I. 서 론
만성 경막하출혈(chronic subdural hemorrhage, CSDH)은 전 세계에서 상당히 흔한 질환으로 연간 10만 명당 5명에서 많게는 58명에서 발생하는 것으로 보고되었다1,2. 특히 동양인의 경우에도 이와 유사한 발생률을 보이는데, 2021년 출간된 일본의 한 연구에 따르면 일본인 10만 명당 13.1-20.6명의 CSDH 환자가 발생한다3. 이는 세계적인 수치와 일치하는 것으로 우리나라에서도 이와 유사한 발생률을 보일 것으로 추정된다. 더욱이 CSDH가 노년층에서 잘 발생한다는 점과 사회가 점차 고령화되어가고 있다는 점을 고려할 때 CSDH 발생률은 계속해서 증가할 것으로 보인다1.
과거에는 CSDH가 외상(trauma) 이후 혹은 자발적으로 발생한 미세출혈(microhemorrhage)이 점차 진행되어 발생하는 것으로 알려졌었으나 현재는 혈관신생(angiogenesis), 염증(inflammation), 반복성 미세출혈(recurrent microbleeds), 삼출물(exudates), 그리고 국소응고장애(local coagulopathy)가 포함된 보다 복잡하게 뒤얽힌 경로(more complex intertwined pathway)에 의해 발생하는 것으로 여겨지고 있다1.
CSDH에 대한 처치에는 천공배액술(burr-hole craniostomy, BHC), 일시적 고용량 스테로이드 요법(temporary high dose of corticosteroids), 경과관찰(watchful waiting) 등이 있지만 어떤 치료가 최적의 치료인지에 대한 합의는 아직 이루어지지 않았다1. 현재 가장 일반적인 치료는 BHC와 같은 수술적 방법이지만, CSDH의 수술 후 재발률은 28%에 달하며, CSDH 환자의 20%가 불량한 신경학적인 예후를 보인다2. 따라서 수술만이 유일한 방법이 아닌 만큼 비수술적 치료에 대한 연구도 중요하다.
오령산(五苓散)은 한의학의 대표적인 이수지제(利水之劑)로 CSDH에 활용 가능한 처방이다. 일본에서는 이미 신경외과 의사들이 CSDH에 오령산을 사용하고 있으며, 증상이 있는 CSDH 환자에게는 우선적으로 수술을 실시한 후 재발 방지의 목적으로 오령산을 처방하고, 증상이 없는 환자에게는 수술 없이 오령산을 처방한다3-5. 국내에서도 CSDH를 치료하기 위해 오령산을 투여한 증례보고들6,7이 존재한다. 정 등은 수술을 권유받은 CSDH 환자에게 오령산을 투여하여 출혈의 흡수를 이끌어냈고6, 권 등은 최초 CSDH 진단 이후 약 70여 일 동안 4번의 재발을 겪은 환자에게 오령산을 투여하면서 80여 일을 추적 관찰하였고, 재발하지 않는 것을 확인하였다7. 하지만 본 연구처럼 약 9개월의 기간 동안 오령산을 장기투여하면서 출혈의 흡수를 확인하는 동시에 혈액검사를 통해 간기능, 신기능, 전해질 등에 대한 부작용까지 평가한 연구는 아직 없다.
이에 본 연구는 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage) 이후 CSDH가 발생한 환자에게 수술적 처치 없이 오령산을 투여하여 출혈의 흡수를 유도하였고, 특별한 부작용은 없었으며, 이후 재발 없이 잘 유지되는 것을 관찰하였기에 보고하는 바이다.
II. 증 례
본 증례는 CARE guidelines을 준수하였으며, ○○대학교 ○○한방병원 임상시험심사위원회 심의를 통과(WKIRB 2023-15)하였다.
1. 성별/나이 : 남성(male)/57세
2. 진단명
1) 만성경막하출혈(Chronic Subdural Hemorrhage, CSDH)
2) 뇌내출혈(Intracerebral Hemorrhage, ICH), 뇌실내출혈(Intraventricular Hemorrhage, IVH)
3. 진단일
1) 2022년 06월 23일
2) 2021년 03월 15일
4. 주 소
1) 무증상
2) 지남력 및 주의집중력 장애, 우측 편마비
5. 현병력
2021년 03월 15일 발생한 지남력 및 주의집중력 장애와 우측 편마비 관련하여 ○○대학교병원 Brain CT상 ICH in Left basal ganglia, IVH를 진단받고 수술적 처치(Hematoma evacuation, Extra- ventricular drainage)을 받았다. 2021년 09월 14일부터 본원에서 입원 치료하던 중 ○○대학교병원 신경과에서 2022년 06월 23일 수두증(Hydrocephalus, HDC) follow up(f/u)을 위해 촬영한 Brain CT상 CSDH 소견이 확인되었다. 2개월 뒤의 Brain CT f/u에서 CSDH의 흡수 소견이 없을 시에는 BHC가 필요하다는 소견을 듣고 본원으로 귀원하였다. 우측 편마비, 지남력 및 주의집중력 장애는 ICH 발생 당시부터 있었던 증상으로 GCS score, MMSE-K, MMT, MBI 평가상 악화 소견은 없었기 때문에 CSDH로 인한 증상은 없는 것으로 판단하였다.
6. 과거력 : 고혈압(+), 당뇨병(-), 이상지질혈증(+), 지방간(+), 부신절제술(2021년 09월 14일)
7. 신경학적 평가
8. 치 료
1) 침치료 : 2021년 09월 14일 본원 입원 시부터 CSDH 진단 이후까지도 동일한 경혈의 침치료를 시행하였다. 0.25×30 mm stainless steel (동방침구 제작소 일회용 호침)을 사용하였으며, GV20(百會), 兩側 EX-HN5(太陽), LI4(合谷), LR3(太衝), ST36(足三里), 右側 ST4(地倉), ST6(頰車), LI11(曲池), LI10(手三里), TE5(外關), GB39(懸鍾), SP6(三陰交)를 취혈하여 매일 1회 17분간 유침하였다. 전침자극은 右側 LI11(曲池)와 LI10(手三里), ST36(足三里)와 GB39(懸鍾)에 시행하였다.
2) 한약치료 : 한약은 복용하지 않다가 2022년 06월 23일 CSDH 진단일부터 2023년 03월 30일 추적 관찰이 끝날 때까지 크라시에 오령산을 하루 3회(1회당 1포(3g), Table 2) 복용하였다.
Table 1
Neurological Examination of Date of ICH, CSDH Diagnosis and Last CT Scan
Adm : Admission, CSDH : Chronic Subdural Hemorrhage, CT : Computed Tomography, Dx : Diagnosis, E : Eye opening, GCS : Glasgow Coma Scale, L/E : Lower Extremity, M : Motor response, MBI : Modified Barthel Index, MMSE-K : Korean version of the Mini-Mental State Examination, MMT : Manual Muscle Test, U/E : Upper Extremity, V : Verbal response, WKUGH : Wonkwang University Gwangju Hospital
Table 2
Composition of one pack of Kracie Oryeong -san (Goreisan in Japanese, Wulingsan in Chinese) Ext. Fine Gran. used in This Study
| Scientific name | Composition (g/pack) |
|---|---|
| Alisma orientalis | 5.0 g |
| Polyporus umbellatus | 3.0 g |
| Poria cocos | 3.0 g |
| Atractylodes macrocephala | 3.0 g |
| Cinnamomum cassia | 2.0 g |
3) 양약치료 : 2021년 09월 14일 본원 입원 이후부터 2023년 03월 30일 추적 관찰이 끝날 때까지 Table 3의 약물을 동일하게 복용하였다.
Table 3
List of Drugs the Patient Was Taking
4) 재활치료 : 2021년 09월 14일 본원 입원 이후부터 2023년 03월 30일 추적 관찰이 끝날 때까지 운동치료 하루 2세트(1세트: Functional electrical stimulation, Neurodevelopmental treatment, Gait training), 작업치료 하루 1세트(Complex occupational therapy, Activities of daily living, 전산화인지재활치료)를 동일하게 실시하였다.
9. Brain CT
Fig. 1
Brain CT images over time.
(a) ICH in left Basal Ganglia and IVH on 2021-03-15. (b) after surgical treatment for ICH and IVH (2021-03-27). (c) before the onset of CSDH (2022-02-10). (d) CSDH on the left side (2022-06-23). Maximum thickness is 18.60 mm. Maximum thickness was measured on the slice where the hemorrhage appeared the largest. (e) after taking Oryeong-san for about 2 months (2022-08-25). Maximum thickness is 8.16 mm. (f) completely absorbed CSDH (2023-03-30). Mild HDC existed even before the onset of the CSDH. CSDH : Chronic Subdural Hemorrhage, HDC : Hydrocephalus, ICH : Intracerebral Hemorrhage, IVH : Intraventricular Hemorrhage
10. 혈액검사
11. Timeline
Fig. 3
Timeline of the case.
CSDH : Chronic Subdural Hemorrhage, CT : Computed Tomography, Dx : Diagnosis, E : Eye opening, F/U : Follow Up, GCS : Glasgow Coma Scale, L/E : Lower Extremity, LFT : Liver Function Test, M : Motor response, MBI : Modified Barthel Index, MMSE-K : Korean version of Mini-Mental State Examination, MMT : Manual Muscle Test, N/E : Neurological Examination, RFT : Renal Function Test, U/E : Upper Extremity, V : Verbal response
III. 고찰 및 결론
본 연구의 대상자는 ICH 발생 이후 본원에서 입원 치료하던 중 타병원에서 HDC 추적 관찰을 위해 촬영한 Brain CT에서 CSDH 소견이 확인된 자이다. 대상자는 2개월 뒤 Brain CT f/u에서 출혈의 흡수소견이 보이지 않는다면 BHC가 필요하다는 소견을 들은 뒤 오령산을 복용하기 시작하였고, 이후 완전 흡수가 이루어졌으며, 9개월의 오령산 복용 기간 동안 간기능, 신기능, 전해질 수치를 포함하여 이상반응은 발생하지 않았다.
CSDH에 대한 치료는 크게 수술적 치료와 비수술적 치료가 있는데 일반적으로 조기에 수술적 치료를 하는 것이 최선이라고 본다. 국내 연구에서는 이 등8이 5년 동안 137명의 만성경막하혈종 환자를 모두 수술했다고 보고하였고, Paul 등은 영국에서 1205명의 CSDH 환자 중 89%가 BHC를 받았다고 보고하였다9. 그렇지만 수술 후에도 재발이 잦은 편인데, Paul 등의 연구에 따르면 수술받은 환자의 9%가 60일 안에 재발했다9. 따라서 수술만이 유일한 방법이 아니며 비수술적인 치료 역시 중요하다. CSDH에 대한 비수술적 치료는 덱사메타손(dexamethasone), 아토르바스타틴(atorvastatin), 트라넥삼산(Tranexamic acid), ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitors) 등이 사용되고 있으나 아직까지 명확한 효과는 불분명하며 다양한 부작용이 보고된 바 있다. 덱사메타손의 경우 당뇨, 감염, 일시적인 의식 변화 등1을, 아토르바스타틴은 근육통 및 횡문근융해증, 당뇨, 중추신경계에 영향, 간수치 상승 등10을, 트라넥삼산은 위장관 장애 혹은 허혈성 변화를 유발할 수 있다11. ACEI는 마른 기침, 혈관성 부종 등으로 인해 심부전 환자에게 필요한 약임에도 불구하고 지속적으로 사용하지 못하고 중단하는 경우가 드물지 않다11.
이러한 기존의 비수술적 치료에 대한 대안으로 한약치료가 하나의 선택지가 될 수 있으며, 이 때 응용 가능한 대표적인 한약이 오령산이다. 오령산은 한대(漢代)의 상한론(傷寒論), 송대(宋代)의 태평혜민화제국방(太平惠民和劑局方) 등에 기재된 대표적인 이수지제이다12. 이미 CSDH에 활용되고 있는 한약이며, 그 기전도 비교적 자세히 연구되어 있다. 오령산은 aquaporin-4(AQP4)라고 하는 막단백질의 발현을 억제하는 것으로 알려져 있는데, AQP4는 세포내로의 수분의 이동을 조절하는 역할을 하며 CSDH에서 혈종 발생 주위의 세포막에서 발현이 증가한다. 즉 오령산은 AQP4를 억제하여 혈종 주위 세포막의 투과성을 낮춤으로써 뇌부종을 억제하고 혈종의 흡수를 촉진한다5,6. 또한 오령산의 장점은 부작용이 없다는 것인데 일반적인 이뇨제는 체내의 수분 분포에 상관없이 소변량을 증가시킨다. 이에 반해 오령산은 수분 과부하 모델(water-overloaded model)에서는 소변량을 증가시키지만 수분 결핍 모델(water-deprived model)에서는 소변량을 증가시키지 않는 것으로 보고된 바 있다13. 즉 일반적인 이뇨제와는 달리 탈수와 전해질 불균형이 초래될 위험이 없으며13, 본 사례에서도 오령산을 복용하는 동안 RFT와 전해질 수치 모두 정상 범위 내로 잘 유지되었다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, CSDH의 자연 흡수의 가능성이 있다는 점이다. 하지만 기존의 연구에 따르면 무증상성 CSDH의 자연흡수비율은 20.8%에서 50% 정도이지만, 오령산을 투여하면 출혈의 흡수비율이 75%에서 90.1%에 달한다5. 따라서 본 연구에서도 오령산이 CSDH의 흡수에 유의미한 영향을 끼쳤을 것으로 사료된다. 둘째, 오령산이 기존 연구에 밝혀진 데로 AQP4에 작용한다면, 왜 HDC는 개선이 없었는가 하는 점이다. 기존 연구에 따르면 오령산은 HDC에도 효과가 있지만14, 본 사례에서는 그것을 확인할 수 없었다. 하지만 HDC에 가장 효과적인 션트(shunt) 수술 후에도 호전이 없거나 오히려 악화되는 경우도 있는 만큼14, HDC의 개선이 없었다고 해서 CSDH의 흡수 역시 오령산에 의한 것이 아니라고는 할 수 없다. 셋째, 대상자는 비수술적 치료제 중 하나인 아토르바스타틴과 같은 스타틴 계열의 약물인 피타바스타틴(pitavastatin)을 복용하고 있었고, 이 약물이 출혈의 흡수에 영향을 끼쳤을 가능성이 존재한다는 점이다. 하지만 피타바스타틴은 CSDH 발생 이전부터 꾸준히 복용해 오던 약으로, 이 약을 복용하던 중에 CSDH가 발생하였기 때문에 이 약물이 출혈의 흡수에 영향을 끼쳤을 가능성은 적을 것으로 사료된다. 넷째, 본 연구의 대상자는 1명으로 이를 일반화할 순 없다. 하지만 오령산에 의한 유사한 보고3-7,13가 지속적으로 이루어지고 있으며, 그 기전까지 비교적 자세히 밝혀져 있다. 그리고 본 연구 역시 기존의 연구와 일치하므로 본 연구의 의미는 작지 않을 것으로 사료된다. 또한 본 연구는 한 사례에 불과하지만 타연구에 비해 장기간 관찰하였고, 혈액검사를 통해 그에 대한 부작용까지 평가하였다.
본 연구는 이러한 제한점에도 불구하고 무증상성 CSDH 환자에게 특별한 부작용 없이 오령산 단독 투여만으로 출혈의 흡수를 유도하였기에 보고하는 바이다.
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