I. 서 론
하부장관 출혈은 위장관 출혈(gastrointestinal bleeding)의 하나로, 토혈 등을 주소로 하는 상부위장관출혈(upper gastrointestinal bleeding)과 구분되는, treitz 인대의 하방으로부터의 출혈을 의미하며 주로 혈변의 증상이 나타나게 된다1. 하부장관 출혈은 10만 명 당 33-87명 정도의 발생률을 나타내는 것으로 알려져 있는데 3% 정도에서 응급 수술이 필요한 것으로 알려져 있다2. 하부장관 출혈의 알려진 원인은 일차적으로는 직장궤양, 허혈성 장염, 세포바이러스 대장염 등이 있으며, 이차적으로는 치핵, 대장게실증, 혈관이형성증, 대장 용종, 악성 종양이 있다3. 특히 노인환자에 있어서 급성하부장관 출혈은 더욱 빈번하면서 위중한 질환으로 쇼크에 준하는 창백, 피곤함, 두근거림, 호흡곤란, 빈맥, 빈호흡 또는 실신이 나타나는 혈역학적 위기 상황이 발생하기도 한다4.
그러나 혈변(血便) 혹은 변혈(便血)로 일컬어지는 하부위장관출혈에 대한 한의계의 증례보고는 드문 편이다. 국내에서 치루 혹은 치질을 개선시킨 사례는 소수 존재하나 하부위장관 출혈로 인한 혈변은 치질로 인한 것과 다르며, 이에 해당하는 증례는 이5와 손6의 2건으로 더욱 적은 편이었다. 특히 기존 이5의 증례에서는 혈변 이후 발생한 빈혈을 4차례의 수혈을 통해 교정하였으며 손6의 증례는 실혈 이후 발생한 경계령 뇌경색의 치료가 위주로 해당 증례에서도 주사제를 통한 지혈제 및 응급 수혈을 시행하였으나 본 증례에서는 수혈 등의 처치 없이 한의치료 위주로 시행하였다는 차이점이 있다.
본 연구진은 뇌졸중 후유증으로 항혈소판제를 복용하던 81세의 고령 여성환자에 있어서 입원 중 급성 하부위장관출혈이 발생한 환자에 대해 항혈소판제 중단 후 탁리소독음(托裏消毒飮) 처방을 통해 혈변 증상의 현저한 개선을 관찰했으며 이후 발생한 빈혈을 각병연수탕가감방(却病延壽湯加減方)을 통해 관리하여 빈혈 수치가 개선되는 점을 확인하였고 한의계에서 혈변과 빈혈을 동시에 한의치료를 통해 개선시킨 사례는 드물기에 그 증례를 보고하고자 한다. 본 증례는 Case Report guidelines (CARE guideline)7을 준수하여 작성되었다.
II. 증 례
1. 대상환자 정보 및 동의
상기 환자는 2007년 및 2016년 중대뇌동맥부위에 발생한 경색으로 인해 좌측 위약과 인지 장애가 발생한 81세 여성 박⃝⃝씨를 대상으로 뇌졸중 후유증 및 노인성 질환 회복을 위한 입원치료를 8월부터 시행하던 중 10월 초 발생한 급성하부위장관 출혈과 이후 발생한 빈혈에 대해 본원에서 총 1달간 한의치료 및 경과관찰을 진행하였다. 본 증례보고는 치료 시행 전 연구의 출판 및 개인정보 보호에 대한 사항을 상세히 고지하고 환자 및 직계 보호자의 동의를 받아 수행하였다. 또한 본 연구진은 본 연구의 출간에 대한 동의서를 취득하였다. 본 증례는 후향적 증례 기술로서 IRB 심의(WKIRB 2019-16)을 거쳤다.
2. 환자의 증상과 병력 그리고 진단적 평가
환자는 81세의 여자 환자로 2007년 및 2016년에 발생한 좌측 중대뇌동맥 부위의 뇌경색으로 요양병원에서 장기 입원 중 2019년 08월 초 발생한 영양장애, 기력저하, 인지 장애 등의 심화, 위약 진행 등으로 상급종합병원에 응급실로 전원 되었으나 뇌경색 재발 등에 대한 소견이 확인되지 않아 2019년 08월 본원으로 입원하여 기력저하 및 운동기능, 인지기능 회복을 위한 한의치료 및 재활치료를 시행하였다. 또한 본 증례의 환자는 10년 전부터 당뇨 진단을 받았던 자로 본원에서 입원치료를 진행하며 6월까지는 어느 정도 가능했으나 8월 초에는 어려웠던 Walker를 활용한 보행이 재개 될 정도로 증상 호전이 관찰되고 있었다. 인지장애는 입원 GDS 6, MMSE 4점에서 점차 호전 되는 방향으로 변화를 보이고 있었다. 상기환자는 뇌경색 후유증으로 아스피린을 복용하고 있었고 한의치료를 위한 약물로는 증손백출산을 복용하고 있어 혈변의 발생과 한의처방과는 관계가 없었다고 생각된다. 환자의 식이는 혈변 직전 까지는 일반 식이로 진행중이었다. 환자의 뇌경색에 대한 Brain MRI 사진은 Fig. 1에 표시하였다.
치료를 진행하던 중, 2019년 10월 04일 오후 1시 30분경 화장실에서 갑작스럽게 다량의 혈변이 발생하였다. 3시간 후까지 미량의 출혈이 지속되어 본 연구진은 재활의학과 협진을 통하여 항혈소판제 아스피린을 익일부터 중단하기로 결정하였다. 당시 의료진은 출혈 부위에 대한 확인이 필요한 점과 고령 환자인 점, 환자가 평소 치매로 인한 인지장애가 있어 증상 확인이 명확하지 않은 점을 고려하여 상급종합병원에 진료 의뢰를 보호자에게 지시하였으나 보호자가 본원에서의 지속 관리 및 치료를 강하게 원하여 지혈 여부와 이차 감염등으로 인한 발열, 출혈 지속 시 상급종합병원 전원에 대한 사항을 보호자 및 환자 동의한 후 한의치료를 지속 시행하기로 하였다. 환자는 2019년 10월 05일 아침에도 흑혈변을 다량으로 1회 배출하였으며 당일 혈변을 본 이후 아침 식후부터 처방을 탁리소독음으로 변경하였다. 당시 Vital sign은 혈압 150/80 mmHg, 맥박 88회, 체온 36.6도로 평소와 차이 없는 안정적인 편이었으며 본 의료진은 실혈에 대한 보상으로 맥박 수가 증가하는지에 대해 집중 관찰 하였다. 당시에도 환자는 인지저하 및 기력저하, 창백, 발한 등의 실혈성 쇼크 소견은 보이지 않았으며 평소와 다름없는 대화가 가능하였다. 환자가 당시 복용하고 있던 약물은 Table 1에 표시하였다. 10월 05일부터 추적 관찰한 전혈구검사 수치는 Fig. 2와 Table 2에 표기하였다. 10월 04일과 10월 05일 관찰된 대변 양상은 흑혈변 양상으로 선혈변과는 모양이 달랐고 항문부위 내진상 치핵 및 항문부위의 출혈이 관찰되지 않았기에 본 의료진은 하부위장관 출혈로 판단하였다. 혈변 이후에도 환자가 일반 식이로 요청하였던 점과 혈변이 있었으나 영양장애 우려되어 금식은 시행하지 않았던 점에 대해서 식이는 일반식이로 지속 유지되었다. 유동식은 고령환자로 연하 기능이 원활하지 않아 환자가 일반식이를 가장 선호하였기에 일반식이로 유지하였다. 그러나 환자의 식사 량이 감소하여 평소 반공기에서 한공기 사이었던 식사량이 1/3 공기 정도로 줄고 식욕저하를 호소하였다.
Table 1
Composition of Per Os Medication
3. 치료적 중재
상기환자의 혈변을 개선시키기 위해 본 의료진은 본 환자가 노인환자임을 고려하고 대장 점막 내 상처부위에 대한 소염작용 및 상처부위의 회복을 위해 탁리소독음을 투여하였으며 이후 혈변이 개선된 후에는 환자의 실혈 후 빈혈 증상을 개선하기 위해 각병연수탕가감방으로 처방을 변경하였다. 본원에서 환자에 투여한 탁리소독음 및 각병연수탕가감방의 구성은 Table 3에 표시하였으며 두 탕제 모두 하루 2첩을 전탕하여 3회 분복하였고 1회 분량을 100 cc로 하였다. 혈변에 대해서는 아스피린을 중단하였으며 경변(硬便) 발생 시 장 점막의 자극을 막기 위해 마그밀정을 1일 2회 투여하였다.
Table 3
Composition of Herbal Medication
상기 환자의 치료를 위해 침치료는 백회(百會, GV20), 곡지(曲池, LI11), 외관(外關 TE5), 족삼리(足三里 ST36), 태계(太溪 KI3), 견우(肩髃 LI15), 견료(肩髎 TE14), 내슬안 (內膝眼 EX-LE4), 외슬안(外膝眼 EX-LE5), 아시혈 등의 경혈에 1일 1회 자침하였으며 침치료는 환자의 혈변 및 빈혈과 무관한 뇌경색 후유증에 대한 소증과 견관절 및 슬관절 통증의 관리를 위해 처방하였다.
4. 치료 결과와 추적 관찰 결과
환자에게 탁리소독음을 투여한지 2일 째인 10월 06일에는 흑혈변 양상이 개선되었으며 혈액이 소량 섞인 갈색변이 1회 관찰되었다. 10월 07일에는 10월 04일 이전과 같은 갈색변을 다량 보았다. 10월 7일 이후 10월 10일 1회 보통 성상의 변을 보았으며, 10월 15일에 1회, 10월 17일에 1회 이후 10월 12일 항혈소판제를 재개하였고, 10월 15일 2회, 10월 17일 1회 대변을 보았다. 모두 보통 성상의 변이었으며 연변도 관찰되지 않았다. 또한 육안상 혈변은 관찰되지 않았으며 10월 17일에 시행한 대변잠혈검사에서도 음성 소견이 확인되었다. 혈변이 개선된 이후 10월 12일부터 환자의 기력저하, 빈혈 양상을 개선하기 위하여 각병연수탕가감방을 투여하였고 이후 10월 17일에는 환자의 혈색소(Hemoglobin) 수치의 하강이 멈추었나 적혈구(RBC) 적혈구용적률(Hct)는 경미하게 감소하였기에 각병연수탕가감방을 지속 투여하기로 결정하였다. 혈변 발생 이후 약 3주가 지난 10월 28일에는 전혈구검사상 혈변 발생 전인 9월 28일 당시와 유사한 수치로 개선이 확인되었다. 환자 및 환자 보호자는 한의치료를 통해 증상의 개선이 되었다는 점을 확인하였으며 치료에 만족을 표하였다. 환자의 대변 상태의 변화 상황은 Fig. 3에 표시하였다. 환자 치료에 관한 전체적인 중재 변화 및 치료 결과에 대한 Timetable은 Fig. 4에 표시하였다. 치료 도중 간화학 수치 상승 등 부작용은 관찰되지 않았으며 환자 과거력상 신기능 저하가 있었음에도 eGFR에 변화는 없었다. 환자의 전체적인 기력저하 증상도 호전되어 10월 말에는 다시 Walker 활용한 보행이 가능한 상태로 호전되었다. 출혈 시에 환자의 맥 또한 실혈로 인해 부삭맥(浮數脈)이 관찰되었으나 지혈 시 이후에는 완맥(緩脈)으로 변화가 있었다.
III. 고찰 및 결론
노인환자에서 혈역학적 이상을 나타낼 수 있는 혈변과 빈혈등의 증상은 노인의 사망률, 인지기능, 골밀도 및 근육량의 감소 등 다양한 문제를 야기한다8,9. 빈혈은 흔한 문제로 국내 65세 이상의 노인성 빈혈환자수는 약 54만명으로 추정되며 그 빈도가 10%에 달한다고 알려져있다10. 노인 환자에 있어 혈변은 대장암을 원인으로 한다는 보고11도 있으나 본 증례에서는 환자의 급성 하부대장관 출혈로 흑색 혈변이 관찰되었기에 대장암은 배제하고 혈변과 하부대장관부위의 출혈 개선을 위한 치료를 시도하였다. 서양의학에서는 혈변 등 하부위장관 출혈이 의심되는 증상이 있으면 내시경을 통해 점막의 상태 혹은 궤양의 여부, 대장 게실 등을 확인하여 내시경을 활용한 결찰술, 혹은 소작술 등을 통해 지혈을 시행한다12. 하지만 10-25%의 환자에서 지혈에 실패하거나 재출혈이 발생하는 것으로 알려져 있으며, 재출혈이 발생한 환자 중에는 내과적 기저질환으로 인해 수술이 불가능한 경우가 많은 것이 현실이기에13 보완적인 치료법의 탐색이 필요하다.
본 의료진이 혈변 증상의 치료를 위해 사용한 한약 처방인 탁리소독음은 동의보감14옹저문의 癰疽排膿生肌法에 등장하는 처방으로 그 해설이 “治癰疽潰後, 元氣虛弱, 久未收斂, 乃去腐生新之良劑也.(“옹저가 터진 후 원기가 허약하여 오랫동안 아물지 않은 것을 치료한다. 썩은 살을 제거하고 새살을 돋게 하는 좋은 약이다.”)라고 기록되어 있다. 본 의료진은 환자가 81세의 고령과 평소 빈혈 증상이 있었던 점에 원기 허약을 개선하며 하부위장관내 출혈부위의 빠른 개선을 위해 해당 처방을 결정 하였으며, 실험적으로 탁리소독음의 항염증효과가 관찰되었고15 욕창 등의 증례에서 탁리소독음 복용을 통한 상처 유합의 효과가 관찰되었다는 점16 또한 참조 하였다. 본 의료진은 혈변의 원인이 항혈소판제 복용으로 인한 것은 아니라고 판단하였으나 항혈소판제의 복용이 지혈을 방해한다고 판단하였기에 중단하였다.
혈변 개선 후 실혈로 악화된 빈혈 증상 개선을 위해 투여한 한약처방인 각병연수탕가감방은 동의보감14 身形門(신형문) 老人保養(노인보양)에 등장하는 처방으로 노인환자의 소변이 원활하지 않고 병이 진행되고 있는 상황에서 처방하는 약으로 상기 환자가 혈변이 개선되었음에도 빈혈 및 고령으로 인한 기력저하가 심하여 보혈(補血) 작용이 강하며 성격이 평(平)한 녹용17을 가미하였고 원방에서 혈(血)을 하행시킨다(引血下行)고 알려진 우슬17을 제외하였다. 각병연수탕을 환자에게 2주 이상 해당 처방을 지속 투여한 후 혈색소수치 및 적혈구 수치, 적혈구 용적률이 혈변 발생 전과 유사하게 개선된 것을 확인할 수 있었다. 환자는 한의진단적으로 면색 창백, 기력저하, 맥약(脈弱) 등 노인의 기허(氣虛) 증상을 기반으로 가지고 있던 중, 혈변으로 인한 실혈로 혈허(血虛) 증상을 겸하였기에 기혈양허(氣血兩虛)의 상태임을 짐작해볼 수 있었다. 환자의 식욕, 인지장애, 실혈로 인한 눈 점막의 창백 등이 전반적으로 같이 개선경향을 보였던 점이 기혈양허(氣血兩虛) 상태의 호전을 의미한다고 추정해볼 수 있다.
또한 치료 중, 환자의 혈변 재발을 방지하기 위해 본 의료진은 본원 양방재활의학과 협진 하에 아스피린을 중단 하였으며 10월 12일 항혈소판제 재개 후에도 출혈은 관찰되지 않았다. 실제로 아스피린이 대장 출혈과의 연관성을 보이는 만큼18,19, 추후 본 증례를 통해 아스피린 장기처방 등으로 장관내 출혈 등으로 혈변이 발생한 환자에게 탁리소독음으로 혈변 치료의 가능성을 탐색했다는데 의의가 있다. 또한 치료 후 환자는 다시 최소 부축 보행이 가능할 정도로 기력 호전을 보였으며 식사량 또한 일반식이 1공기 정도로 증가 하였다. 인지능력에 대해서도 혈변이 발생하기 전 보다도 개선이 관찰되어 과거에는 본인 증상에 대해 “아프다” 정도만 표현 할 수 있는 정도였다면, 치료 후에 “고맙다”, “감사하다”는 표현이 가능해졌으며, 주변 사람을 인식하고 대화하는 능력에 호전을 보였다. 긴 대화가 어려워 Mini-Mental State Examination (MMSE) 등의 평가는 어려웠으나 의료진 관찰 상 Global Deterioration Scale(GDS)상 5-6에서 3-4로 명확한 호전 변화가 있었다.
다만 이번 증례는 장관내시경을 통해 정확한 출혈부위와 그 원인을 파악하지 못했다는 점, 또한 단일 증례이기에 한의치료의 효과에 대해 확실한 결론을 끌어낼 수 없다는 한계점이 있으나 혈변과 빈혈 증상을 개선시킨 것은 기존에 실혈 증상에 대한 처치 논문6이 수혈 치료를 병행하여 증상 호전을 확인한 점과 달리, 본 증례에서는 한의치료만을 활용하여 증상 개선을 확인한 점에 가치를 둘 수 있다. 본 연구에서는 고령인 점, 전신 컨디션이나 바이탈의 변화가 적었던 점, 혈액 검사 수치적으로 대기 상태가 가능했던 점, 지혈이 일찍되었던 점을 고려하여 수혈 없이 한의치료로 처방을 시행하였다. 향후에도 위장관 출혈 등에 전혈구검사 등으로 추적 관찰이 가능한 상황에서 한의치료를 적용해볼 가치를 제시한다고 생각하며, 또한 향후 본 증례의 한계를 보완한 개선된 보다 더 큰 규모의 임상연구와 지속 증례보고가 이루어질 필요가 있을 것으로 사료된다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation 
Print 
