I. 서 론
대퇴골두 무혈성 괴사(Avascular Necrosis of the Femoral Head, AVN)는 대퇴골두로의 혈류가 차단되어 뼈 조직의 괴사가 발생하는 질환으로, 고관절 통증과 기능 장애를 유발한다. 이 과정에서 골절이나 관절 변형이 발생하며, 진행 시 퇴행성 관절염으로 이어지기도 한다. 대부분의 경우 30-50대의 남자에서 호발히는데, 약 60% 에서 양측성으로 발생한다1.
대퇴골두 무혈성 괴사의 명확하게 규명된 원인은 없으나 대개 외상, 음주, 스테로이드제 복용, 이압증, 혈색소 질환, Gauhcer 병 또는 방사선 조사 등이 있으며 원인질환을 알 수 없는 경우 특발성으로 분류할 수 있다2.
대퇴골두가 괴사되기 시작하면 고관절 및 둔부에 위치한 둔탁한 통증이 주로 나타나고, 통증은 활동 시(예 : 걷기, 계단 오르기) 악화되며 휴식 시 완화된다. 그리고 대퇴부나 사타구니로도 통증이 나타날 수 있다. 증상이 심화되면 고관절 가동범위의 제한을 호소하는데, 특히 내회전 및 외전 제한이 두드러져 환자는 양말 신기, 앉았다 일어서기 등 일상 동작에 어려움을 겪게 된다3.
통증이 골반이나 둔부에서 시작하여 대퇴부나 무릎으로 방사될 수 있기 때문에, X-ray, MRI 등 영상검사를 통한 요추 추간판 탈출증 등 허리 질환과 감별이 중요하다고 할 수 있다.
대퇴골두 무혈성 괴사의 유병률을 살펴보면 정확히 밝혀진 것은 없으나 한국, 대만, 중국, 일본을 포함한 동남아시아에서 상대적으로 높은 유병률을 보이고 있다2. 미국에서는 매년 1만 명에서 2만 명 정도가 대퇴골두 무혈성 괴사로 진단을 받으며, 영국에서는 대퇴골두 무혈성 괴사가 50대 이하에서 고관절 전치환술의 세 번째로 높은 원인질환이 되고 있다4.
대퇴골두 무혈성 괴사의 치료방법에 대해서는 체중부하의 제한, 자기 에너지장 치료, 수술 등 수많은 치료법이 있지만 어떤 치료가 적합한지에 대한 일치된 연구결과는 없는 실정이다5. 젊은 나이에서 대퇴골두 무혈성 괴사의 치료로 인공 고관절 전치환술은 활발한 일상생활의 활동 능력 및 거듭된 재치환술 시 어려움 등으로 인하여 나쁜 예후를 보고하고 있어, 특히 젊은 연령층의 환자에 있어서는 대퇴골두를 보존하려는 노력들이 시행되고 있다6.
대퇴골두 무혈성 괴사와 관련한 한의 연구로는 추나요법을 중심으로 한 증례보고7,8, 화어전을 포함한 증례보고9, 대퇴골두 무혈성 괴사에 대한 국내외 한의치료 연구동향을 분석한 연구10, 대퇴골두 무혈성 괴사의 탕약 치료의 경향을 분석한 연구11 등이 있다. 이 연구들을 살펴보면 한의학에서는 대퇴골두 무혈성 괴사에 대하여 풍습(風濕) 혹은 어혈(瘀血)을 원인으로 보아 화어전, 도홍사물탕, 독활기생탕 등의 한약치료를 제시하였다. 본 연구의 마발관절탕은 마발(馬勃), 우슬(牛膝), 인삼(人蔘), 방풍(防風), 독활(獨活), 황기(黃芪), 강활(羌活), 귀판(龜板), 맥아(麥芽), 감초(甘草), 사인(砂仁), 천오(川烏)로 구성되어 현대의 관절염 등에 사용되는 처방으로 牛膝은 어혈을 풀어주고 獨活, 羌活로 去風除濕하여 풍습, 어혈을 함께 치료할 수 있는 처방이다. 그러나 마발관절탕을 활용한 대퇴골두 무혈성 괴사에 대한 증례보고는 없는 실정이며 이에 본 증례에서는 골반통 및 하지통을 동반한 대퇴골두 무혈성괴사 환자에 대해 마발관절탕을 포함한 한의복합치료를 시행하였고 유의한 효과를 얻었기에 보고하고자 한다.
II. 증 례
본 증례는 후향적 증례보고로서, 자생한방병원 부속 자생한방병원 임상연구심의위원회에서 승인(심의면제)(IRB File No 2025-03-008)을 받았다.
1. 성별/나이 : 남성/44세
2. 주소증 : 좌측 골반통 및 좌측 대퇴 당기는 통증
3. 치료 기간 : 2025년 1월 10일~2025년 1월 20일(11일간)
4. 발병일 : 24년 11월경 일상생활 도중 발생
5. 과거력 : 1년여 전부터 통풍 진단받고 약 복용중임
6. 투약력 : Bon Ecox Tab., Colchine Tab., Tracet Tab., Solondo Tab.(5mg) BID
7. 가족력 : 별무
8. 현병력
상기 환자는 2024년 11월경 일상생활 도중 좌측 골반통 및 좌측 대퇴 당기는 통증이 발생하여 2024년 12월경 인근 의원에서 Hip X-ray 촬영 후 ‘대퇴골두 무혈성 괴사’ 진단 및 경구약을 처방 받았다. 그러나 약 복용 중에도 골반 및 하지 통증이 지속되어 2025년 1월경 인근 정형외과 의원에서 Hip X-Ray를 촬영하고 마찬가지로 ‘대퇴골두 무혈성 괴사’로 진단받고 수술 치료를 권유받았다. 이후 정형외과 경구약으로 통증 조절 해오다가 비수술적 치료를 위해 2025년 1월 10일 본원 외래 경유하여 입원하였다.
9. 주요 검사 소견
1) X-ray Finding
(1) Both Hip AP & Frog leg 2P(25년 01월 07일, Fig. 1) Osteonecrosis, Lt. femoral head.
(2) L-spine Series(25년 01월 07일, Fig. 2) Disc space narrowing at L34, L45, 5S1
10. 계통적 문진
1) 식 욕 : 3끼/일, 매끼 한 공기. 맵고 짠 음식 선호
2) 소 화 : 소화 양호
3) 대소변 : 대변 1회/1일~2일, 소변 5~6회/1일
4) 수 면 : 5~6시간/일, 야간통으로 수면 도중 각성 및 천면
6) 구 갈 : 별무
7) 맥 진 : 맥활삭(脈滑數)
8) 설 진 : 설홍태황(舌紅苔黃)
11. 진 단
상기 환자의 위와 같은 검사 소견 및 계통적 문진을 통해 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사로 진단하고 풍습조체(風濕阻滯)로 변증하였다.
12. 치 료
위 변증 진단 결과에 기반하여 풍습(風濕) 개선을 목적으로 마발관절탕을 처방하였다. 마발관절탕은 기존 연구들에서 반월상 연골판 손상, 무릎 내측측부인대 손상 등에 거어거풍(祛瘀祛風)의 목적으로 사용된 바 있다13. 또한 고관절 주변 근육 이완 및 야간통 해소를 위하여 완급지통(緩急止痛)의 효능을 가진 작약감초탕을 추가로 처방하였다. 침치료는 고관절 및 하지를 유주하는 족태양방광경 및 족소양담경 위주의 혈위를 선택하여 자침하였고, 그리고 염증 제거, 뼈 재생, 연골 재생 등의 효과가 입증된 신바로메틴이 함유된 신바로2 약침을 고관절 주변 혈위에 주입하였다14.
1) 약물치료
(1) 마발관절탕(Mabalgwanjeol-tang, Table 1, Day 1~Day 11) : 1포당 마발(馬勃) 12 g, 우슬(牛膝), 인삼(人蔘) 8 g, 방풍(防風), 독활(獨活), 황기(黃芪), 강활(羌活), 귀판(龜板), 맥아(麥芽), 감초(甘草), 사인(砂仁) 4 g, 천오(川烏) 3 g으로 구성된 탕제이다. 1일 3회 각 1포 매 식후 30분에 경구복용 하였다.
Table 1
Composition of Mabalgwanjeol-tang
(2) 크라시에작약감초탕엑스세립(Kracie Jakyakgamcho -tang, Extract Fine Granule, 경방신약, Day 4~Day 11) : 1포당 작약(芍藥), 감초(甘草) 3 g으로 구성되어 있으며, 1일 1회 각 1포 취침 전에 경구복용 하였다.
2) 침구치료
(1) 침치료 : 0.25×30 mm 일회용 stainless steel 호침(동방침 제작)을 사용하였다. 매일 1일 2회(오전/오후) 치료를 원칙으로 하였으며 10분간 유침하였다. 혈위는 족태양방광경 및 족소양담경 위주의 신수(腎兪, BL23), 질변(秩邊, BL54), 요안(腰眼, EX-B7), 환도(環跳, GB30), 풍시(風市, GB31), 중저(中瀆, GB32), 슬양관(膝陽關, GB33) 등을 주 혈위로 선정하였고 그 외 환자의 상태와 시술자의 판단에 따라 골반부 및 하지부 아시혈을 함께 자침하였다. 동시에 전침기(스트라텍, STN-330)를 사용하여 전기자극을 시행하였다. 침 치료 시행 후 과도한 출혈이나 부종, 발적, 열감 등의 부작용 소견은 보이지 않았다.
(2) 약침치료 : 약침치료 또한 1일 2회(오전/오후) 시행을 원칙으로 하였으며 침치료 이전에 시행하였다. 골반 및 하지 부위 통증 경감을 위해 좌측 환도(環跳, GB30), 풍시(風市, GB31) 및 주변 압통점에 약 1.0 cc씩 신바로2약침(대한약침학회의 ‘약침 시술 및 조제지침서’를 바탕으로 하여 자생한방병원 원외탕전원에서 제조)을 일회용주사기(성심메디컬, 1 ml, 29 G×13 mm)로 주입하였다. 약침 치료 시행 후 과도한 출혈이나 부종, 발적, 열감 등의 부작용 소견은 보이지 않았다.
III. 치료 경과
1. 치료 평가
1) EQ-5D(EuroQoL-5 Dimension, 이하 EQ-5D)
건강 관련 삶의 질에 대한 표준화 척도이다. 환자가 자신의 현재 건강 상태와 삶의 질에 관하여 객관식 설문지를 작성한다. 1점 만점으로 평가하여 총점이 높을수록 삶의 질이 상대적으로 높다고 판단한다. 입원 당일, 퇴원 당일 총 2차례에 걸쳐 평가하였다.
2. 치료 경과
2) NRS(Fig. 4)
입원 당일(Day 1)의 골반통 및 하지통의 NRS는 5, 6이었다. Day 4의 골반통 및 하지통의 NRS는 모두 5 였으며, Day 8에는 각각 모두 3이었다. 퇴원 당일(Day 11) 각각의 NRS는 2, 3으로 체크되었다.
IV. 고 찰
본 증례의 환자는 24년 11월경 일상생활 도중 좌측 골반통 및 좌측 대퇴부 통증이 발생하여 정형외과에서 X-Ray 촬영 후 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사 진단 및 수술 권유를 받은 환자로, 본원 Hip X-ray에서도 동일하게 좌측 무대퇴골두 무혈성 괴사 진단되었고 L-spine X-ray도 촬영했으나 Disc space narrowing 이외에 특이소견은 없었고 이학적 검사에서 하지 직거상 검사(SLRT)는 음성, Patrick test에서 좌측 양성 소견이 나와 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사로 진단하고 치료하기로 하였다. 또한 본 환자는 맵고 짠 음식을 좋아하며 맥활삭(脈滑數), 설홍태황(舌紅苔黃)하고 통증의 양상은 야간에 심했으며 찌르는 듯한 통증을 호소했다. 이에 비증(痺證)의 치료 원칙에 따라 풍습(風濕) 및 어혈(瘀血) 제거를 위해 마발관절탕을 처방했으며, 야간통의 완화를 위해 작약감초탕을 추가로 처방해 취침 전에 복용하도록 하였다. 침치료는 골반부 및 대퇴 외측 주변의 혈위 및 아시혈을 선택하여 자침했으며, 고관절 주변 혈위에 신바로2 약침을 추가로 주입하였다. 그 결과 EQ-5D, NRS, ODI의 지표에서 모두 개선을 보였다.
대퇴골두 무혈성 괴사는 혈류 순환 장애로 대퇴골두 뼈조직의 괴사가 발생하는 질환으로 그 원인과 병리기전은 명확하지 않다. 과거에는 대부분의 무혈성 괴사가 특발성으로 생각되었지만, 여러 연구 결과 외상, 잠수병, 겸상적혈구증, 방사선 조사, Gauhcer 병, 부신피질 호르몬 투여, 음주 등이 밀접한 원인 인자로 판단되고 있으며 발생기전 또한 경색, 지방 색전, 세포 스트레스 축적, 점진적 허혈 등 4가지 학설이 많이 인용되고 있다1.
해부학적으로는 대퇴골두는 많은 부분이 연골로 덮여 있고 대퇴골두의 혈류는 주로 내측 폐쇄동맥(medial circumflex artery)과 외측 폐쇄동맥(lateral circumflex artery)에서 분지된 망막 동맥(retinacular arteries)에 의존하는데, 이 망막동맥은 협소한 관절낭 내부를 주행하며 측부 순환(collateral circulation)이 거의 없어 손상이나 압박 시 혈류 차단에 취약하기 때문에 대퇴골두에 소위 무혈성 괴사가 빈발하게 된다15.
한의학에서 대퇴골두 무혈성 괴사를 직접적으로 언급하는 내용은 없으나 병태 및 병증 부위로 미루어 보았을 때 ‘비증(庳證)’ 중에서도 ‘골비증(骨庳證)’의 범주에 해당한다고 볼 수 있다. ≪景岳全書≫에서 ‘蓋痺者閉也, 以血氣爲邪所閉不得通行而痛也.’라고 하였으며, 이는 비(痺)는 폐(閉)의 의미라 막혀서 통하지 않는다는 뜻이다16. 또한 비증(痺證)의 치료원칙은 습담어(濕痰瘀)등의 유형지사(有形之邪)가 있으면 몰아내고, 허하면 보하고, 차가우면 따뜻하게 하고, 뜨거우면 시원하게 하는 것이다.
마발관절탕은 마발(馬勃), 우슬(牛膝), 인삼(人蔘) 8 g, 방풍(防風), 독활(獨活), 황기(黃芪), 강활(羌活), 귀판(龜板), 맥아(麥芽), 감초(甘草), 사인(砂仁), 천오(川烏)로 구성되어 현대의 관절염 등에 처방된다. 또한 기존 연구들에서 반월상 연골판 손상, 무릎 내측측부인대 손상 등에 거어거풍(祛瘀祛風)의 목적으로 사용된 바 있다13. 마발(馬勃)은 대식세포의 NO 생산을 억제하여 항염증 작용을 나타내며17 우슬(牛膝)은 어혈을 풀어주고 인삼(人蔘), 황기(黃芪)로 대보원기(大補元氣), 익위고표(益衞固表)하며 독활(獨活), 강활(羌活)로 거풍제습(去風除濕)하며 귀판(龜板) 은 보음(補陰), 속골(續骨), 축어혈(逐瘀血)하여 비증(痺證)을 치료할 수 있다.
작약감초탕은 작약(芍藥)과 감초(甘草)로 이루어진 처방으로 완급지통(緩急止痛)의 효능으로 모든 종류의 통증에 사용할 수 있다. 작약(芍藥)이 근의 구련(拘攣)을 완화 시켜 혈액의 막힘을 없애고 통증과 마비를 제거하고 감초(甘草)는 급박(急迫), 구급(攣急)을 완해(緩解)시키는 성약으로 이들이 상호 배오되어 산감화음(酸甘化陰)의 작용으로 조화간비(調和肝脾)하며 유간지통(柔肝止痛)의 효과가 있다18.
이들을 종합해 볼 때 본 증례에서 처방된 한약 중 마발관절탕은 대퇴골두 무혈성 괴사로 인한 골반통 및 하지통에서 거어거풍(祛瘀祛風) 작용을 통해 대퇴골두의 혈류를 촉진시키고, 작약감초탕은 고관절 주변 근육을 이완시켜 통증을 조절하고, 침치료 및 염증 제거, 뼈 재생, 연골 재생 등의 효과가 입증된 신바로메틴이 함유된 신바로214 약침치료를 통해 증상들이 호전되었을 것이라고 사료된다.
대퇴골두 무혈성 괴사에 대한 임상적 치료는 비수술적 치료와 수술적 치료로 대별되는데, 수술적 치료에 따른 합병증과 위험성, 불확실한 예후를 염두에 두어야 하며, 임상에서 대퇴골두 무혈성 괴사를 처음으로 진단 시에는 관절을 보존하는 방법을 가장 먼저 고려하고 궁극적인 성취 목표로 설정하게 된다6. 대퇴골두 무혈성 괴사는 적절한 시기에 적절한 치료를 시행하지 않을 경우 대퇴골두의 함몰과 고관절 파괴로 진행하여 관절치환술을 필요로 하는 상황으로 진행하게 되기 때문이다. 또한 대퇴골두 무혈성 괴사의 호발 연령은 20-50대의 청장년층이기 때문에 일차적으로 통증만을 해소하려는 것을 목표로 하여 무조건 수술적 치료 특히 인공관절 치환을 시행하는 것은 바람직스럽지 않다19. 이러한 경우 본 증례와 같이 대퇴골두 무혈성 괴사에 대한 마발관절탕을 포함한 한의복합치료가 수술적 치료를 피하고, 고관절의 보존을 위한 비수술적 치료 방법 중 하나가 될 수 있을 것이라 사료된다.
다만 본 증례는 환자 1례라는 점, 다양한 중재가 함께 시행되어 어떤 중재가 효과적이었는지 밝히지 못했다는 점 등의 한계가 있다. 추후 더 객관적인 다양한 사례의 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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