Ⅰ. 서 론
기침은 유해물질이 기도 내로 들어오는 것을 방지하고 폐와 기관지에 존재하는 해로운 물질을 제거하는 정상적인 신체방어 작용이지만, 감염성 질환의 전파경로가 되기도 하며 다양한 호흡기 질환의 주요 증상으로, 특히 과도한 기침은 기도 점막에 손상을 일으키고 흉통, 요실금, 늑골 골절 및 실신 등과 같은 합병증을 유발하며 삶의 질을 저하시킬 수 있으므로, 기침의 원인 질환에 대한 정확한 진단과 적절한 치료가 중요하다1.
만성 기침은 기침이 8주 이상 지속되는 경우이며, 대개 바이러스 감염에 의해 발생되는 급성 감기와는 달리 만성 기침은 상기도 기침 증후군, 천식, 호산구 기관지염, 위식도 역류 질환, 만성 기관지염, 기관지 확장증 등 다양한 잠재적 질환에 의해 발생할 수 있고, 약 20%의 환자는 충분한 검사와 치료에도 불구하고 기침의 명확한 원인을 찾기 어려운 경우가 많다2,3.
기침은 한의학적으로 咳嗽의 범주에 해당된다. 咳는 有聲無痰을, 嗽는 有痰無聲을 의미하며 咳嗽는 有痰有聲을 의미한다. 咳嗽는 원인에 따라 外感咳嗽와 內傷咳嗽로 구분되며, 변증유형은 대부분 外感咳嗽와 內傷咳嗽의 변증유형을 따르며, 각각 풍한, 풍열, 풍조와 담습, 간화, 폐허로 구분하여 치료하고 있다4.
만성 기침의 한의치료에 대한 리뷰5,6에 따르면, 한약 치료 및 침 치료와 같은 한의치료가 만성 기침 환자에게 빈번하게 활용되고 있으며 기침 중증도, 삶의 질 및 유효율 등의 지표에 있어 긍정적인 개선을 보였다고 한다. 국내에서도 만성 기침의 한의치료와 관련된 다양한 연구들이 있었는데, 桂枝湯 투여로 호전된 치험 3례7, 小柴胡湯 투여 후 호전된 치험 1례8, 만성기침에서 선폐정천탕의 효과에 대한 후향적 분석9 등이 있었다. 각 연구들은 만성 기침 환자에 한약을 투여하여 호전시킨 치험례이거나, 만성 기침 환자에 있어 한약에 대한 효과를 후향적으로 분석한 유형이었다. 이와 같은 선행 연구를 살펴보았을 때, 만성 기침 치료에 있어 한약 투여를 포함한 한의학적 치료법을 우선 고려할 수 있겠다.
기존 요추 추간판 탈출증 환자에게서 반복된 기침은 척추 디스크에 압력을 가하게 되며, 신경 압박과 요추 통증을 유발할 수 있다. 관련 국내 선행연구로는, 기침으로 악화된 요추 추간판 탈출 환자에 대한 치험례가 있다10,11.
본 증례에서 만성 기침을 동반한 요추 추간판 탈출증 환자에 대해 한방병원 입원 중 한약, 침, 약침 및 추나 치료 등을 병행한 한의치료를 시행하여 2개월 이상 지속되었던 만성 기침 증상 및 요추 추간판 탈출증 관련 증상 호전에 유의한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
Ⅱ. 증 례
본 증례는 후향적 증례보고로 자생한방병원 생명윤리위원회(Institutional review board, IRB)에서 심의승인(JASENG 2024-07-035) 받았다.
1. 임상적 증후 및 진단
1) 임상적 증후
환자는 167 cm, 59 kg의 25세 남성으로, 2020년 04월 일상생활 중 허리 통증 및 우측 하지 방사통 발생하여 2020년 04월 20일 신경외과의원에 내원하여 L-SPINE MRI 검사 상 요추 추간판 탈출증을 진단받았다. 2020년 04월 21일 정형외과의원에 내원하여 신경차단술 처치 후 호전되었다. 기침을 포함한 증상들은 2024년 02월 15일부터 시작되었으며, 황색의 점조한 가래 및 자각적으로 미약한 열감을 지속적인 기침과 함께 호소하였고 기타 오한, 신체통, 흉통, 호흡곤란 등의 기타 증상은 없었으며, 호흡기 증상과 관련된 치료는 받지 않았다. 2024년 02월 28일 일상생활 중 허리 통증 및 우측 대퇴 외측부터 족관절까지 이어지는 하지 방사통이 재발되어 2024년 03월 25일 재활의학과의원에 내원하여 진통 주사 9회, 물리 치료 6회 및 진통제 3주간 복용하였으나 호전되지 않았다. 이에 집중적 한의치료를 위해서 2024년 04월 20일 본원에 입원하였다(Fig. 1).
2) 진 단
초진 당시 환자는 8주가량 지속되는 기침을 호소하고 있었으며, 빈도는 1시간에 5-6번, 한 번에 4~6회가량 이어졌었다. 기온이 낮은 환경에 노출되면 기침이 다소 악화된다고 하였으며 운동이나 특정 자세에 따라 악화되는 양상은 없었다. 낮 시간에 빈번한 기침으로 인해 불편하다고 하였고, 야간에 기침이 심화되는 것은 아니였지만 기침으로 인해 잠에 들기 힘들었으며 2~3회 정도 수면 중 깨던 상태였다. 진득한 황색 가래가 자주 낀다고 하였으며 자각적인 미약한 열감도 있다고 하였으나 입원 당시 Vital signs은 120/80-64-20-37.1로 측정되어 고열이 있는 상태는 아니었다. 이 외에 천명음, 호흡곤란, 흉통, 신체통, 연하곤란, 쉰 목소리와 같은 기타 증상은 없었다. 또한, 본원에서 진행한 흉부 X-ray 검사상(Fig. 2) 폐침윤, 공동 혹은 심비대와 같은 소견은 없었다. 본원 COVID-19 검사 상 음성으로 확인되었고 혈액 검사 및 심전도 검사 상 특이소견은 없었으며, 염증반응검사에서 C-reactive protein(CRP) 수치는 음성(0.15)이었다. 2020년 진단받은 요추 추간판 탈출증 이외 호흡기계 및 소화기계 관련 과거력은 없었고, 음주력은 주 1회, 소주 1병이었으며 흡연력은 없었다. 흉부 X-ray 검사상 폐침윤이 없었고 발열이 심하지 않아 폐렴을 배제하였고, 호흡곤란이나 천명음과 같은 증상이 없었기에 천식 역시 배제할 수 있었다. 소화기계 관련 과거력이 없었고, 소화 불량, 속쓰림 및 흉통 등의 증상이 동반되지 않아 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease)도 배제하였다. 황색의 가래가 배출되었으나 객혈, 천명음, 체중 감소나 호흡기 감염 등의 증상이 없어서 기관지확장증을 배제하였고, 비염이나 후비루와 같은 과거력도 없어서 상기도기침증후군 역시 배제할 수 있었다. 기침 진료지침12을 참고하면, 흉부 X선 검사에서 별무 소견이면서 객혈, 호흡곤란, 쉰 목소리, 연하곤란, 천명음, 기저 폐질환 및 심질환, 30갑년 이상 흡연자 등의 경고 증상이 없을 시 만성기침에 대한 경험적 치료를 권고하고 있다. 이와 같이 원인질환에 대한 감별을 진행하였고, 만성 기침에 대한 대증치료로 한약 처방을 진행하기로 하였다. 환자는 환절기인 2월 중순부터 기침을 시작하였으며 맥은 數, 설진상 舌淡紅 苔薄白하였다. 외사(外邪)가 폐에 침입하여 발생한 폐열(肺熱)로 만성 기침이 발생한 것으로 보았다.
2. 치료계획 수립 및 치료
1) 한 약
기침 증상 개선을 위해 2024년 04월 20일부터 2024년 05월 02일까지 청폐탕 2첩을 하루 3회, 식후 30분에 복용하였다. 쳥폐탕은 黃芩, 桔梗, 茯苓, 桑白皮, 陳皮, 貝母, 當歸, 天門冬, 梔子, 杏仁, 麥門冬, 五味子, 甘草, 乾薑, 大棗로 구성된 처방이다. 만성 기침이 기존 요통 및 요추 추간판 탈출증을 악화시키는 인자이므로, 본 처방은 기침 치료에 집중하기 위해 처방되었다. 또한 요통 및 하지 방사통을 치료하는 자생한방병원 원내 처방인 청웅바로환(狗脊, 杜仲, 牛膝, 防風, 五加皮, 白朮, 狗脊, 牛膽 등을 환약으로 제조)을 2024년 04월 20일부터 2024년 05월 02일까지 하루 3회, 식후 30분에 복용하였다.
2) 침구치료 및 추나치료
(1) 침치료
멸균 제작된 0.25×30 mm stainless steel(동방침구 제작 일회용 호침)을 사용하였다. 침 치료는 입원 기간 중 오전 9~10시경 및 오후 2~3시경으로 매일 2회 시행하였다. 요추부 통증 및 하지 방사통을 치료하기 위해 혈위는 心兪(B15), 腎兪(B23), 志室(B47), 秩邊(BL54), 委中(BL40), 承筋(BL56), 承山(BL57), 懸鍾(GB39), 阿是穴 등 시술자의 판단에 따라 자침하여 약 10~15분간 유침하였다.
(2) 약침치료
약침치료 또한 침치료와 동반하여 하루 2회 진행하였다. 요추부 통증 및 하지 방사통 치료를 목적으로 통증 부위인 요추부 척추 기립근 및 압통점 등에 약 1.0 cc씩 신바로약침(五加皮, 牛膝, 防風, 狗脊, 大豆黃卷, 杜仲 등의 약재로 구성)을 사용하였다. 약침은 대한약침학회의 ‘약침 시술 및 조제지침서’를 바탕으로 하여 자생한방병원 약침 연구소에서 조제하여 사용하였다.
(3) 전침치료
전침치료 또한 침치료와 동반하여 하루 2회 진행하였다.
(4) 추나치료
추나치료는 오전 침치료 직전 1일 1회 시행하였으며, 시술자의 판단에 따라 복와위 장골 교정법, 복와위 흉추 두상골 교정기법, 요추부 굴곡신연기법, 측와위 요추 교정기법, 장요근 압박이완기법 등을 시행하였다.
Ⅲ. 평가방법 및 치료경과
1. 평가 방법
1) 만성 기침 평가 항목
(1) Cough Symptom Score(이하 CSS)
CSS는 대한결핵 및 호흡기학회12의 2020년 기침 진료지침에서 기침의 빈도와 강도를 주관적으로 간단히 평가할 수 있는 도구로 언급되었다. 낮과 밤에 기침으로 인한 불편도를 각각 0점에서 5점까지 매기며, 기침이 전혀 없으면 0점, 기침이 매우 심하면 10점으로 평가된다. 자세한 항목은 Table 1에 명시하였다13.
Table 1
Cough Symptom Score
(2) Cough Assessment Test(이하 COAT)
COAT는 대한결핵 및 호흡기학회의 2020년 기침 진료지침에서 기침이 개인의 삶의 질에 미치는 영향을 평가하기 위한 도구로 소개되었다. 만성기침의 평가를 위해 가장 많이 사용되는 설문은 Leicester cough questionnaire(LCQ)14,15인데, 해당 설문의 문항수가 비교적 많아 설문에 상당한 시간이 소요되고 점수 계산을 위해 영역 별 점수를 환산해야 하므로 번거로운 면이 존재한다. 이에 국내 진료 현실에서 좀 더 손쉽게 사용할 수 있게 5개의 문항으로 기침이 삶의 질에 대해 미치는 영향을 평가할 수 있도록 개발된 간편설문이 COAT이다. 기침의 빈도, 일상생활의 장애, 수면 문제, 피로감, 기도 과민성 등을 포함한 항목으로 구성되어 있다. 각 문항은 0점에서 4점까지 점수를 매길 수 있고, 전체 점수는 0점에서 20점까지로 구성되어 있다. 자세한 항목은 Table 2에 명시하였다12.
Table 2
Cough Assessment Test
(3) Numerical rating scale(이하 NRS)
NRS는 연구 대상자가 호소하는 주관적인 불편감 정도를 수치로 파악하기 위해 사용한 수치 평가 척도이다. 불편감이 전혀 없는 상태를 0, 상상 가능한 가장 심한 불편감 상태를 10으로 설명하여 본인이 느끼고 있는 기침으로 인한 불편감을 수치로 표현하도록 지시하였다. 입원 시, 입원 7일 차 및 퇴원 시 총 3회에 걸쳐 평가하였다.
2. 치료경과
1) CSS
2024년 04월 20일 입원 1일 차에는 ‘낮에 잦은 기침으로 일상생활에 지장이 있음’에 해당하는 4점과 ‘밤에 기침으로 인해 자주 깸’에 해당하는 3점을 합하여 총 7점을 기록하였다. 2024년 04월 26일 입원 7일 차에는 ‘낮에 잠깐 동안의 기침이 두 번 정도’에 해당하는 2점과 ‘밤에 기침으로 인해 한번 깨거나 일찍 일어남’에 해당하는 2점을 합하여 총 4점을 기록하였다. 2024년 05월 02일 입원 13일 차 및 퇴원 시에는 ‘낮에 잠깐 동안의 기침이 한 번 정도’에 해당하는 1점과 ‘밤에 기침 없음’에 응답하여 총 1점을 기록하였다(Fig. 6).
2) COAT
2024년 04월 20일 입원 1일 차에는 기침의 빈도 4점, 일상생활의 장애 4점, 수면 장애 3점, 피로감 3점, 기도 과민성 3점으로 총 17점을 기록하였다. 2024년 04월 26일 입원 7일 차에는 기침의 빈도 3점, 일상생활의 장애 2점, 수면 장애 1점, 피로감 2점, 기도 과민성 1점으로 총 9점을 기록하였다. 2024년 05월 02일 입원 13일 차 및 퇴원 시에는 기침의 빈도 1점, 일상생활의 장애 1점, 수면 장애 0점, 피로감 1점, 기도 과민성 0점으로 총 3점을 기록하였다 (Fig. 7).
3) NRS
2024년 04월 20일 입원 1일 차의 요통에 대한 NRS는 7점, 하지 방사통에 대한 NRS는 7점, 기침에 대한 NRS는 5점이었다. 2024년 04월 26일 입원 7일 차의 요통에 대한 NRS는 5점, 하지 방사통에 대한 NRS는 4점, 기침에 대한 NRS는 3점이었다. 2024년 05월 02일 입원 13일 차 및 퇴원 시 요통에 대한 NRS는 3점, 하지 방사통에 대한 NRS는 1점, 기침에 대한 NRS는 0점으로 기침에 대한 환자의 주관적인 불편감은 모두 해소되었다(Table 3).
Ⅳ. 고 찰
기침은 환자가 병원을 찾게 되는 가장 흔한 증상의 하나이며, 비흡연자의 약 14~23% 가 3주 이상 지속되는 기침을 경험한다2. 8주 이상 지속되는 만성 기침은, 급성감염이 주요 원인인 급성 혹은 아급성기침과 달리 상기도기침증후군, 기침형천식, 위식도역류질환, 만성폐쇄성폐질환, 대기오염, 흡연 등 장기간 기침을 유발할 수 있는 원인들을 고려하여 관련검사를 진행해야 한다. 그러나 약 20%의 환자는 충분한 검사와 경험적 치료에도 불구하고 원인을 찾아내지 못하는 것으로 알려져 있다3.
기관지 내시경 검사, 흉부 전산화 단층촬영, 24시간 식도 산도 검사 등과 같은 검사방법들은 침습적이며 비용이 많이 들고, 이러한 검사들로는 진단 정확도를 크게 향상시키기 어렵다16,17. 따라서, 진단검사와 함께 가장 가능성이 높은 경험적 치료를 시행하는 것이 비용-효과적이며, 신속하게 진단과 치료를 이루는 현실적인 접근법이다18. 이러한 만성기침의 특성을 고려했을 때, 현대 진단장비를 활용하기 어려운 한의학 진료 환경에서는 타 질환에 비하여 한의학 치료의 접근을 상대적으로 용이하게 하는 요소라고 할 수 있겠다.
상기 증례의 환자는 2020년 04월 20일 일상생활 중 요통 및 우측 대퇴 외측부부터 족관절까지 이어지는 방사통 발생하여 신경차단술 처치 후 호전되었다가, 2024년 02월 28일 일상생활 중 다시 심화하여 진통주사, 물리치료 및 진통제 복용에도 미호전되어 2024년 04월 20일 본원 입원 치료 진행하였다. 만성 기침 증상은 2024년 2월 중순 경 특별한 계기 없이 발생하였다고 한다. 반복된 기침으로 인한 동적 과부하가 생기면, 압력은 척추 사이 디스크의 중앙에서 주변으로 이동하여 디스크 탈출을 초래할 수 있다19. 2024년 2월 중순부터 시작된 기침 증상을 추간판 탈출증의 유일한 악화 인자로 볼 수는 없겠으나, 지속적인 기침으로 인한 압력 변화가 기존 증상이었던 추간판 탈출증을 악화시킨 것에 기여했다고 예상된다. 또한 타 병원 진통주사, 물리치료 및 진통제 복용에도 반응이 없었던 것을 고려하면 지속적인 기침이 치료 반응도에 영향을 준 것으로 사료된다.
그동안 기침으로 인해 추간판 탈출증이 악화된 사례로는, 윤 등10의 기침으로 악화된 요추 추간판 탈출증 환자의 수술 전원 케이스, 류 등11의 연구에서 기침으로 급성 악화된 요추 추간판 파열 환자 케이스 등을 참고할 수 있다.
기침이 두 달간 지속되면서 요추 추간판 탈출증 치료에 영향을 미칠 수 있을 것을 고려하여, 본원 입원 기간 동안 만성 기침에 대한 한약 치료를 병행하기로 결정하였다.
본 증례의 환자의 병력청취에서, 두달간 지속되는 만성 기침과 함께 황색의 점조한 가래가 자주 나왔으며 자각적으로 열감을 호소하였다. 기침을 해도 가래가 잘 뱉어지지 않는다고 호소하기도 했다. 본원 COVID-19 검사상 음성으로 확인되었고, 과거력 중 호흡기 관련 질환은 없었으며 기타 오한, 신체통, 흉통, 호흡곤란 등의 기타 증상은 없었다. 기침의 임상적 증후와 환자의 과거력, 흉부 X-ray 검사 및 혈액 검사를 종합하여 폐렴, 천식, 위식도역류병, 상기도기침증후군 등을 배제할 수 있었다. 기침을 시작한 시기가 2월 중순경으로 환절기에 해당하며, 환자의 증상을 고려하였을때 외사(外邪)가 폐에 침입하여 열로 변해서 생긴 폐열(肺熱)로 진단하였다. 肺熱이란, 일반적으로 얼굴이 붉어지고 열이 나며 가슴이 답답하고 기침이 나고 숨결이 밭으며 누렇고 걸쭉한 가래가 나오고 목구멍이 아프며 갈증이 나고 소변이 벌겋게 되고 양이 적으며 누런 설태가 끼는 상태를 의미한다20.
이에 肺熱로 인한 만성 기침에 사용하는 청폐탕을 처방하였다. 청폐탕은 동의보감에 소개된 처방으로, 동의보감21에서는 먼저 가래가 나오고 나서 피가 나오는 것은 열이 쌓인 것이라고 하였다(先痰後血, 是積熱也). 상초(上焦)에 열사(熱邪)가 성하여 숨이 차고 기침을 하며 열이 나면서 입과 목이 마르고 혈담(血痰)이 나오는 데 쓴다고 했다. 청폐탕은 가래 제거 효과가 있는 길경, 패모, 복령, 건강, 염증 제거 효과가 있는 황금, 치자, 폐의 진액을 보충해주어 폐와 기관지 기능 회복을 도와주는 맥문동, 천문동 등의 약재로 구성되어 있다. 청폐탕과 관련된 선행 연구로는, COPD 환자에게 청폐탕을 투여하여 야간 호흡곤란 증상을 개선한 국외 연구22가 있고, 국내 논문으로는 청폐탕의 항암능 및 면역능에 관련된 동물 실험 연구23, 한방병원의 금연캠프 프로그램에 청폐탕이 활용된 연구24 등이 있다.
한약 치료 이외에도 침치료, 약침 치료 및 추나 치료를 병행하였다. 요추부 통증 및 하지 방사통을 치료하기 위해 心兪(B15), 腎兪(B23), 志室(B47), 秩邊(BL54), 委中(BL40), 承筋(BL56), 承山(BL57), 懸鍾(GB39), 阿是穴 등을 선혈하였으며, 이외에도 요추부 척추 다열근, 최장근, 장늑근, 요방형근, 둔근 등의 압통점에 대해서도 자침을 진행하였다. 약침 치료는 신바로 약침(五加皮, 牛膝, 防風, 狗脊, 大豆黃卷, 杜仲 등의 약재로 구성)을 선택하여 진행하였다. 추나 치료는 시술자의 판단에 따라 복와위 장골 교정법, 복와위 흉추 두상골 교정기법, 요추부 굴곡신연기법, 측와위 요추 교정기법, 장요근 압박이완기법 등을 시행하였다.
환자의 요통 및 하지 방사통 증상은 치료를 진행하며 점진적으로 완화되었다. 입원 1일 차의 요통 및 하지 방사통에 대한 NRS는 7점으로 확인되었는데, 입원 7일 차의 요통에 대한 NRS는 5점, 하지 방사통에 대한 NRS는 4점, 입원 13일 차 및 퇴원 시 요통에 대한 NRS는 3점, 하지 방사통에 대한 NRS는 1점이었다. 입원 당시에는 야간에 증가되는 요통으로 잠을 이루기가 힘들었으나, 해당 증상 역시 입원 일주일 차부터 개선되며 수면의 질도 향상되었다고 하였다. 보행 시 느껴지는 주관적인 하지부 통증의 강도도 절반으로 경감되었다고 하였다.
CSS 및 COAT를 통해 확인한 만성 기침에 대한 불편함도 개선되었다. 입원 1일 차의 CSS 점수의 총합은 7점, COAT 점수의 총합은 17점이었다. 당시 환자의 기침 양상은 1시간에 5-6번 빈도로, 한 번에 4~6회가량 이어졌었다. 낮 시간에는 빈번한 기침으로 인해 불편감을 호소하였으며, 밤에도 기침으로 인해 잠에 들기 힘들었으며 2~3회 정도 잠에서 깨던 상태였다. 입원 7일 차의 CSS 점수는 4점, COAT 점수는 9점이었으며, 입원 13일차 및 퇴원 시 CSS 점수는 1점, COAT 점수는 3점이었다. 퇴원 시점에서 환자의 기침 양상은 반나절에 약 1회 빈도로, 한 번에 2~3회가량 이어졌었다. 기침으로 인해 느끼는 환자의 주관적인 불편감은 많이 줄어든 상태였고, 밤에 기침을 거의 하지 않아 잠에서 깨는 경우도 없었다.
본 증례는 다음과 같은 한계를 가진다. 본 증례는 만성 기침 및 요추 추간판 탈출증 환자에 대해 한의치료의 유의미한 효과를 보였지만, 1건의 증례에 불과하기 때문에 이 결과를 일반화하기는 어렵다. 호흡기 관련 검사로는 흉부 X-ray 검사만 진행되었고, 폐기능검사(Pulmonary function test), 부비동 X-ray 검사, 기관지유발 검사, 비내시경 등 만성 기침을 유발하는 원인 질환을 확인하는 검사가 이루어지지 않은 점 역시 한계점이다. 또한 치료 후 추적 관찰이 이루어지지 않아 장기적인 효과를 확인할 수 없는 점, 비교 대상이 부재하여 효과를 명확히 입증하기 어려운 점, 정확한 호흡기내과적 검사를 통한 객관적인 수치상의 개선을 직접 확인하지 못하였다는 점 역시 한계로 지적된다. 따라서 한의료기관에서 자주 접할 수 있는 만성 기침과 요추 추간판 탈출증 환자에 대한 한의학적 후속 연구가 필요하다고 생각된다.
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