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The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 41(5); 2020 > Article
대시호탕으로 호전된 담석증 환자 1례에 대한 증례보고

Abstract

Objectives:

The prevalence of cholelithiasis is increasing in both the East and West, and this can have a great impact on the quality of life. This study reports on a patient whose cholelithiasis was improved using Daesiho-tang.

Methods:

A patient diagnosed with cholelithiasis was treated with acupuncture and herbal medicine. Abdominal pain due to cholelithiasis was evaluated by a numerical rating scale.

Results:

After 35 days of taking Daesiho-tang, the symptoms of abdominal pain and indigestion improved. Even afterwards, the patient maintained an improved quality of life without recurrence.

Conclusions:

Korean medicine treatment was effective in improving the symptoms of cholelithiasis. However, studies of various cases will likely be needed in the future.

I. 서 론

담석이란 담낭 내 불용성물질이 응결, 침착 되어 형성되는 것으로 이로 인해 담낭관 혹은 담도 폐쇄가 발생하면서 나타나는 질환을 담석증이라고 한다1.
최근 식생활의 서구화로 인해 한국에서는 담석증의 발생률이 증가하고 있고 일부 조사 결과에 따르면 현재 한국인 담석증 유병률이 2~3% 이르고 있고 노화가 진행됨에 따라 담석이 발생할 확률은 5~15%일 것으로 추정된다2. 1980년대 이후 생활습관의 서구화로 담낭 담석 발생률이 85%이상 증가하였고 전체 담석 환자 중 간내 담석은 10~25%를 차지하면서 서양(1~3%), 일본(4~7%)에 비해 비교적 유병률이 높다3. 담석증은 예후가 불량한 경우가 많고 잦은 재발과 여러 합병증을 발생시킬 수 있어 관심을 가지고 경과 관찰이 필요하다. 그러므로 담석증 경과관찰에 있어 한의학적 치료의 역할을 확인할 수 있다는 점에서 본 증례의 중요성이 있다.
담석 발생 위치에 따라서 담낭 담석(Cholelithiasis), 총담관 담석(Choledocholithiasis), 간내 담석증으로 나눌 수 있다. 담석증의 임상증상은 담석의 위치, 담낭관 및 담낭 폐쇄 및 합병증 발생에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 담낭 담석 환자의 약 60~80%는 무증상으로 알려져 있고 증상 발현 시 급성 담낭염(Acute cholecystitis)과 비합병증성 담도성 동통(Uncomplicated biliary pain)으로 나눌 수 있다. 총담관 담석증도 여러 가지 증상이 나타날 수 있고 담관염(Cholangitis) 또한 동반될 수 있다4. 비합병증성 담도성 동통의 전형적 양상은 상복부 또는 우상복부에, 갑자기 발생하며 30분 이상 수 시간 지속되는 심한 통증으로 오심 구토가 동반되기도 한다. 이러한 통증이 6시간 이상 지속될 경우 급성 담낭염을 의심해 보아야 한다. 총담관 담석에 의한 담관염 동반 시 70% 정도의 환자에서 동통, 황달, 발열이 나타날 수 있다5.
담석증의 진단에는 예민도와 특이도가 높고 비침습적이며 방사선 노출 없이 주변 구조를 파악할 수 있는 복부 초음파가 일차적 선택지가 된다. 그리고 총담관 및 간내담석 진단 시 복부 CT가 매우 유용하다6. 무증상의 담낭 담석은 치료를 하지 않으며 경과 관찰을 하면 된다. 증상이 있는 담낭 담석은 대부분 복강경을 통한 담낭 절제술을 원칙으로 한다4.
한의학에서는 담석증과 관련하여 ≪靈樞≫의 <脹論>에서 “肝膽脹者, 脇下脹痛” “肝脹者 脇下滿而痛引少腹”이라 하였고 <邪氣臟腑病形篇>에서는 “膽病者…嘔宿汁…其寒熱者”라 하였다7. ≪傷寒論≫의 <結胸病>에서는 “胸內 疼痛, 拒按, 氣短, 心下部堅硬脹滿, 身發黃”와 같은 담석증과 유사한 증상을 표현해놓았다8. 따라서 담석증의 중요 임상 증상인 ‘痛’, ‘吐’, ‘熱’, ‘黃’은 한의학에서 膽病, 膽脹, 腹痛, 脇痛, 結胸, 黃疸, 肝胃氣痛 등에 속한다고 볼 수 있다9.
담석증에 관한 한의학적 연구를 살펴보면 인진호탕10 시호소간산11 대시호탕12을 이용한 생쥐 실험이 각 1건씩 보고되었으며 실험연구 및 임상연구가 활발히 진행되지 않은 실정이다. 이에 저자는 대전대 한방병원 한방 내과에 내원한 담석증 환자 중 대시호탕을 투여하여 유의하게 호전된 1례를 보고하고자 한다.

II. 증 례

1. 환자 정보 및 동의 대전대 한방병원에서 2020년 5월 26일~2020년 5월 27일 입원치료 후 2020년 8월 21일까지 외래 진료를 받은 담석증 환자 1명을 대상으로 하였다. 본 증례보고는 환자 전자차트를 기반으로 한 후향적 증례기술로서 IRB 심의면제 승인을 받았다(DJUMC-2020-BM-09).
2. 환자명 : 가○○(F/57)
3. 주소증
1) Abdominal pain : 우측 복부 및 우견배통과 흉부 작열통
2) Functional dyspepsia : 식욕저하, 복부 비만감과 동반되는 오심감
4. 진 단
1) 담석증(RUQ Pain) [K8080]
5. 발병일 : 2017년경 별무계기로 초발, 2020년 2월경 심해짐
6. 치료기간 : 2020년 5월 26일~2020년 8월 21일(입원치료 기간 : 2020년 5월 26~5월 27일, 이후 OPD 경유하여 진료.)
7. 과거력
1) Cerebral infarction : 2017년경 진단 후 현재 항혈전제 복용중이심
2) Arrhythmia, Atrial fibrillation : 2018년경 진단 후 인공판막수술 1회, 현재 관련약물 복용 중
8. 복용중인 약물 보령바이오아스트릭스캡슐 100 mg 1정/1회/일, 릭시아나정 30 mg 1정/1회/일, 리리베아캡슐 1정/1회/일, 포리부틴정 1정/1회/일
9. 가족력 : 별무
10. 사회력 : 별무음주, 별무흡연, 커피 2잔/일
11. 현병력 상기환자 2017년경 별무계기로 발생한 Abdominal pain, Functional dyspepsia로 2018년 ○○병원에서 복부 초음파 검사상 간에 이상 있다는 소견 듣고 보존적 약물치료 후 2019년경 서울 □□병원에서 위, 대장내시경 검사상 별무 이상 소견 들으시고 2020년 5월경 △△병원 신경과에서 보존적 약물 치료 받으시다가 2020년 5월 7일 ◇◇병원에서 복부 초음파 검사상 담석증 진단받으시고 증상 지속되어 적극적 한방처치를 위하여 2020년 5월 26일 본원 외래 경유하여 입원하였다.
12. 주요 검사 소견
1) 초음파 검사 2020년 5월 7일 시행한 상복부 초음파 검사상 The echotexture, size and shape of liver are normal range. Tiny GB stone without wall thickening.(0.5. cm) Otherwise, no remarkable finding in CBD. Limited evaluation of pancreas due to overlapping bowel gas(Fig. 1). 확인되었으며 하복부 초음파 검사상 No remarkable finding in spleen and both kidneys. No abnormality in the bladder 확인되었다.
Fig. 1
Upper abdomen US (2020년 5월 7일).
jikm_41_5_761_fig_1.jpg
2) 방사선 검사 : 2020년 5월 26~27일 본원에서 시행한 복부 X-ray 검사상 WNL, Chest PA 검사상 None specific 소견 확인되었다.
3) EKG : 2020년 5월 26일 본원에서 시행한 EKG 검사상Counterclockwise Rotation IRBBB (Incomplete Right Bundle Branch Block) Borderline Normal 소견 확인되었다.
4) 혈액검사 : 2020년 5월 26일~27일 본원에서 시행한 혈액검사상 CBC는 None specific, LFT는 AST : 36 IU/L, Creatinine : 0.61 mg/dL 확인되었다.
5) 소변검사 : 2020년 5월 27일 본원에서 시행한 소변검사상 Leukocyte : 3+, WBC : Many (20-30) 확인되었다.
6) 외부의뢰검사 : 2020년 5월 27일 본원 의뢰하에 시행한 외부검사상 Amylase, Lipase, D-bilirubin : None specific 확인되었다.
13. 초진소견
1) 식 욕 : 불량, 밥식으로 끼니당 1/3공기씩 하루 2끼
2) 소화상태 : 불량
3) 대 변 : 1회/2일, 정상변
4) 소 변 : 보통, 1회/4~5시간
5) 땀 : 적은편
6) 월 경 : 52세 폐경
7) 수 면 : 6시간/일, 천면경향
8) 한/열 : 추위를 잘 타는 편으로 好飮溫水, 手足溫
9) 맥 : 沈弦有力

III. 치료 및 경과

1. 치료 기간
2020년 5월 26일부터 2020년 5월 27일까지 대전대 한방병원 내과1에서 입원치료 후 2020년 8월 21일까지 외래 진료를 받았다.
2. 평가 및 치료 방법
1) 임상적 평가
(1) Numerical rating scale(이하 NRS)
NRS는 0~10 혹은 100까지의 숫자를 이용하여 통증의 강도를 나타내는 방법으로 만성통증 혹은 수술 후 통증을 평가함에 있어 유용한 방법이다13.본 증례에서는 환자 입원일. 외래 진료 시에 NRS를 평가하였다.
2) 치료방법
(1) 침치료
동방메디컬에서 제작한 0.25×30 mm stainless steel 1회용 멸균 호침을 사용하였다. 입원기간(2020년 5월 26일~5월 27일)에는 1일 2회씩 자침하였고 이후 외래 내원 시(2020년 5월 29일, 6월 1일, 2일, 3일, 8일, 12일, 15일, 19일, 29일, 7월 3일, 8일 13일, 17일, 20일, 24일, 27일, 31일, 8월 7일, 10일, 19일, 21일) 1일 1회 자침하였다. 취혈은 CV12(中脘), ST36(足三里), SP4(孔孫), ST44(內庭), LR3 (太衝), LI4(合谷) 등에 1~2 cm 깊이로 자입하여 15분간 유침하였다.
(2) 한약치료
① 정전가미이진탕(Table 1)
Table 1
The Composition of Jungjungamiyjin-tang (JGT)
Herbal name Scientific name Amount (g)
香附子 Cyperus rotundus L. 8
山楂肉 Crataegus pinnatifida 8
半 夏 Pinellia ternata Breitenbach 6
陳 皮 Citrus reticulata 6
白 朮 macrocephala Koidzum 6
蒼 朮 Atractylodis Rhizoma 6
川 芎 Cnidium officinale MAKINO 6
白茯苓 Poria cocos 6
神 麯 Massa Medicata Fermentata 4
麥 芽 Hordeum vulgare Linné 4
砂 仁 Amomum xanthoides Wall. 4
甘 草 Glycyrrhiza uralensis Fischer 4
生 薑 Zingiber officinale 4
大 棗 Zizyphus vulgaris var. spinosus 4
龍眼肉 Longanae Arillus 8
小茴香 Foeniculum vulgare Miller 4
玄胡索 Corydalis remota 4
丁 香 Syzygium aromaticum Merrill et Perry 1
木 香 Aucklandia lappa Decaisne 4
3첩을 120 cc씩 3포로 나누어 1일 3회 매 식후에 복용하도록 하였다,(2020년 5월 26일 저녁~5월 27일 점심)
② 대시호탕(Table 2)
Table 2
The Composition of Daesiho-tang
Herbal name Scientific name Amount (g)
柴 胡 Bupleurum falcatum L 16
半 夏 Pinellia ternata Breitenbach 12
生 薑 Zingiber officinale 10
枳 實 Poncirus trifoliata Rafinesque 8
大 棗 Zizyphus vulgaris var. spinosus 8
黃 芩 Scutellaria baicalensis Georgi 6
白芍藥 Paeonia lactiflora Pallas 6
大 黃 Rheum undulatum 6
2첩을 120 cc씩 3포로 나누어 1일 3회 매 식후마다 복용하도록 하였다.(2020년 5월 27일 저녁~8월 21일)
3. 치료 경과
1) 2020년 5월 26일~5월 27일
2017년경 초발한 복통과, 소화불량이 2020년 2월경 심화되어 본원 내원 당시 우측 복부 압통, 우견배통, 식욕저하, 복부비만감, 오심감 및 기력저하를 호소하였다. 정전가미이진탕을 처방하였으며 새벽에서 낮까지 지속되는 복부 통증은 NRS 7로 확인되었다(Fig. 2).
Fig. 2
Change of numerical rating, scale during treatment.
jikm_41_5_761_fig_2.jpg
2) 2020년 5월 29일~6월 12일
퇴원 당시 처방한 대시호탕 복용 후 복통 감소하여 NRS 6으로 확인되었다. 대변도 묽어지는 양상 보이다가 다시 정상변 양상으로 돌아왔다.
3) 2020년 6월 15일
복통 호전되고 있고 NRS 4로 확인되었다(Fig. 2).
4) 2020년 7월 3일~8월 21일
대시호탕 지속적으로 복용하였다. 복통 이전보다 더 호전되는 양상보이며 유지 중이었고 NRS 3으로 확인, 유지 하고 있었다(Fig. 2).

III. 고 찰

담석은 담낭 내 불용성 물질들이 응결, 부착, 침전되는 과정에 의해 형성된다14. 담석 발생 위치에 따라서 담낭에 생기는 담낭 담석과 담관에 생기는 담관 담석으로 나누고 담관 담석의 경우 간내담관 담석과 총담관 담석으로 분류할 수 있다. 담석으로 인해 나타나는 증상으로는 식후 혹은 야간에 호발 하면서 짧게는 30분 이상 길게는 5시간까지 지속되는 우상복부 통증이다. 때로는 우측 어깨로 방사통이 나타난다. 통증 양상은 심한 통증에서부터 단순 복부 불쾌감까지 다양하게 나타날 수 있다3. 담석으로 인한 통증의 가장 중요한 특징은 수 분 간격으로 발생하는 간헐적 통증이 아닌 최소 30분이상 지속되는 통증이라는 것이다. 따라서 외래 환자들의 단기간, 주기적으로 반복되는 통증은 담석에 의한 통증이라 하기 어렵다6.
담석증 진단에는 복부 초음파, 복부 CT, 내시경 역행 담췌관 조영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 많이 이용한다. 복부 초음파는 예민도, 특이도가 95% 이상으로 높고 방사선 노출 없이 주변 구조 상태를 파악할 수 있어 일차적 진단 도구로 선택할 수 있다. 복부 CT는 스캔 영상 간격은 5 mm 이상이라서 크기가 작은 담석을 놓치기 쉽고 콜레스테롤 담석은 칼슘 성분이 낮아 고음영의 석회화 병변으로 관찰이 되지 않아 합병증을 동반하지 않는 경우에는 유용하지 않다는 단점이 있다. 그러므로 CT상 담석이 관찰 되지 않는다 하여 담석을 완전 배제해서는 안되고 반드시 복부 초음파를 이용하여 다시 확인해야한다. 내시경 역행 담췌관 조영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)은 간기능 검사에서 이상을 보이거나 초음파, CT 소견상 담관 확장 소견이 보일 경우 필요하다6. 담석증은 적절히 체중을 유지하고 다량의 섬유질 섭취, 적은양의 포화 지방산 섭취 등으로 위험성을 낮출 수 있다. 하지만 담석증이 발생하고 증상도 나타날 경우 기본적인 치료 방법은 담낭 절제술이다1.
담낭담석의 경우 복강경을 통한 외과적 담낭 절제술이 일차적 치료로 인정받고 있고 그 외 UDCA (Ursodeoxycholic acid)를 통한 경구용해요법, 체외 충격파 쇄석술(Extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL) 등의 치료법이 있다. 총담관담석의 치료에는 현재 거의 대부분 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP) 및 내시경적 유두괄약근 절개술(Endoscopic sphincterotomy, EST)을 이용하고 있다. 그 외 제거가 까다로운 총담관담석은 기계적 쇄석술, 충격파 쇄석술, 담도 내 도관 장착이라는 방법을 쓰고 있다. 최근에는 덜 침습적인 경피경간 경로를 통한 담도경하 담석제거술이 선호된다3.
그러나 담석증 치료는 여전히 침습적 시술이 많고 담석 용해제는 오심, 구토, 복통 등 여러 부작용을 일으킬 수 있어 담석증에 대한 한의학적 접근이 담석증 치료에 있어 대안이 될 수 있을 것으로 사료된다.
한의학적으로 담석은 장기간의 情志不暢, 過食, 寒溫不適, 蟲積 등으로 肝膽氣鬱, 濕熱內蘊, 脾虛痰鬱, 熱毒熾盛 하여 발생한다. 그리고 담석증은 크게 肝鬱氣滯, 濕熱蘊結, 熱毒熾盛 이렇게 3유형으로 변증하여 疏肝利膽, 通利攻下, 淸熱利濕, 活血解毒 등의 방법을 활용한다. 하지만 병이 오래되었거나 신체 正氣의 손상이 있는 경우에는 健脾益腎의 치법을 쓰기도한다9. 현재 담석증과 관련된 한의학계 연구는 주로 한약에 대한 동물실험 연구10-12,15로 이루어져 있다. 담석증이 있는 생쥐에 대해 반 등11은 시호소간산, 정 등10은 인진호탕, 최 등12은 대시호탕을 이용한 결과 각 한약치료가 생쥐의 bile acid 분비를 촉진시키고 Cholesterol을 저하시켜 담석 유발을 억제시키는 효과가 있다고 보고한 바 있다.
중의학계에서는 Xuemei 등16은 한약재로 생대황(生大黃, Radix et Rhizoma Rhei), 지실(枳實, Fructus Aurantii), 후박(厚朴, Cortex Magnoliae Officinalis). 시호(柴胡, Radix Bupleuri), 울금(鬱金, Raidx Curcumae), 황금(黃芩, Radix Scutellariae)이 담즙 분비를 활성화 시켜 담석 제거에 도움이 될 수 있다고 했고 침구치료로는 BG24(日月), LR14(期門), BL19(膽兪), BL18(肝兪)을 취혈하여 간과 담낭의 기 흐름을 활성화하고 간열과 담열을 제거하여 담석을 없애는 것에 도움이 된다고 하였다. Chen Q 등17은 한약 치료가 담도 기능의 유지, 보호와 간기능 개선, 콜레스테롤 및 빌리루빈 수치 감소, 염증 반응 조절을 하여 담석증 치료에 효과가 있다고 하였다. Wu X 등18은 기니피그 실험을 통해 사철쑥(Artemisia capillaris Thunb), 산사나무(Crataegus pinnatifida Bunge), 청피(Citrus reticulata Blanco), 진피(Citrus reticulata Blanco) 등이 HPA축 개선 및 담즙 분비, 담석 용해를 촉진 시킬 수 있다는 사실을 밝혔다.
2010년 일본에서도 Makoto Arai19에 의하면 대시호탕이 만성 간염, 간경변, 식욕저하, 황달 등에 간기능 개선의 목적으로 쓰인다고 하였다.
담석증에 대한 여러 해외 연구와 국내 연구를 비교해 볼 때 국내 연구가 아직은 미비함을 알 수 있었고 이에 저자는 담석증과 관련한 증례를 보고하고자 한다.
저자는 2020년 5월 26일부터 2020년 8월 21일까지 본원 한방내과에 입원치료 및 외래치료를 받은 담석증 환자에게서 대시호탕을 처방하여 증상이 호전되었음을 확인하였다.
대시호탕은 ≪傷寒論≫에 太陽病, 過經十餘日, 反二三下之, 後四五日, 柴胡證仍在者, 先與小柴胡湯, 嘔不止, 心下急, 鬱鬱微煩者, 爲未解也, 與大柴胡湯下之卽愈와 傷寒十餘日, 熱結在裏, 復往來寒熱者, 與大柴胡湯로 기록20되어있고 소시호탕의 가감방으로 소시호탕에 대황, 작약, 지실을 넣고 인삼, 감초를 뺀 것으로 外解少陽 瀉下熱結 疏肝解鬱의 효능이 있다21. 대시호탕은 少陽陽明幷病의 경우 쓰는 방제로 心下急, 嘔不止, 鬱鬱微煩하여 胃氣가 實한데 甘味로 補하면 안되므로 소시호탕에서 인삼과 감초를 뺀 것이다. 대황은 陽明의 열을 瀉하고 응결된 것을 풀어주며 지실은 기를 돌려주어 庳證을 없애준다. 작약은 酸味를 가진 약재로 土中伐木하여 간담의 기가 거스르지 못하게 하고 안정시키는 역할을 한다. 따라서 대시호탕은 간담을 淸利하고 장위를 蕩滌하며 氣分과 血分을 모두 다스리므로 급성 복증, 즉 급성 췌장염, 담낭염, 충수염처럼 배가 몹시 아프면서 구토가 나타날 때 효과가 있다22. 이러한 사실들을 바탕으로 우상복부 통증을 호소하면서 소화불량, 식욕저하, 가슴 답답함 등을 호소하는 환자에게 대시호탕을 처방하였다.
환자는 2020년 5월 local 내과에서 시행한 복부 초음파 검사상 0.5 cm 크기의 담석이 발견되었으나 외과적 처치로 제거할 크기는 아니라는 소견을 듣고 경구 진통제 등을 복용하다가 증상 별무 호전하여 약 복용 중단한 상태로 본원 내원하였다. 치료 기간은 88일 정도 되었고 대시호탕 투여 후 복통, 소화불량 등 실제 증상이 유의미하게 감소되기까지는 35일 정도 소요되었다. 치료 기간 동안 환자에게 추가적인 경구약 및 진통제 투여는 없었다. 본 증례는 수술이나 쇄석술 적응이 어려우면서 경구 진통제 등으로도 통증 조절이 되지 않는 담석증 환자에게 대시호탕 처방을 했을 때 상복부 증상을 개선시킬 수 있다는 점에서 의의가 있다. 또 유증상 담석은 통증 재발 및 합병증 발생 가능성이 높아 추후 수술이 필요한 경우가 많은데 한방치료로 통증 감소 및 재발, 악화 발생을 억제 할 수 있음을 확인했다는 점에서도 본 증례의 의의를 찾을 수 있다. 환자 표본이 많지 않고 한약 치료와 침 치료를 병행하였기 때문에 대시호탕만의 효과를 알기 힘들다는 점, 추가적인 복부 초음파 검사를 통해 담석의 변화를 경과 관찰하지 못하고 환자의 주관적 호소만을 지표 삼아 평가했다는 점에서 한계가 있다. 그리고 담석의 크기가 너무 작고 담낭염 소견이 없다는 점, 환자 증상이 담석증의 전형적인 소견은 아니라는 점에서 담석으로 인한 복통이 아닐 가능성도 배제할 수는 없다. 따라서 향후 보다 전형적인 담석증소견을 가진 큰 표본의 환자군을 대상으로, 보다 객관적인 지표를 가지고 실험군과 대조군을 나누어 체계적인 연구가 필요한 것으로 보인다.

IV. 결 론

2020년 5월 26일부터 2020년 8월 21일까지 대전대 한방병원 한방내과에 담석증을 가지고 복통, 소화불량 등을 호소하여 대시호탕을 처방한 환자 1명의 전자의무기록 분석을 통해서 아래의 결론과 같이 정리할 수 있다.
1. 복부 초음파 검사상 0.5 cm의 작은 담석을 가지면서 우상복부통증, 오심, 소화불량, 흉협고만을 호소하는 환자에게 대시호탕 처방하였고 침치료와 병행하였다.
2. 환자의 총 치료 기간은 88일이었고 그 중 대시호탕을 투여하여 유의미하게 호전되기까지의 기간은 35일이었다.
3. 복통에 대한 환자의 NRS 값은 본원 치료 전에는 7, 본원 치료 후에는 3으로 감소하였고 증상의 재발, 악화 없이 양호한 상태로 유지하고 있다.
대시호탕 투여로 담석증 진단을 받고 복부 증상을 호소하던 환자의 증상 호전을 확인할 수 있었다. 본 증례가 앞으로 더 많은 담석증 치료를 연구함에 있어 도움이 될 것으로 사료된다.

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