I. 서 론
하지불안증후군(Restless legs syndrome, RLS)은 다리를 움직이고 싶은 충동과 불쾌한 이상 감각이 야간 혹은 앉거나 누워있을 때 악화되고, 움직이면 증상이 완화되는 특징을 보이는 질환이다1. 이상 감각의 양상은 환자에 따라서 다양하며, 환자는 바늘로 찌르는 느낌, 벌레가 기어가는 느낌, 다리 근육 속 깊숙이 무거운 느낌 혹은 통증을 호소하기도 한다2.
국내에서 5000명의 성인을 대상으로 진행한 역학 연구에 따르면, 약 7.5%가 RLS의 확정 혹은 추정 진단 기준을 충족하였고, 여성(8.7%)이 남성(6.2%)에 비해 유병률이 높은 것으로 나타났다3. 또한 RLS 유병률은 신장 질환 및 철 결핍에 대해서는 높은 연관성이, 심혈관계 질환, 당뇨, 편두통, 파킨슨병의 도파민 치료에 대해서는 비교적 낮은 연관성이 보고되었다4.
경도의 RLS는 약물치료에 앞서 수면습관을 개선시킨다. 환자로 하여금 기상 시각을 일정하게 유지하고, 카페인 섭취나 과음을 피하게 한다5. 중등도 이상일 경우 약물 치료를 고려한다. 2016년 미국신경과학회(American Academy of Neurology, AAN)에서 발표한 임상 진료 지침에서는 pramipexole, rotigotine, cabergoline, gabapentin, enacarbil의 사용에 대해 근거 수준이 매우 높다고 하였다6. 하지만, 도파민 효현제의 일종인 Pramipexole의 경우, RLS 환자가 3년 이상 복용할 경우 약 32%에서 부작용인 증강 현상(Augmentation)이 발생한다는 보고가 있었다7. 또한, RLS 환자들은 증상으로 인한 고통뿐만 아니라 수면장애, 삶의 질 악화, 정서적 문제 및 정신질환 발생, 기능과 업무 장애 등을 호소하므로5, 이러한 요소들을 고려한 통합적 관점에서의 접근이 요구된다.
II. 증 례
본 증례 보고는 강동경희대학교한방병원 기관생명윤리위원회(IRB)에서 심의 면제 승인을 받았음 (IRB File No: KHNMCOH 2021-09-007).
1. 환자명 : 한○○(F/81)
2. 발병일 : 10년 전부터 증상 발생하였으며 1년 전 뇌경색 발병 후 증상 악화됨.
3. 치료기간: 2021년 4월 1일-5월 15일(45일)
4. 주소증
1) 양 하지 불편감 : 좌측 종아리 내측 삼음교혈 부근을 소굴이라고 표현하며 무언가 잠복해 있다고 호소함. 전경골근, 종아리 내측부위에서 찌릿하고 저린 불쾌감이 야간 혹은 누워있을 때 발생하며, 동반 증상으로 발등 및 엄지발가락이 배굴 및 나머지 발가락이 펼쳐지는 등 바빈스키 징후와 유사한 움직임이 관찰됨. 다리를 마사지하고 움직여야만 완화됨.
2) 좌측 위약 : 도수근력검사(Manual muscle test, MMT)상 좌측 상하지 Grade 4(Good), 우측 상하지 5(Normal)로, 보행 및 일상생활 동작 시 불편함 없음.
5. 과거력 : 고혈압(old), 복합부위통증증후군, 골다공증, 부정맥, 하부요로증후군(2020)
6. 가족력 : 별무
7. 사회력
1) 흡연력 : 별무
2) 사회력 : 별무
8. 현병력 양 하지 불편감은 10년 전 별다른 일 없이 발생하였으며, 일상생활에 큰 지장 없어 별무 처치함. 2020년 5월 12일 좌측 위약 및 구음장애 발생하여 타병원 응급실 내원하였고 Brain MRI 상 Rt. paramedian pontine infarction 소견 받고 보존적 치료 시행함. 뇌경색 발병 후 좌측 하지로 불편감 심화되었으며 타병원에서 RLS로 진단 받고 Prapexole tab. 0.5 mg 0.25정 1일 1회 복용 시작함. 이에 대한 한의학적 진료 받고자 2021년 4월 1일 본과 입원함.
9. 망문문절
1) 수 면 : 3시간 내외 수면, 양 하지 불편감으로 인한 빈각 및 재입면난 호소
2) 식욕/소화 : 식욕 보통, 소화 양호
3) 구건/구갈 : +/+, 음수량 1일 1000 ml
4) 대 변 : 평소 1일 1회, 보통변
5) 소 변 : 주간 7-8회, 야간 4-5회, 급박뇨
6) 한 출 : 적은 편, 자한 및 도한 없음.
7) 한 열 : 오한 오열 별무, 평소 희온음 경향
8) 설 진 : 舌紅, 裂紋, 白黃兼苔, 少苔
9) 맥 진 : 浮細
10. 주요 검사소견
1) Brain MRI(2020년 5월 12일) : Rt. paramedian pontine infarction 소견 받음(Fig. 1).
Brain MRI diffusion weighted imaging demonstrated right paramedian pontine infarction.
2) 초진 시 시행한 기타 검사 결과상 이상소견은 확인되지 않음.
11. 치료내용
1) 한약 치료 : 각 처방 2첩을 3팩으로 달여서 100 ml 씩 매 식후 2시간에 하루 3회 복용하였다.
(1) 입원 1-4일차 : 八物君子湯(人蔘 4 g, 陳皮4 g, 黃芪 4 g, 炙甘草 4 g, 當歸 4 g, 川芎 4 g, 白芍藥 4 g, 白朮 4 g, 生薑 6 g, 大棗 6 g)
(2) 입원 5-14일차 : 獨活地黃湯(熟地黃 16 g, 山茱萸 8 g, 白茯苓 6 g, 澤瀉 6 g, 獨活 4 g, 牧丹皮 4 g, 防風 4 g)
(3) 입원 15-45일차 및 퇴원약 14일분 : 補血安神湯(山藥炒 8 g, 當歸 8 g, 龍眼肉 6 g, 蘿葍子 6 g, 白芍藥 炒 6 g, 乾地黃 4 g, 麥門冬 4 g, 白茯神 4 g, 酸棗仁 炒 4 g, 神麯 炒 4 g, 麥芽 炒 4 g, 遠志 3 g, 川芎 3 g, 黃芩 酒炒 3 g, 五味子 3 g, 甘草 2 g, 砂仁 2 g, 甘菊 1 g)(Table 1)
Table 1
The Composition of Bohyulanshin-tang
2) 침구치료
(1) 침치료 : 일회용 스테인리스 호침(0.25×30 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 양측 ST36(足三里), SI5(陽谷), GB41(足臨泣), ST34(陷谷)의 경혈을 주로 하여 1일 2회 1-2 cm 자입한 후 20분간 유침하였다.
(2) 약침치료 : 강동경희대학교 한방병원에서 증류, 정제, 제조한 梔子, 玄胡索, 乳香, 沒藥 등을 성분으로 하는 중성 어혈 약침을 胞肓, 胞肓外2寸, 胞肓下2寸, 五樞, 髀關, 伏兎, 委陽上4寸, 委陽下2寸, 委中下2寸, 陰谷下2寸, 陽陵泉下1寸, 足三里下2寸, 承筋內3寸, 漏谷13에 1 cc 일회용 주사기 및 30G X 25 mm의 일회용 멸균 주사침을 이용하여 깊이 0.5~2 cm, 용량 0.1~0.3 ml씩 일요일을 제외하고 매일 1회 시행하였다.
(3) 전침치료 : 일회용 스테인리스 호침(0.25×30 mm, 동방침구제작소, 한국) 사용하여 양측 LR3(太衝)-SP6(三陰交), ST36(足三里)-ST37 (上巨虛)을 연결하여 전침을 걸었다. 자침 깊이는 1.5~2 cm, 5 Hz 빈도와 득기감이 있을 정도의 강도로 전기 자극을 회당 15분간 일요일을 제외하고 매일 1회 시행하였다.
(4) 간접구치료 : 간접구(동방온구기)를 CV4(關元), CV12(中脘)에 30분씩 일요일을 제외하고 매일 1회 시행하였다.
(5) 직접구치료 : 직접구(햇님 마니나뜸)를 양 KI1(湧泉), KI3(太谿), KI7(復溜), ST36(足三里), LI4(合谷)에 각 2장, 한 장당 2분 30초씩 일요일을 제외하고 매일 1회 시행하였다.
3) 복용 양약(Table 2) : Prapexole tab.은 입원 1일차부터 10일차까지 복용하지 않았다. 그 외 정제는 용법, 용량에 맞게 매일 복용하였다.
Table 2
Prescription of Western Medicine
13. 평가방법
1) 한국판 국제하지불안척도(International Restless Legs Scale - Korean version, K-IRLS) : RLS 증상의 심각성 및 일상생활에 미치는 영향을 객관적으로 평가하기 위하여 국제하지불안증후군학회(International Restless Legs Syndrome Study Group, IRLSSG)에서 2014년 발표한 국제하지불안척도(International Restless Legs Scale, IRLS)를 사용하였다. IRLS는 10가지 문항으로 구성되어 있으며, 0~4점으로 각 항목을 평가한다. 점수가 높을수록 중증도가 높은 것이며, 0~10점은 경도, 11~20점은 중등도, 21~30점은 중증, 31~40점은 최중증이다14. 본 증례에서는 이를 한국어로 번역한 K-IRLS를 사용하였으며15, 입원 후 1일, 8일, 15일, 22일, 29일, 36일, 43일, 57일(퇴원 후 12일), 72일(퇴원 후 27일) 총 9회 평가하였다.
2) 숫자 평가 척도(Numerical Rating Scale, NRS) : 치료 기간 중 매일 문진을 통하여 환자에게 하지 불편감에 대한 강도를 0에서 10까지 숫자로 표현하도록 하였다. 살면서 가장 극심하다고 느낀 정도를 NRS 10으로 정하여 환자의 주관적인 증상을 확인하였다.
3) RLS 증상 지속시간 : 치료 기간 중 매일 문진을 통해 RLS 증상이 지속된 시간을 기록하였다.
14. 치료 경과
1) 한국판 국제하지불안척도(International Restless Legs Scale - Korean version)(Fig. 2) : 입원 1일차 평가한 결과 IRLS 최중증에 해당하는 33점이었으나 이후 점차 감소하여 입원 43일차에는 중등도에 해당하는 19점이었다. 추적 관찰하였을 때, 퇴원 후 12일(57일차) 및 27일(72일차)에 각각 중등도 및 경도에 해당하는 12점, 8점으로 확인되었다. 대부분의 항목에서 호전을 보였으며 특히 4번, 5번 문항은 3점에서 0점으로, 9번 10번 문항은 4점에서 0점으로 감소하였다. 해당 문항은 하지불안증후군이 수면 및 일상생활에 미치는 영향을 평가한 것으로, 한방 치료를 통해 환자의 삶의 질이 향상되었음을 확인할 수 있었다.
2) NRS(Fig. 3) : 1, 2일차에 NRS 1로 호전되었으나, 4일차에 NRS 10으로 악화되는 등 입원 초반에는 NRS상 변동이 크게 관찰되었다. 입원 11일차에 Prapexole 복용을 다시 시작하여 당일 NRS 3이었으나 익일 NRS 7로 악화되었다. 점차 증상 호전되어 34일차부터 Prapexole 복용을 중단하였다. 중단한 당일은 NRS 4였으나, 35일차부터 37일차까지 3일간 NRS 0으로 증상이 소실되었다. 38, 39일차에 일시적으로 NRS가 상승하였으나 40일차에 NRS 0으로 감소하여 치료 효과가 유지되고 있음을 확인할 수 있었다. 퇴원 후에는 NRS 2로 지속되었다.
3) RLS 증상 지속시간(Fig. 4) : 입원 15일차부터 탕약으로 補血安神湯을 복용하였으며 이후 증상이 소실된 날은 6일(23, 33, 35, 36, 37, 40일차), 증상이 한 시간 이하로 지속된 날은 13일(16, 21, 22, 24, 25, 29, 30, 32, 34, 41, 42, 43, 44일차)이었다. 본과 입원 후 처음으로 통증 없이 수면할 수 있었다고 하였다. 퇴원 후 추적 관찰을 통해 증상 지속시간이 30분 이하로 유지되고 있음을 확인하였다.
III. 고 찰
IRLSSG에서 제시한 RLS 진단 기준에 따르면, 환자가 다리를 움직이고 싶은 충동과 다리에 불쾌한 느낌이 있으며, 쉬거나 누웠을 때 그리고 야간에 악화되며, 움직임에 따라 완화되고, 다른 내과 질환이나 행동 양상에 의해 단독으로 설명되지 않을 때 RLS로 진단할 수 있다고 하였다16. 본 환자는 IRLSSG의 진단기준을 모두 충족하여 RLS로 진단할 수 있었고, 1년 전부터 타병원에서 RLS로 진단받아 Prapexole tab. 0.125 mg 1정 1일 1회 복용하고 있는 상태였다. 또한, 환자는 RLS 증상 발생 시 발등 및 엄지발가락이 배굴 및 나머지 발가락이 펼쳐지는 등 바빈스키 징후와 유사한 움직임이 동반되어 나타났다. 근육이 꼬이면서 반복적, 지속적, 정형화된 수축을 보인다는 점에서 근육긴장이상(Dystonia)의 일종으로 사료되었다2.
국내에서 성인 5000명을 대상으로 진행한 역학 연구에서 약 7.5%가 RLS 진단 기준을 만족한다고 보고하였다. 이 연구에서 중등증 이상에 해당하는 증상이 최소 주 2회 발생하는 경우 ‘RLS sufferers’라고 정의하였는데, 이들 중 24.3%에 해당하는 사람만이 치료를 받고 있는 것으로 나타났다3. 본 환자 또한 10년째 양 하지 불편감이 지속되었음에도 불구하고 약물을 복용한 기간은 최근 1년에 불과하였다. RLS가 국내에서 유병률이 높으나 여전히 과소 진단되고 있음을 알 수 있다.
본 환자는 10년 전부터 특발성 RLS로 인한 양 하지 불편감을 호소하였다. 증상이 지속되었으나 일상생활에 큰 지장 없어 별무 처치하던 중, 2020년 5월 뇌경색 발병 이후 좌측 위약과 함께 좌하지 위주로 증상이 악화되었다. 이미 RLS와 뇌졸중의 관련성에 대해 다수의 연구가 보고된 바 있으며, 아래와 같은 사실이 밝혀져 있다4. 뇌졸중 환자 중 피질하 구조의 병변을 가진 환자의 경우 뇌졸중 연관 RLS(Stroke-related RLS)가 나타날 수 있다. 가장 빈도가 높은 부위는 기저핵(30%), 그 다음은 교뇌(22%)이며, 특히 교뇌 경색과 관련된 RLS 사례에서 허혈성 병변이 망상체가 위치한 뒤판(tegmentum)쪽으로 확장되는 특징을 보인다17. 중간교뇌 뒤판(Mesopontine tegmentum)에 걸쳐 있는 기저핵-뇌간 경로(basal ganglia-brainstem pathway)는 주기적 사지 운동, 보행 중 자세 반사, 각성 및 수면 상태의 조절에 관여하며18, 뇌간에 있는 망상체(reticular formation)는 수면-각성 주기 중 입면 단계와 REM수면 시작에 직접적인 영향을 미친다19. 또한, 망상척수로 흥분 반응(reticulospinal excitatory responses)과 같은 탈억제 현상은 척추 고유(propriospinal) 혹은 척추 반사와 같은 병리적 동원(recruitment)으로 이어질 수 있다20. 본 환자의 경우 Brain MRI 영상에서 병변이 tegmentum 부근까지 이어져 있어 RLS 증상과의 연관성을 배제할 수 없다.
1990년대 이후 도파민계 약물 치료는 RLS의 주간 증상 및 수면 장애를 치료하기 위한 일차 치료제로 고려되었다. 미국 식품의약국(U.S. Food and Drug Administration, FDA)와 유럽의약청(European Medicine Agency)에서도 RLS에 대한 치료제로 도파민 효현제인 pramipexole, ropinirole, rotigotine을 승인하였다6,21. 하지만, 도파민 효현제의 일종인 Pramipexole의 경우, RLS 환자가 3년 이상 복용할 경우 약 32%에서 증강 현상 부작용이 생긴다는 보고가 있다7. 증강 현상은 도파민계 약물 치료에 의해 유발되며, 하루 중 증상이 이전보다 일찍 시작하는 것, 증상이 점차 심해지는 것, 그리고 다른 신체 부위에도 증상이 나타나는 것을 의미한다22. 최근 이러한 부작용으로, Alpha-2-delta(α2δ) ligand 항경련제가 RLS 치료에 대한 FDA 승인을 얻지 못했음에도 증강 현상 부작용이 없는 장점 때문에 일차 치료제로 권고하는 경향이 있다5. 그 밖에 사용되는 약물로는 Opioids, 철분제 등이 있다21. 환자 또한 1년간 Prapexole을 복용하였으나, 복용 시기와 뇌경색 발병 시점이 겹쳐져 복용 후 증상 호전 여부를 명확하게 기억하지 못하였다. 또한, 입원 13일차에 입원 중 최장 기간인 17시간 30분 동안 불편감이 지속되어 Prapexole 복용만으로는 환자의 증상 조절에 한계가 있다고 판단하였다.
환자의 RLS 증상 조절을 위하여 입원 10일차에 補血安神湯 제제약 1포를 처방하였으며, 복용 30분 후 증상이 소실되었다. 이후에 해당 제제약을 복용할 때마다 증상이 30분에서 1시간 내에 경감 혹은 소실되는 등 동일한 호전 효과가 관찰되었다. 입원 15일차부터는 탕약을 補血安神湯으로 변경하였고, 補血安神湯 제제약을 1일 1회 취침전 복용하도록 하였다. 증상이 점차 호전되어 입원 34일차부터는 Prapexole 복용을 중단하였다. IRLS 수치는 입원 1일차 최중증에 해당하는 33점에서 입원 43일차에는 중등도에 해당하는 19점으로 감소하였으며, 추적 관찰하였을 때 퇴원 후 12일(57일차) 및 27일(72일차)에 각각 중등도 및 경도에 해당하는 12점, 8점으로 호전이 지속되고 있었다.
한편, 양 등은 ≪金匱要略⋅血痺虛勞病脈證倂治第六≫에서 잠을 자면서 숙면하지 못하고 계속 몸을 움직이는 것을 血痺라 하여 유사한 증상이 제시되었다고 하였으며, 야간에 발생하며 발바닥에 국한된 증상을 호소하는 환자에 대하여 瘀血의 병증으로 보고 桂枝茯苓丸을 사용한 증례를 보고하였다8. 본 증례에서도 환자의 양 하지 불편감이 血病의 범주에 해당한다고 보았다. 다만 환자의 증상이 발바닥 등으로 한정되지 않았고 전경골근과 종아리내측으로 비교적 넓은 부위에서 나타났으며, 전신적인 피부 건조감과 더불어 舌 또한 건조하고 裂紋이 보이며, 脈이 浮細하다는 점에서 ≪東醫寶鑑⋅外形篇卷之三 筋門≫23에 언급된 血虛로 인한 筋急, 筋攣으로 판단하였다. 해당 조문에서는 이러한 증상에 四物湯 加味方을 사용했다고 하였다. 본 증례에서 사용한 補血安神湯은 金24에 의해 創劑된 방제로 當歸, 乾地黃, 白芍藥 등 四物湯 구성 약제가 포함되어 補血의 효과를 가지면서, 추가로 安神, 鎭痛의 효과가 있어 임상에서 血虛로 인한 諸神經證에 자주 활용된다. 補血安神湯에 대한 연구로는 항우울효과25, 신경세포손상에 대한 세포보호효과26 등을 보고한 실험 연구가 대부분이며 증례는 삼차신경통 환자에 대한 치험 1례27 등 소수로, RLS에 대한 연구는 전무하다. 다만, RLS 환자에서 국소 혈류 감소, 하지의 저산소증과 같은 말초 미세혈관의 변화가 발생하고28, 이러한 변화가 심화될 경우 RLS 증상을 유발할 수 있는데29, 補血安新湯의 補血, 鎭痛 효과가 이러한 기전에 영향을 주어 환자의 증상이 호전된 것으로 추측하였다.
입원 기간 중 본 환자의 치료에 한약치료, 침치료, 약침치료, 전침치료를 사용하였다. 한약치료로는 八物君子湯, 獨活地黃湯, 補血安神湯을 처방하였다. 八物君子湯는 환자의 제반 증상 개선을 위해 사용하였으나, 복용 중 환자가 口乾으로 인한 불편감을 지속적으로 호소하였다. 이에 陰虛를 겸하였다고 판단하여 탕약을 獨活地黃湯으로 변경하였으나, 口乾과 하지 불편감 모두 개선되지 않았다. 앞서 언급한 바와 같이 하지 불편감 발생 시 補血安神湯 제제약을 처방하였고, 호전 효과가 관찰되었기에 입원 15일차 이후로는 지속적으로 補血安神湯을 사용하였다. 침치료는 하지 불편감이 주로 足陽明胃經의 經筋에서 나타난다는 점을 고려하여 胃正格을 쓰되, 환자의 상태에 맞추어 혈자리를 변경하여 사용하였다. 약침치료에서는 하지부위 아시혈(경결점)에 중성어혈 약침액을 주입하여 기혈 순환의 장애로 인해 경결된 부위를 해소시켰다13. 전침치료는 RLS 증상이 나타나는 부위를 고려하여 양측 LR3(太衝)-SP6(三陰交), ST36(足三里)-ST37 (上巨虛)을 연결하여 5 Hz로 15분간 시행하였다. 이러한 치료가 복합적으로 환자에게 작용하여 筋急, 筋攣의 상태를 해소시킨 것으로 사료된다.
본 연구의 한계는 한약치료, 침치료, 약침치료, 전침치료가 동시에 사용되었기 때문에 단일 치료의 효과를 알기 어렵다는 점에 있다. 또한, 환자 한 명을 대상으로 한 증례 보고이므로 일반화하여 다수의 환자에게 적용하는 데 한계가 있다.
본 연구는 10년 전부터 RLS 증상이 지속되었으며 1년 전 발병한 교뇌 경색 이후 증상이 악화된 환자에 대한 치험례로, 입원 기간 내에 야간 하지 불편감 없이 수면하는 등 환자의 RLS 증상이 호전되어 복용 중인 Prapexole을 중단하였고, 약물 중단 이후에도 한방 치료를 통한 호전 효과가 유지되었으며, 추적 관찰을 통해 퇴원 후에도 호전이 지속됨을 확인하였다는 데 의의가 있다. 앞서 언급한 바와 같이 RLS는 장기적인 관점에서 양약 치료만으로는 한계가 존재하기에, RLS 환자에 대하여 추후 한방 치료를 적극적으로 활용해 볼 수 있을 것으로 기대한다.
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