antithrombotic Dose Escalation in a Patient with Cardioembolic Stroke: A Case Report

Seongeun Huh², Siyun Sung¹, Junwoo Park¹, Sang-Kwan Moon^1,², Woo-Sang Jung^1,², Seungwon Kwon^1,², Han-Gyul Lee^1,²

¹ Dept. of Clinical Korean Medicine, Graduate school, Kyung Hee University

² Dept. of Cardiology and Neurology, College of Korean medicine, Kyung-Hee University

·교신저자: 권승원 서울시 동대문구 경희대로 23 경희의료원 중풍뇌질환센터 TEL: 02-958-9190 E-mail: kkokkottung@hanmail.net

·연구비 수혜를 받지 않은 논문이며 학위 논문에 해당하지 않는 논문임

Received August 27, 2025 Revised October 22, 2025 Accepted October 22, 2025

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Abstract

Background:

Antithrombotic agents are essential for preventing and managing thromboembolic diseases. However, their use often causes hemorrhage. Epistaxis is a common adverse event that reduce medication adherence and quality of life. Despite its significance, effective strategies for managing epistaxis without interrupting antithrombotic therapy remain limited.

Case presentation:

This case involves a 79-year-old woman with cardioembolic stroke, atrial fibrillation, deep vein thrombosis, and coronary artery disease presented with recurrent epistaxis following dose escalation of apixaban and switch from clopidogrel to aspirin. Despite local hemostatic interventions, bleeding episodes persisted with decreased appetite and sleep disturbances, significantly affecting daily life. During hospitalization, the patient received Chilsaeng-tang and Hwangnyeonhaedok-tang tablets without adjustments to antithrombotic regimen. After 34 days of treatment, epistaxis resolved completely. Furthermore, scores on the Epistaxis Severity Scale-modified, Numeric Rating Scale for discomfort, and EuroQol 5-Dimension 5-Level showed meaningful improvement.

Conclusion:

This case suggests herbal medicine may provide beneficial complementary treatment for managing epistaxis in patients receiving antithrombotic agents without requiring modification of therapy. Further controlled studies are needed to assess efficacy, safety, pharmacological mechanisms, and potential herb-drug interactions.

Keywords: anticoagulant therapy, thrombosis, epistaxis, Chilsaeng-tang, Hwangnyeonhaedok-tang

I. 서 론

비출혈은 평생 유병률이 60%로 전세계에서 흔하게 발생한다¹. 영국의 통계에 따르면 중증 비출혈은 이비인후과 응급 입원의 약 33%를 차지 하며 입원 환자의 대다수가 70세 안팎의 고령자였다². 중증 비출혈 입원 환자의 48-62%는 항혈전제(Antithrombotic Agent를 복용하였으며 비복용군에 비해 입원기간이 길고 재입원율이 높았다^3-⁵. 항혈전제에 해당하는 항응고제(Anticoagulants)와 항혈소판제(Antiplatelets)는 비출혈을 유발할 수 있는 대표적인 약물이다. 항응고제는 심방세동(Atrial Fibrillation, AF), 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE) 심부정맥혈전증(Deep vein thrombosis, DVT), 심장탓 색전성 뇌졸중(Cardioembolic Stroke) 등과 관련된 혈전색전성 합병증의 예방을 위해 흔히 사용되며, 항혈소판제는 심혈관계 질환의 치료 및 예방을 위해 주로 사용된다. 경우에 따라 항혈소판제 및 항응고제를 병용 투여하기도 한다³^,5.

항혈전제를 적용하는 대표적인 질환인 혈전증(Thrombosis)은 전 세계 사망의 약 4분의 1을 차지하는 흔한 질환으로⁶, 세계적으로 고령화가 진행됨에 따라 항혈전제 사용이 증가하는 추세이다³. 특히 노쇠한 고령 환자의 복용이 증가하고 있어 비출혈 부작용이 동반된 사례는 연구보고 보다 임상에서 더 많이 확인될 것으로 추정된다⁷. 항혈전제 복용 환자에게서 비출혈은 흔히 나타나는 부작용으로 복용하지 않는 환자에 비해 관리가 어렵다³. 비출혈은 쉽게 목으로 넘어가기 때문에 다른 부위의 출혈에 비해 환자에게 불안감 및 불편감을 유발하고⁸, 이는 삶의 질 저하 및 약물 순응도 저하로 이어질 수 있다¹^,9. 그러나 항혈전제 중단은 혈전 재발 위험부담이 동반되므로 출혈과 혈전증 재발 사이의 득실을 고려하여 판단하여야 한다. 현재까지 항혈전제 유발 비출혈에 대한 효과적인 관리법은 부족하며, 이러한 항혈전제의 사용과 출혈성 부작용의 딜레마를 해결하기 위해 항혈전제의 중단 없이 시도할 수 있는 치료법의 필요성이 대두되었다¹⁰.

한의학적으로 비출혈은 광의의 뉵혈(衄血)의 범주에 속하며 협의의 뉵혈에 해당한다¹¹. 뉵혈의 병인은 火熱로 인한 實證 또는 勞損으로 인한 虛證으로 대별하나, 주로 火熱로 인해 血熱氣盛으로 迫血妄行하여 발생한다¹². 따라서 사심탕(瀉心湯), 서각지황탕(犀角地黃湯), 용담사간탕(龍膽瀉肝湯) 등과 같은 淸熱凉血 작용을 하는 처방과 백모근(白茅根), 한련초(旱蓮草)와 같은 지혈 효능이 있는 약재를 병용한다. 삼칠근(三七根), 백초상(百草霜), 백급(白芨) 등을 외용제로 사용하기도 한다¹²^,13. 하지만 항혈전제 복용 환자의 비출혈을 대상으로 한 한의학적 치료 보고는 현재까지 전무하다.

이에 본 증례에서는 항혈전제 증량 이후 재발성 비출혈이 발생한 심장탓 색전성 뇌졸중 환자를 대상으로 한약 치료를 시행하였으며, 항혈전제 및 기타 관련 약물 조정 없이 비출혈 증상의 유의미한 개선을 확인하였다. 이를 바탕으로 한의학적 치료가 항혈전제 복용 환자의 출혈성 부작용 관리에 대한 보조적 치료법으로서의 가능성을 제시하고자 본 증례를 보고한다.

본 증례는 연구에 앞서 기관생명윤리위원회의 IRB File 2025-08-001 승인을 통해 본 환자를 대상으로 이루어졌음을 밝힌다.

II. 증 례

1. 증례 및 진단

79세 여성 환자가 재발성 비출혈, 우반신소력, 구음장애를 호소하며 X년 6월 7일 내원하였다. 본 환자는 X-17년 불안정 협심증(unstable angina, UA) 진단 하 우관상동맥에 스텐트삽입술을 시행하였고 X-7년 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT) 진단, X-1년 AF 진단받아 아픽사반(Apixaban) 5 mg 및 클로피도그렐(Clopidogrel) 75 mg 복용하던 중, X년 5월 30일 우반신소력 및 구음장애 대해 ⃝⃝⃝ 병원 응급실 내원하여 시행한 뇌자기공명영상(Brain magnetic resonance imaging, Br-MRI) 상 좌측 시상, 좌측 교뇌, 우측 소뇌의 뇌경색을 진단받았다. 이에 X년 5월 31일부터 X년 6월 7일까지 ⃝⃝⃝ 병원 신경과 입원하여 뇌경색 급성기 처치 및 원인 감별에 대한 검사 받았으며, X년 6월 1일 아픽사반 10 mg으로 증량하고 아스피린(aspirin) 100 mg으로 항혈소판제를 변경하였다. 이후 X년 6월 3일부터 비출혈 반복적으로 발생하기 시작하여 X년 6월 4일 빈번한 비출혈 대해 이비인후과 진료 의뢰되었으나 항혈소판제로 인한 비출혈이므로 소작술 등이 불가하다는 소견 받아 경과 관찰하던 중 뇌경색 급성기 처치 종료 후 한의치료 및 재활치료 위해 X년 6월 7일 본과로 입원하였다.

비출혈의 원인은 크게 국소적 요인, 전신적 요인, 환경적 요인, 약인성 요인으로 구분할 수 있다¹⁴. X년 6월 10일 시행한 부비강입구부경검사(Fiberscopy of Sinus Orifices) 상 비강내 구조적 이상 없으며 점막 건조하지 않음을 확인하였다(Fig. 1). 비염 병력 없으며 비강 내 분비물을 배출하는 등 비강을 자극하는 행동하지 않아 국소적 요인 및 환경적 요인을 배제하였다. 전신적인 요인에는 알코올중독, 고혈압, 혈관 기형, 응고장애 등이 해당된다¹⁴. 항혈전제 조절 이전에 반복적인 비출혈 발생 이력 없었으며, 말단부의 모세혈관확장증(telangiectasia) 및 동정맥기형(Arteriovenous Malformation, AVM) 소견이 확인되지 않고 유전출혈모세혈관확장증(Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, HHT) 가족력 없어 HHT 가능성은 낮은 것으로 파악되어 응고 장애를 배제하였다. 이 외에도 알코올 중독 및 고혈압도 비출혈의 원인이 될 수 있으나, 음주력 없으며 혈압강하제를 복용하며 혈압 조절 중이었기에 병인에서 배제하였다. 따라서 국소적 요인, 전신적 요인, 환경적 요인이 배제되었으며 증상 발생 시점이 항혈전제 조절 시점과 동일하여 항응고요법으로 인한 재발성 비출혈로 판단하였다.

Fig. 1

Images of fiberscopy of sinus orifices.

X년 6월 7일 입원 1일 차에 시행한 계통문진 및 신체진찰 결과는 Table 1과 같았다.

Table 1

General Condition at Admission

Sleep (睡眠)	Insomnia (難眠), frequent awakening (頻覺). Poor sleep quality due to persistent nocturnal epistaxis.
Bowel movement (大便)	Constipation (便秘). once every 2-3 days, stool of normal form.
Urination (小便)	reddish yellow urine (小便黃赤), nocturia twice nightly
Appetite (食慾) and Digestion (消化)	Decreased food intake (approximately half a bowl per meal); loss of appetite associated with epistaxis, occasionally skipping meals.
bitter taste in the mouth (口苦)	+
dry mouth (口乾)	+
cold and heat (寒熱)	aversion to heat (惡熱), Preference for cold drinks (喜冷飮)
tongue diagnosis (舌診)	Pale red tongue (舌質淡紅), white fur (苔白)
Facial complexion (面色)	Pale complexion (蒼白)
Pulse diagnosis (脈)	weak pulse (弱脈)
Headache (頭痛)/ dizziness (眩暈)	+/+, Intermittent throbbing headache accompanied by a dull, dizzy sensation.
Palpitations (心悸)/ oppression in the chest (胸悶)	-/+, occasional chest tightness (about once every 2–3 days).

상기 계통문진 및 신체진찰 소견에 기반하여 다음과 같이 辨證을 시행했다. 환자는 더위를 타는 경향으로 평소 시원한 물을 자주 마시고 소변 색이 진하여 熱證 양상이 확인된다. 또한 조급하고 화가 많은 性情으로 사소한 일일지라도 자신의 뜻과 다르면 언성을 높이는 모습을 자주 보였다. 이에 상기 素症 및 性情을 고려하였을 때 血熱로 인한 비출혈로 판단하였다.

2. 치료계획 수립 및 치료 내용

상기 환자는 뇌경색 급성기로 항혈전제를 조절하며 급성기 처치를 받던 중, 血熱로 인해 비출혈이 발생하였으며 지속적으로 재발하는 양상을 보였다. 비출혈에 대한 처치가 우선이라 판단하여 이를 개선하기 위해 칠생탕(七生湯)과 황련해독탕(黃蓮解毒湯)을 투약하였으며 입원 기간 동안의 비출혈 경과를 관찰하였다.

1) 한약치료

칠생탕은 한의학적으로 지혈 효과가 있는 약재들로 구성된 처방으로¹⁵, ≪東醫寶鑑≫에는 “治血出口鼻如泉涌, 諸藥不效”로 기재되어 입과 코로 샘솟듯이 피가 나오는 증상에 적용한다¹⁶. 기록된 적응증은 다량의 비출혈로 인해 입으로도 피를 뱉는 환자의 증상과 동일하다. 출혈에 대한 직접적인 지혈 효과를 위해 X년 6월 12일부터 X년 6월 17일, X년 6월 27일부터 X년 7월 9일까지 칠생탕을 탕전하여 1일 3회 식후 2시간 복용하였다(Table 2). 2시간 동안 1.8 L의 물에 2첩 분량의 구성 약재들을 가압 환경에서 열수추출하여 100 ml 3포를 탕전하였다(광동 약탕기, 서울, 한국).

Table 2

Composition of Chilsaeng-tang

Constitute herbs	Botanical name	Dose (g/day)
生地黃	Rehmanniae Radix Crudus	12
荷葉	Nelumbinis Folium	12
茅根	Imperatae Rhizoma	12
地楡	Sanguisorbae Radix	12
大薊	Cirsii Japonici Herba	12
生薑	Zingiberis Rhizoma Recens	6

Total dose of Chilsaeng-tang taken for a day.

황련해독탕은 ≪東醫寶鑑≫에서 三焦의 熱을 없애는 通治方으로 설명하는 처방으로, 淸熱 효과가 있는 약재들로 구성되어 熱로 인한 제반질환의 치료에 사용해왔다¹⁶. 본 증례를 血熱로 인한 비출혈로 진단하였기에 血熱에 대해 황련해독탕 엑스정제(정우신약, 충남, 대한민국)를 1-3포(2-6정)씩 1일 3회 식후 2시간 복용하였다(Table 3). 출혈 여부 및 동반된 血熱 소증을 관찰하며 순차적으로 용량을 감량하였다.

Table 3

Composition of Hwangnyeonhaedok-tang

Constitute herbs	Botanical name	Dose (g/Pack)
梔子	Gardeniae Fructus	1.56
黃芩	Scutellariae Radix	1.56
黃連	Coptidis Rhizoma	1.56
黃柏	Phellodendri Cortex	1.56

Total dose of Hwangnyeonhaedok-tang taken for a day. The dosages listed in the table refer to the quantities of raw herbal materials.

2) 양약치료

DVT, AF 대해 클로피도그렐 75 mg, 아픽사반 5 mg 복용하던 중 X년 5월 31일 급성 뇌경색 대해 아픽사반 10 mg으로 증량하였고, 클로피도그렐 약물저항성이 확인되어 아스피린 100 mg으로 변경하여 X년 8월 16일 본과 퇴원 이후까지 용량 유지하였다.

항혈전제 외에도 비강 자극을 줄이기 위해 X년 6월 7일부터 X년 6월 16일까지 레보세티리진(Levocetirizine) 5 mg 1일 1회 복용하였으며, 빈혈에 대해 X년 6월 28일부터 8월 16일까지 황산철수화물(ferrous sulfate) 20 mg 1일 2회 복용하였다. 뇌경색 대해 X년 6월 7일부터 X년 8월 16일까지 오메가-3-산에틸에스테르(Omega-3-acid ethyl esters) 1000 mg 1일 1회, 아토르바스타틴(Atorvastatin) 40 mg 1일 1회, 펙수프라잔염산염(Fexuprazan) 40 mg 1일 1회 복용하였다.

III. 평가 방법 및 치료 경과

1. 평가 방법

본 증례에서는 비출혈 개선 양상을 관찰하기 위해 매일 비출혈 발생 빈도 및 불편감을 문진했으며, 변화 양상을 객관적으로 확인하기 위해 비출혈 중증도 점수(Epistaxis Severity Score, ESS) 설문지를 시행하였다. 마지막으로 증상의 변화에 따른 환자의 삶의 질을 측정하기 위해 EQ-5D-5L을 사용하였다.

1) 비출혈 발생 횟수 측정 및 환자 주관적 불편감 확인

출혈량, 출혈 지속 시간 등의 구체적인 수치 측정 불가하여 매일 오전 6-7시에 전날 비출혈 발생 횟수 및 양상, 불편감에 대해 문진하였으며 불편감은 수치평가척도(Numerical rating scale, NRS) 점수로 기록하였다. 환자가 비출혈로 인해 가장 크게 호소하는 애로사항은 수면불량과 식사의 어려움이었기에 수면불량 정도와 식사량을 종합적으로 문진하였으며, 전날 대비 불편감의 증감을 문진함으로써 환자의 NRS 기준이 일관성 있게 유지되도록 하였다.

2) 변형 비출혈 중증도 점수(Epistaxis Severity Score-modified, ESS-m)

ESS는 유전성 출혈성 모세혈관확장증(Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, HHT) 환자의 비출혈 중증도를 평가하기 위해 개발된 지표로, 비출혈의 빈도, 지속 시간, 출혈량 등을 기준으로 점수를 부여하여 평가한다¹⁷. 그러나 ESS는 HHT 환자에 특이적으로 적용되는 도구로, 일반적인 비출혈 환자에게 적용하는 데에는 한계가 있다. 이에 ESS의 항목들을 응용한 ESS-m으로 소아 비출혈의 중증도를 평가한 김 등의 연구⁸를 참고하여 본 환자의 비출혈 중증도를 평가하였다(Table 3). 각 항목별 점수를 합산하여 총점 1-3점은 경미한 비출혈, 4-7점은 중등도 비출혈, 8-10점은 중증 비출혈로 분류하였다. 해당 평가는 입원일과 퇴원일에 시행하였다.

3) 삶의 질 평가(EQ-5D-5L)

EQ-5D-5L은 EuroQol 그룹에서 개발한 대표적인 건강 관련 삶의 질(Health-Related Quality of Life, HRQoL) 평가 도구로, ’운동 능력’, ’자기 관리’, ’일상 활동’, ’통증 및 불편감’, ’불안 및 우울’의 다섯 영역으로 구성된다¹⁸. 각 항목은 ’문제없음’부터 ’극심한 문제 있음’까지 총 5단계로 평가되며, 본 증례에서는 ’문제없음’에 4점을, ’극심한 문제 있음’에 0점을 부여하여 삶의 질이 높을수록 점수가 높게 책정되며 최대 총점은 20점이었다. 해당 평가는 입원일 및 퇴원일에 시행하였다.

2. 치료 경과

1) 비출혈 발생 횟수 측정 및 환자 주관적 불편감 확인

X년 6월 7일부터 X년 8월 16일까지 본과 입원 기간 동안 확인한 비출혈 발생 횟수 및 불편감을 기록하였다(Fig. 2). 입원 6일 차부터 칠생탕 및 황련해독탕 복용을 시작하여 출혈 횟수 및 불편감 감소 경향을 보였으며 입원 11일 차부터 소실 지속되던 중, 환자 요청으로 입원 19일 차부터 투약 중단하였고 이틀 뒤인 입원 21일 차에 비출혈 3회 발생, 입원 22일 차에 다량의 비출혈 5회 발생하여 칠생탕 및 황련해독탕 투약을 재개하였다. 입원 34일 차부터 비출혈 소실되었으며, 입원 44일 차에 1회 비출혈 발생하였으나 묻어나오는 정도로 소량의 출혈이었기에 환자가 불편감을 호소하지 않았다. 입원 45일 차부터 퇴원 시까지 비출혈은 발생하지 않았다.

Fig. 2

The number of epistaxis episodes per day and the NRS for discomfort. The dotted line represents the start of the Chilsaeng-tang and Hwangnyeonhaedok-tang. (NRS=Numerical rating scale)

2) 변형 비출혈 중증도 점수(ESS-m)

상환 입원 당시 하루에도 수차례의 30분 이상 지속되는 비출혈이 발생하였으며, 입으로 혈전을 배출하는 모습이 확인되었다. 이에 따라 입원 초기에 ESS-m 점수는 10점으로, 중증 비출혈로 평가하였다. 퇴원 시에는 비출혈 소실 상태가 유지되어 ESS-m 점수는 0점으로 평가하였다(Fig. 3).

Fig. 3

ESS-m scores assessed at admission (Day 1) and at discharge (Day 71).

3) 삶의 질 평가(EQ-5D-5L)

입원 당시, 환자는 뇌경색으로 인해 보행 및 일상생활에 어려움이 있었으며 비출혈로 인한 불편감 및 불안감이 동반되어 현재 상황에서 개선되지 않을 것 같은 우울감을 호소하였다. 이에 삶의 질 문항 전반적으로 점수가 낮아 총점 7점으로 평가되었다. 비출혈이 소실되면서 이전보다 불안감 및 우울감이 감소하였으며, 재활운동에 적극적으로 임하며 보행장애를 비롯한 운동기능의 호전 경향이 확인되었다. 퇴원 시 환자의 삶의 질은 14점으로 상승함을 확인하였다(Fig. 4).

Fig. 4

EQ-5D-5L scores assessed at admission (day 1) and discharge (day 71).

Fig. 5

Timeline of Korean Medicine Treatment for Epistaxis After Switching to Aspirin from Clopidogrel.

qd : once daily, bid : twice daily, tid : three times daily, T : tablet, C : Capsule, P : pack, pc : after meals

본 증례의 환자는 입원 초기에 하루에도 수차례 비출혈이 발생하여 코튼볼로 비구를 압박 지혈하였으며 인두로 넘어간 혈액은 입으로 뱉곤 하였다. 칠생탕 및 황련해독탕을 투약하기 시작한 입원 6일 차까지 뚜렷한 증상 변화 없었으나, 입원 8일 차부터 눈에 띄게 비출혈 발생 빈도가 감소하며 증상의 호전을 보였다. 입원 9일 차부터는 “밤에 코피가 안 나서 전보다 잠을 잘 잤어요. 입으로 넘어오는 피도 줄어들어서 밥도 먹을 만해요.”, 입원 11일 차부터는 “코피가 안 나서 잠도 잘 자고 밥도 1공기 다 먹어요.”라고 표현하였다. 입원 11일 차에 칠생탕을, 입원 19일 차에 황련해독탕을 중단한 후 입원 21일 차에 비출혈이 재발하여 칠생탕 및 황련해독탕을 재개하였다. 점차 비출혈 빈도 및 불편감이 감소하여 입원 34일 차부터는 “이제 코피가 안나요. 잠도 식사도 편해요. 하지만 다시 재발할까 걱정돼요.”라고 표현하였으며, 퇴원 시에는 비출혈로 인한 불편감 및 불안감 모두 소실된 모습 확인하였다.

IV. 고찰 및 결론

본 증례는 항혈전제 증량 이후 발생한 비출혈에 대한 71일간의 한약치료를 통해 비출혈의 종료 및 안정상태 지속을 확인하였다.

본 증례의 환자는 불안정형 협심증, 심부정맥혈전증, 심방세동으로 항혈전제를 장기 복용하던 중, X년 5월 31일 뇌경색 급성기 진단 후 X년 6월 1일 아픽사반 증량 및 항혈소판제를 클로피도그렐에서 아스피린으로 변경한 이후 X년 6월 3일부터 반복적인 비출혈이 발생하였다. 환자는 뇌경색 발병 이전부터 惡熱, 喜冷飮, 小便赤, 易勞, 口苦, 口乾의 소증이 있어 肝火上炎 경향을 보였고, 뇌경색 발생 이후 소증이 심화되어 肝火로 血熱妄行하여 발생한 비출혈로 변증하여 황련해독탕을 투약하였으며¹⁹, 지속적으로 재발하는 비출혈에 대한 지혈효과를 위해 칠생탕을 투약하였다. 치료 34일 차부터 퇴원일까지 비출혈은 발생하지 않았으며 환자의 삶의 질은 상승 경향을 보였다.

≪東醫寶鑑≫의 <內景篇>에 수록된 칠생탕은 입과 코로 샘솟듯이 피가 나오는데 모든 약이 효과가 없는 것을 치료하는 처방으로¹⁶, 이 증상은 비출혈이 코뿐만 아니라 구인두로 넘어가 입으로도 나오는 환자의 증상과 상동하였다. 칠생탕의 구성 중 모근(茅根), 지유(地楡), 대계(大薊)는 성미가 寒凉한 지혈(止血)약으로 血熱妄行으로 인한 각종 출혈증에 유효하며, 생지황(生地黃)은 凉血作用을 하여 血熱妄行 등으로 나타나는 각종 血證에 응용할 수 있다¹⁵. 하엽(荷葉)은 ≪本草綱目≫에 따르면 성질이 平한 약재로 각종 출혈에 사용할 수 있는 止血劑이다. 대계의 지혈기전을 분석한 연구는 대계의 유효성분 중 flavonoid 계열인 pectolinarin이 외인성 및 내인성 응고 경로를 활성화하여 지혈 작용을 일으킴을 보고하였다²⁰. 생지황의 지혈 작용에 대한 동물실험연구는 aPTT 및 TT 단축, fibrinogen 발현 감소를 통해 지혈효과를 확인하였으며²¹, 모근은 thrombin 생성을 촉진하여 지혈 작용을 증진한다는 실험연구 결과가 보고되었다²².

본 증례를 肝火上炎으로 인한 비출혈로 변증하였으며 血熱에 대한 凉血作用을 강화하고자 황련해독탕 엑스정제를 함께 투약하였다. ≪刪補名醫方論≫에 따르면 황련해독탕은 청열(淸熱)약에 해당하는 황련(黃蓮), 황금(黃芩), 황백(黃柏), 치자(梔子)로 구성되어 三焦의 火毒을 膀胱으로 내보내어 熱을 瀉한다. 실제로 상열감, 번조, 화병과 같은 熱證 양상에 대해 황련해독탕을 적용한 치험례가 다수 확인된다^23-²⁶. 상기 약재들의 약리학적 기전에 대한 연구 또한 여럿 보고되었다. 황금은 myD88/NF-κB 세포 신호 전달 경로의 억제, 피브린계 활성화, 내인성 응고 경로를 통해 항염증 및 지혈 효과를 나타내며²⁷, 치자는 IL-4와 IL-13의 신호전달 경로와 혈소판 활성화에 영향을 주어 지혈 작용을 하는 것으로 예측된다²⁸. 황련과 황백의 지혈 기전에 대한 연구는 아직 확인되지 않았으나, 출혈시간의 단축과 응고인자 및 혈소판 수치의 증가를 통해 지혈 효과를 확인하였다²⁹^,30.

본 증례는 항혈전제 증량 이후 재발성 비출혈이 발생한 심장탓 색전성 뇌졸중 환자를 대상으로 71일 간의 입원기간 동안 한약 치료를 시행하며 비출혈의 소실을 확인하였다. 칠생탕 및 황련해독탕을 중단한 시점에 출혈이 재발하였고, 약제를 재개한 이후 비출혈이 소실되었다는 점에서 자연 회복의 가능성이 낮음을 확인하였다는 의의가 있다. 항혈전제를 복용 중인 비출혈 환자는 자연회복을 기다리기보다 국소 지혈을 시행하거나 항혈전제를 감량하는 중재가 이루어지나³¹^,32, 본 증례는 지혈을 위한 추가적인 중재나 항혈전제 비롯한 복용 약물의 조정 없이 비출혈의 소실을 확인하여 비출혈에 대한 새로운 치료법을 제시했다는 임상적 의의가 있다.

본 증례의 한계는 다음과 같다. 비출혈의 증상 특성상 출혈량 및 출혈시간과 같은 정량적인 지표 측정이 불가하여 증상의 중증도를 객관적으로 판단하기 어려웠으며, 칠생탕과 황련해독탕 외에 다양한 한약을 병용하였기에 해당 한약들의 효과를 배제할 수 없었다. 또한 환자의 출혈 여부에 영향을 미친다는 것은 환자의 혈액 응고 체계에도 영향을 줄 수 있다는 가능성을 내포하고 있다. 즉, 한약에 의해 비출혈 증상만 개선된 것인지 또는 항혈전제의 혈전 생성 억제 작용을 상쇄한 것인지가 불분명하다는 한계가 있다. 이에 향후 유사한 증례에 대해 일관된 치료를 적용하고 정량적인 평가기준을 세울 필요가 있으며 혈액 응고 검사를 주기적으로 시행하여 한의치료가 환자의 혈액 응고 체계에 영향을 미치는지 확인해야 한다. 나아가 각 약재의 약리학적 기전에 대한 연구를 통해 작용 메커니즘을 파악할 필요가 있으며, 안전성 확립을 위해 양약과의 병용 투약 시 약동학적 상호작용 연구가 필요하다.

참고문헌

1. Ho JPK, Bari N, Riffat F. Management of epistaxis in patients on novel oral anticoagulation therapy. J Laryngol Otol 2020:134(4):316–22.

2. Walker TWM, Macfarlane TV, McGarry GW. The epidemiology and chronobiology of epistaxis:an investigation of Scottish hospital admissions 1995-2004. Clinical Otolaryngology 2007:32(5):361–5.

3. Biggs TC, Baruah P, Mainwaring J, Harries PG, Salib RJ. Treatment algorithm for oral anticoagulant and antiplatelet therapy in epistaxis patients. J Laryngol Otol 2013:127(5):483–8.

4. Soyka MB, Rufibach K, Huber A, Holzmann D. Is severe epistaxis associated with acetylsalicylic acid intake? Laryngoscope 2010:120(1):200–7.

5. Smith J, Siddiq S, Dyer C, Rainsbury J, Kim D. Epistaxis in patients taking oral anticoagulant and antiplatelet medication:prospective cohort study. J Laryngol Otol 2011:125(1):38–42.

6. Wendelboe AM, Raskob GE. Global Burden of Thrombosis:Epidemiologic Aspects. Circ Res 2016:118(9):1340–7.

7. Stöllberger C, Krutisch G, Finsterer J. Life- threatening epistaxis and red blood cell polyagglutination under dabigatran. Blood Coagul Fibrinolysis 2014:25(4):384–6.

8. Kim YS, Kim NE, Jee SY, Hwangbo M. 7 Cases of Nose Bleeding Child Treated by Hwanggigunjung-tang. The Journal of Korean Medicine Ophthalmology and Otolaryngology and Dermatology 2019:32(2):131–8.

9. Res LCS, Lubberts B, Shah SH, DiGiovanni CW. Health-related quality of life after adverse bleeding events associated with antithrombotic drug therapy - A systematic review. Hellenic J Cardiol 2019:60(1):3–10.

10. Musgrave KM, Powell J. A systematic review of anti-thrombotic therapy in epistaxis. Rhinology 2016:54(4):292–391.

11. Koo WH, An IH, Kim SG. The Literature Study for Epistaxis(衄血). The Journal of Internal Korean Medicine 1993:14(1):35–42.

12. Ko WS, Kwon K, Kim GJ, Kim KS, Kim NK, Kim YB, et al. The Society of Korean medicine Ophthalmology, Otolaryngology &Dermatology - Otolaryngology &Dermatology Paju: Globooks: 2019. p. 174–6.

13. Park Yong S, Shin Hye J, Lee J, Gyutae C. Review of Clinical Studies of Herbal Medicine Treatment for Pediatric Epistaxis - Focused on Chinese Randomized Controlled Trials after 2000s. The Journal of Pediatrics of Korean Medicine 2020:34(1):48–60.

14. Tabassom A, Dahlstrom JJ. Epistaxis StatPearls [Internet] Treasure Island (FL): StatPearls Publishing: 2022[updated September 12, 2022]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/.

15. Kim IR, Kim HC, Kook YB, Park SJ, Park YG, Park JH, et al. Bonchohak Seoul: Yeongnimsa: 2011.

16. Heo J. Donguibogam 1st ed. Seoul: Beopinmunwhasa: 2011. p. 234–892.

17. Hoag JB, Terry P, Mitchell S, Reh D, Merlo CA. An epistaxis severity score for hereditary hemorrhagic telangiectasia. Laryngoscope 2010:120(4):838–43.

18. Devlin N, Pickard S, Busschbach J. The Development of the EQ-5D-5L and its Value Sets. In : Devlin N, Roudijk B, Ludwig K, editors. Value Sets for EQ-5D-5L: A Compendium, Comparative Review & User Guide Cham (CH): Springer Copyright 2022, The Author(s): 2022. p. 1–12.

19. Lee YS, Kwack JJ, Lee GN, Choi CW, Kim HC. The Literatual Study on Pathologic Change Cognition to the Liver Disease. Journal of Physiology & Pathology in Korean Medicine 2002:16(4):630–6.

20. Chang N, Li Y, Zhou M, Gao J, Hou Y, Jiang M, et al. The hemostatic effect study of Cirsium setosum on regulating α1-ARs via mediating norepinephrine synthesis by enzyme catalysis. Biomed Pharmacother 2017:87:698–704.

21. Qi XM, Meng XL, He MJ, Wang B, Zhang SS. Blood-cooling and hemostasis effects of Rehmanniae Radix before and after carbonizing. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 2019:44(5):954–61.

22. Song J, Chen K. Study on the hemostatic effect of Imperata cylindrica after charcoal roasting. J Shanshan Univ 2000:20(5):45–8.

23. Choi YJ, Cho SH. Role of the Baseline Heart Rate Variability to the Effect of the Huanglian -Jie-Du Granule in Hwa-Byung Patients: Supplementary Analysis from the Randomized Trial Comparing Huanglian-Jie-Du Granule and Placebo for Hwa-Byung. STRESS 2018:26(4):305–11.

24. Hwang GS, Jang CY, Lee SY, Kim JH, Woo C, Shin YJ, et al. A Case Study of a Stroke Patient with Hot Flushes Treated with Traditional Korean Medicine. J Int Korean Med 2016:37(5):691–7.

25. Choi YJ, Cho SH. Role of the Baseline Heart Rate Variability to the Effect of the Huanglian-Jie-Du Granule in Hwa-Byung Patients - Supplementary Analysis from the Randomized Trial Comparing Huanglian-Jie-Du Granule and Placebo for Hwa-Byung. Korean Journal of Stress Research 2018:26(4):305–11.

26. Kim JU, Lee YJ, Rhim EK, Shin SH, Kim DW, Hong SH, et al. Two cases of Chest Heating Sensation treated by Hwangryunhaedok-tang Herbal-Acupuncture. Journal of Pharmacopuncture 2003:6(2):127–35.

27. Zhang M, Cheng J, Luo J, Li C, Hou T, Zhao Y, et al. Protective effects of Scutellariae Radix Carbonisata-derived carbon dots on blood-heat and hemorrhage rats. Front Pharmacol 2023:14:1118550.

28. Zheng Y, Wang Y, Xia M, Song Y, Gao Y, Zhang L, et al. Investigation of the hemostatic mechanism of Gardeniae fructus Praeparatus based on pharmacological evaluation and network pharmacology. Ann Transl Med 2022:10(20):1093.

29. Liu X, Wang Y, Yan X, Zhang M, Zhang Y, Cheng J, et al. Novel Phellodendri Cortex (Huang Bo)-derived carbon dots and their hemostatic effect. Nanomedicine (Lond) 2018:13(4):391–405.

30. Mou Y, Bai X, Ma H, Li T, Zhao Y, Wu T, et al. Protective effect of carbon dots derived from scrambled Coptidis Rhizoma against ulcerative colitis in mice. Frontiers in Molecular Biosciences 2023:10:1–17.

31. Maina G, Ooi E. A retrospective review of spontaneous epistaxis outcomes for patients on novel oral anticoagulants compared to antiplatelets and warfarin. American Journal of Otolaryngology 2022:43(4):103488.

32. Stanković P, Hoch S, Rudhart S, Stojković S, Wilhelm T. The pattern of epistaxis recurrence in patients taking prophylactic acetylsalicylic acid (ASA) from a 10 year cohort. Eur Arch Otorhinolaryngol 2023:280(4):1723–30.