I. 서 론
뇌경색을 포함한 뇌졸중은 운동기능, 감각기능, 평형기능, 자율신경기능 등 다양한 방면에서 후유증을 남기는 질환이다. 이 중 자율신경 장애는 실제로 많은 환자들이 호소하며 높은 사망률과 연관이 있지만1 실제 임상에서는 이에 대하여 큰 의미를 부여하지 않고 소홀한 반응을 보이기 쉽고 객관적 평가에 대해 소극적일 수 있다.
자율신경 기능의 검사는 많은 방법들이 있는데2 그 중 심박변이도(hear rate variability, HRV)는 자율신경 기능의 손상을 보여주는 지표로 사용될 수 있다3. HRV는 자율신경의 불균형을 평가하여 심장이 환경에 적응하는 능력을 반영한다고 하는데 자율신경의 불균형 정도가 심할수록 HRV는 감소한다4. 검사 방법이 간단하며 비침습적이어서 임상에서 쉽게 활용할 수 있다1. 따라서 심혈관 질환, 신경계 질환, 정신과적 질환 등 다양한 질환군에서의 HRV의 활용에 대한 연구가 이루어지고 있다4,5. 대부분의 뇌졸중 환자에서는 HRV가 현저하게 감소하는 것으로 나타나는데4 이는 뇌졸중 급성기에서는 사망률과 연관 있다. 또한, 장기간의 비정상 HRV도 사망률의 예측 인자로 여겨지고3, 대뇌 소혈관 질환의 발생과 연관이 있는 것으로 알려져 있다10.
이러한 뇌졸중 환자의 자율신경 장애는 기질적인 병변이 발견되지 않는다면 정신과적 문제만으로 오인되기 쉽다. 치료는 주로 증상에 맞추어 교감신경 차단제나 항우울제, 항정신병, 항불안제, 수면제 등이 선택된다. 하지만 이런 약물들은 처방에 있어 약물간의 상호작용과 발생가능한 여러 부작용을 고려해야 하며7 근본적인 치료 방법이 되지는 못할 것으로 사료된다. 반면 한방치료의 경우, 김11의 고찰에 따르면 HRV 검사를 통한 한방 치료 효능의 검증이 활발히 이루어졌다. 이는 감염, 신생물, 혈액질환, 선천성 질환 등 다양한 질환에 대한 치료 효과를 다루고 있어, 한방치료가 근본적 치료 가능성이 있을 것으로 사료된다.
뇌졸중 후 발생한 자율신경계 장애와 그로 인한 사망의 증가에 대한 연구는 꾸준히 진행되고 있으나3,6, HRV의 활용과 한방치료에 대한 연구는 아직 부족한 실정이다. 본 증례는 뇌경색 후 발생한 흉민, 번조, 소화기 증상 등의 자율신경 증상과 현저한 HRV 감소를 나타낸 환자에게 分心氣飮加味方 처방을 비롯한 한의치료를 시행하여 HRV, 환자 본인의 주관적 평가, MMSE-DS, 활력징후에서 유의한 호전을 보였기에 HRV의 활용성과 한방 변증의 유효성에 대해 보고하는 바이다(IRB 심의번호 : DHUMC-D-23002-ETC-01).
II. 증례보고
1. 환자의 병력
본 환자는 62세 여성으로 2022년 4월 4일 오후에 갑작스러운 흉부 불편감(답답함, 두근거림, 불안, 오심)과 술에 취한 듯 전신이 떨렸으며 횡설수설하는 듯한 증상 발생하였다. 이러한 증상들이 호전되지 않아 익일(4월 5일) ○○병원에서 뇌 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI) & 자기공명혈관조영술(Magnetic Resonance Angiography, MRA) 상 뇌경색과 좌측 중대뇌동맥의 협착을 진단받고 입원하여 보존적 치료(수액, 약물)를 받으면서 증상은 조금 호전되었다. 2022년 4월 6일 보호자의 요청으로 상급병원 진료 위해 퇴원, △△병원으로 외래치료 유지하였으나 증상의 변화는 없었다. 2022년 04월 12일 불안감을 동반한 불면 상태와 구음장애, 운동성 실어증이 발생하였고 큰 호전 없이 유지되었다. 2022년 5월 12일 경과관찰 및 검사를 위해 △△병원에 입원하여 24시간 holter electrocardiogram(ECG), 흉부 computered tomography, echocardiogram 등 흉부 불편감에 대한 검사를 진행하였으나 기질적 병변은 없었고 뇌 MRI, Trans Femoral Cerebral Angiography(TFCA)에서도 이전 검사와 큰 변화사항은 없었다. 2022년 5월 18일 본과 입원하였다.
2. 환자의 증상과 진단적 평가
환자는 뇌경색 이후 발생한 자율신경 기능 장애 증상들과 구음장애와 운동성 실어증을 주소로 입원하였다. 주로 흉민과 상열감 한출 불안 오심 등의 번조감 그리고 속쓰림, 심하비감 등의 소화기 증상을 호소하였고 이는 사려과다 시, 온열 자극 시 악화되었고 시간대로는 주로 야간경 악화되는 양상을 보였다. 환자의 성질은 예민하였고 스트레스 상황에 취약하며 脈數, 舌淡紅 台薄白하였다. 이를 토대로 氣滯로 판단하였고 전신적으로 붓기가 있어 水濕이 겸한 것으로 변증하였다.
환자가 지참한 영상검사 뇌 MRI & MRA & TFCA에서 좌측 전두엽, 두정엽, 후두엽의 고강도 신호와 좌측 중대뇌동맥의 협착이 확인되었다(Fig. 1, 2). 신경학적 검사에서는 구음장애와 유창성에서 실어증이 관찰되었다. 환자가 진술에서 횡설수설하는 듯한 모습을 보여 이해력에서도 손상으로 생각되었으나 repetition, reading, writing, naming 등 다른 항목은 정상으로 확인되었고 “생각한대로 말을 하려하나 느리게 나온다”라는 진술을 하며 의사소통에서 논리가 없어지지는 않았다. 또한, 진술을 번복하거나 지남력이 손상되지 않았고, 실어증 증상은 긴장시나 장기간 발화시 두드러지게 드러난 것으로 보아 운동성 실어증과 경도의 인지장애로 판단하였다. 도수근력검사(Mannual Muscle Test, MMT)에서는 우측 상, 하지의 원위부에서 힘이 조금 약한 Gr.4+가 확인되었으며 그 외 신경학적 증상은 관찰되지 않았다. 임상병리검사로는 혈액학, 임상화학, 소변, 분변 잠혈, 혈액응고, 심장 표지자, 갑상선, 혈청학 항목을 시행하였으며 Alanine transaminase(ALT) 49.0 이외의 이상은 없었다. 이는 별도의 처치 없이 2주 뒤의 재검사에서 정상 범위로 회복되었다. 1분 ECG 검사에서 normal sinus rhythm, normal ECG를 확인하였다.
본원에서 시행한 검사결과들과 △△병원에서 시행한 심장 검사들을 기반으로 심원성, 갑상선, 출혈 등의 원인을 배제할 수 있었으며 자율신경 장애로 판단하였고 이를 객관적으로 평가하기 위해 HRV검사를 시행하였다. 또한 자율신경 기능 장애의 증상들은 집중력, 언어 표현, 인지기능에도 영향을 미치고 있었고 이를 간이정신상태검사(Mini Mental State Examination-DS, MMSE-DS)로 평가하였고, 환자 본인이 느끼는 증상의 주관적인 정도를 percentage로 평가하였다. 입원기간 중 하루 4-5회 활력징후를 일정한 간격으로 측정하였다.
HRV의 측정은 Medicore(Seoul, Korea)에서 제작한 SA-3000P를 사용하여 5분 분석을 진행하였다. 환자는 측정 전 안정을 취했으며 같은 측정 장소로 측정 자세는 와위, 측정 시간은 오전으로 동일하게 유지하였다. HRV는 심장이 환경에 적응하는 능력을 반영하기 때문에 심장활동을 조절하는 자율신경계의 상태를 정량화함으로써 자율신경 불균형을 평가한다4. 검사 원리는 ECG에서 RR간격의 지속시간이 일정하지 않고 평균값 주변에서 지속적으로 변동하는 것을 분석하는 것이다2. 결과는 일반적으로 시간영역(Time domain)과 주파수 영역(Frequency domain) 분석을 기반으로 평가하는데, 단기 기록의 지표로는 Frequency domain을 사용하는 것이 타당하다8. 따라서 본 연구에서는 Frequency domain의 지표인 total power(TP), very low frequency (VLF), low frequency(LF), high frequency(HF)를 사용하고 Time domain의 the standard deviation of NN(SDNN)은 장기 및 단기 변동성을 모두 포함하므로 전체적인 HRV를 반영하기 때문에 같이 평가하였다2.
MMSE-DS는 환자의 인지수준을 평가하기 위해 사용된다. 지남력, 기억등록, 집중력과 계산, 기억회상, 언어, 공간구성의 항목으로 이루어져 있으며 가장 흔히 사용되는 검사 도구이다. 이 검사는 교육 연한과 연령에 따라 달라지는데, 본 환자는 62세 여성, 교육연한은 9년으로 25점을 기준점수로 하였다9.
환자의 자각 증상 정도를 평가하기 위해 증상의 발생 빈도 및 지속시간을 파악하였고, 입원 시 자율신경 증상의 정도를 100%, 증상의 소실을 0%로 보고 환자 본인이 주관적으로 느끼는 증상의 정도를 percentage(%)로 기록하였다.
3. 치료적 중재
Table 1
Composition of Herbal Medicine (Bunshimgi -eum)
Table 2
Adjustment of Bunshimgi-eum
침치료는 기혈순환을 위한 四關穴(合谷, 太衝)을 기반으로 인지기능의 개선과 불안감 완화를 위한 백회, 사신총, 내관혈들을 사용하였다25. 0.20×30 mm의 1회용 stainless 멸균 毫鍼(동방침구제작소)을 사용하여 합곡(LI4) 태충(LR3) 내관(PC6) 외관(TE5) 족삼리(ST36) 삼음교(SP6) 사신총(EX-HN1) 백회(GV20) 신문(HI7) 등에 20-30개가량의 혈위에 자침하였다. 10-20 mm의 깊이로 자침하여 15분간 유침하고 일부 혈자리들에 대한 전침(Suzuki Iryoki사의 PG-306)을 병행하였다. 2022년 5월 18일부터 2022년 6월 4일까지 입원기간 동안 주중 1일 2회, 주말 1일 1회 시행하였다.
調經益精, 補氣血을 통해 神志 병증의 치료를 목적으로 매일 1회 30분씩 關元(CV4), 中脘에(CV12) 間接灸(신기구, 햇님온구사)와 1회 15분씩 우측 상하지부혈에 器機灸術(전자뜸: 새뜸)의 뜸치료를 시행하였다25. 또한 교감신경반사 기전을 통해 비정상적인 자율신경 영향을 줄이고 通氣經脈, 調氣血氣할 목적26으로 부항치료로 排氣罐(한솔 의료기기)를 이용하여 背兪穴에 건식으로 주중 1일 2회, 토요일 1일 1회 시행하였다.
환자가 입원 시 복용하고 있던 양약은 동일하게 유지하였으며 혈당 조절을 위한 당뇨약 추가 외에 변동사항은 없었다(Table 3).
Table 3
The Component of Western Medicine (Per Os Medication)
| Duration | Western medicine | Taking method |
|---|---|---|
| 2022.05.18.-2022.06.04 | Aspirin Enteric Gr. 120.98 mg | 1C qd*pc† |
| Clopidogrel Bisulfate 97.875 mg | 1T qdpc | |
| Alprazolam 0.25 mg | 1T bid‡pc | |
| Pantoprazole Sodium Sesquihydrate 22.55 mg | 1T qdpc | |
| Sodium Alginate 50 mg/mL | 1pk prn§ | |
| Amlodipine Besylate 6.944 mg | 1T qdpc | |
| Olmesartan Medoxomil 40 mg | 1T qdpc | |
| Metformin Hydrochloride 500 mg | 1T qdpc | |
| Ezetimibe 10 mg | 1T qdpc | |
| Rosuvastatin Calcium 10.4 mg | 1T qdpc | |
|
|
||
| 2022.05.27.-2022.06.04 | Metformin Hydrochloride 500 mg | 1T s∥pc |
4. 치료 결과
입원 시와 비교하여 증상을 평가하기 위해 HRV, MMSE-DS 평가 도구를 사용하였으며, 활력징후 기록을 분석하였다. 자각증상의 평가를 위해 빈도 및 지속시간, percentage(%)를 활용하였다.
입원 시 HRV에서 Time domain의 SDNN값은 10.931 ms, frequency domain의 LF 11.531, HF 20.901, VLF 26.686, TP 59.117, LF/HF ratio 0.552로 모든 지표에서 정상인과 비교하여 감소되어 있었다. 약 18일간의 한방치료 후 HRV의 변화는 SDNN 14.715 ms, LF 18.105, HF 16.884, VLF 131.582, TP 166.571, LF/HF ratio 1.072로 모두 상향 호전되었다(Table 4). 또한 혈압의 변화는 입원중 110-130의 수축기 혈압을 유지하였으나 맥박은 입원 시 평균 90회에 가까웠고 점차 감소하였고 퇴원 시에는 평균 80회로 유지되었다(Fig. 3).
Table 4
Change of Heart Rate Variability before and after Treatment
| 2022.05.18 | 2022.06.03 | ||
|---|---|---|---|
| Time domain analysis | SDNN*, ms | 10.931 | 14.715 |
|
|
|||
| Frequency domain analysis | LF†, ms2 | 11.531 | 18.105 |
| HF‡, ms2 | 20.901 | 16.884 | |
| VLF§, ms2 | 26.686 | 131.582 | |
| TP∥, ms2 | 59.117 | 166.571 | |
| LF/HF | 0.552 | 1.072 | |
본 환자는 입원기간 중 야간 흉민, 번조감(상열감, 한출, 불안, 오심), 소화기(속쓰림, 심하비감) 증상을 자주 호소하였다. 흉민은 입원 2일차에 70%, 3일차에 50% 강도로 감소하였으며 이후 0-2회/일 10분 정도로 유지되었다. 번조감 또한 1-2회/일로 유지되며 입원 6일차 부터는 증상이 없는 날이 더 많아졌다(Table 5). 심하비감과 속쓰림은 각각 입원 5일차, 9일차에 50%의 강도로 감소하였고 이후 1-2회/일의 빈도와 10-15%의 강도로 호전된 상태로 유지되었다(Table 5).
Table 5
Improvement of Symptoms
구음장애와 운동성 실어증은 입원 당시 “생각한대로 말을 하려하나 느리게 나온다”고 호소하였다. 이는 입원 5일차에 환자 자각적으로 “말이 좀 더 빨리 나오는 것 같다”고 하였으며 70%의 강도로 유창성이 호전되었으며 8일차에는 40%의 강도로 말의 두서가 좀 더 생겨 알아듣기 쉬울 정도로 호전되었다. 또한 2022년 5월 18일 입원 시 시행한 MMSE-DS 검사에서 21점을 획득했으며 이는 퇴원 후 2022년 6월 17일 재시행 시 24점으로 상승하여 참고치인 25점에 근사치를 보였다(Fig. 4).
III. 고찰 및 결론
본 증례의 환자는 뇌경색 이후 발생한 흉민과 상열감 한출 불안 오심 등의 번조감, 속쓰림, 심하비감 등의 소화기 증상의 자율신경 장애를 주소로 하였다. 일반인에 비해 현저한 HRV 감소를 확인할 수 있었고 氣滯에 水濕이 겸한 변증으로 分心氣飮加味方을 처방하였다. 치료 후 HRV의 SDNN과 frequency domain에서 모두 상향 호전 양상을 보였으며 자각증상 중 흉민은 50% 강도, 소화기 증상들은 10-15% 강도로 호전되었다. 구음장애 및 운동성 실어증에서도 호전을 보여 말이 좀 더 빨리 나오고, 두서가 생겼고 알아듣기 편해지도록 호전되었으며 환자 자각적으로 40%까지 호전이 되었다. MMSE-DS에서는 기억회상, 집중력과 계산 분야에 호전을 보였다. 그러나 HRV와 MMSE-DS 모두 참고치 기준에 부합하지는 못하였고 자각증상 또한 완전한 소실을 보이지는 못하였다.
교감신경계와 부교감신경계로 구성된 자율신경계는 일반적으로 교감-미주신경의 균형에 의해 조절된다10. 뇌졸중 이후 발생하는 자율신경 장애는 주로 중추자율신경계 조절 네트워크의 손상으로 기인하며 이는 뇌졸중 환자들의 좋지 않은 예후와 강한 연관성이 있다10. 자율신경의 검사는 여러가지 방법이 있지만 환자의 협조가 필요하기 때문에 어렵고 시간이 소요되며 진행에 있어 정확성과 경험이 요구된다2. 반면에 HRV는 간단하며 비침습적이고 환자의 협조 없이 쉽게 진행할 수 있다. HRV 검사는 심장활동을 조절하는 자율신경계의 상태를 정량화하여 불균형을 평가한다4. 뇌졸중 후 나타나는 HRV의 감소는 심인성 혹은 전체 사망률의 상승과 관련 있는 것으로 여겨지며6 대뇌 소혈관 질환의 발생과 연관이 있는 것으로 보인다10. 따라서 뇌졸중 이후 발생하는 자율신경 증상은 주의 깊은 관찰이 필요하며 이를 평가하기 위해 HRV 검사가 중요할 것으로 사료된다. HRV에서 frequency domain의 TP는 HF, LF, VLF를 포함한 모든 spectrum band에서 power의 합이고 자율신경계의 전체 활동성을 반영한다. HF는 부교감신경계의 활동성에 대한 지표로 활용되고 심장의 전기적인 안정도와 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다. LF는 압력수용체(baroreflex)와 관련이 있고 주로 심장에 대한 교감신경의 활동성에 의해 나타나게 되지만 교감 및 부교감신경 성분을 동시에 반영한다는 실험결과도 있다. VLF는 주기가 매우 길고 생리학적인 기전이 불분명한 부분이 있어 24시간 분석에만 사용한다. LF/HF의 비는 자율신경계의 활동성을 평가하는 지표로 알려져 있다. 정상인에서 LF/HF의 이상적인 비율은 표준범위에서 6:4라고 하는데 이 비율이 지나치게 증가하거나 감소하면 자율 신경계가 균형을 잃은 것이라 할 수 있다11. 대부분의 뇌졸중 환자에서 현저한 HRV 감소를 보이고 구체적으로는 교감신경의 항진과 부교감신경의 상대적인 저하를 보였으며4 이는 장기적으로도 회복되지 않고 유지된다12. 이러한 교감신경의 항진으로 상승된 catecholamine은 sympathoadrenal tone을 증가시키고 이는 곧 고혈압 및 심각한 심혈관 합병증으로 이어진다10.
자율신경 장애에 대한 치료로는 교감신경 차단제나 항우울제, 항정신병, 항불안제, 수면제 등 증상에 맞추어 약물들이 선택된다. 하지만 항우울제, 항정신병제를 비롯한 정신과 약물 복용할 경우 오히려 HRV가 감소한다는 연구 결과도 제시되고 있다5. 한편 HRV에 대한 한의학 임상 연구들도 활발히 진행되었다. 내분비, 신경계통, 정신장애, 소화기계통을 비롯한 다양한 질환군에 대해 진행되었으며 침치료의 효과를 HRV의 변화를 통해 검증하려는 연구가 진행되었다13. 또한 변증과 HRV의 상관성에 대한 연구14 등 HRV에 대한 활발한 연구가 이루어지고 있다. 하지만 뇌졸중 환자에게 HRV를 활용한 한의치료에 대한 연구는 아직 부족하다. 이 등15은 뇌졸중 환자의 침자극 전후 HRV를 관찰하여 SDNN, TP, LF, HF가 발침 후 5분까지 증가, 5분과 10분 사이에는 감소하는 경향을 확인하였다. 이 등16은 뇌졸중 환자들의 HRV 특성에 대한 연구를 진행하였다. 윤 등17은 뇌졸중 편마비 환자에 특정 혈자리 뜸자극을 통해 말초혈류의 개선 효과를 확인하였으나 HRV 검사를 통한 LF, HF, LF/HF ratio는 유의한 차이가 없음을 확인하였다. 본 증례의 환자는 HRV가 현저하게 감소되어 있었고 LF/HF ratio가 0.552 부교감신경이 교감신경에 비해 상대적으로 더 항진되어 있었다. 이는 환자가 환경의 변화에 맞추어 대응하지 못하고 스트레스에 취약하다는 뜻이다. 치료 후 전반적으로 HRV가 상승되었고 LF/HF ratio 또한 1.072로 balance를 맞췄다. 이는 환자가 호소하는 자각증상의 호전도와 일치한다.
본 환자는 뇌경색 이후 흉민과 상열감 한출 불안 오심 등의 번조감, 속쓰림 및 심하비감의 소화기 증상을 호소하였으며 이는 사려과다 시 악화되는 양상을 보였다. 또한 신체 전반적으로 붓기가 있었고 성질이 예민하였고 스트레스 상황에 취약하며 舌淡紅 台薄白 脈數하였고 활력징후에서 맥박이 평균 90회에 근접하였다. 환자의 해당 증상들을 한의학적으로는 氣滯에 水濕이 겸한 것으로 변증하였다. 그 중 分心氣飮은 ≪太平惠民和劑局方≫18 에서 甘草 羌活 大腹皮 木通 半夏 桑白皮 桂枝 紫蘇葉 茯苓 芍藥 陳皮 靑皮 燈心草 生薑 大棗로 구성되어 心胸間에 鬱滯된 氣를 分하고 연다는 뜻으로 명명되었다. 이는 二陳湯類로써 痰을 治하고 靑皮 大腹皮 木通 桑白皮 燈心草로써 行氣利水함으로써 그 치료효과를 기대할 수 있다. 즉, 胸膈間에 氣가 鬱結되면 水도 따라서 정체하게 되는데 分心氣飮은 이를 분해하여 수도를 통하여 順下시켜 주는 작용이 있다. 따라서 心胸痞硬하고 心下胃中에 水가 蓄留하여 이것이 上逆하여 胸中에 波及하는 여러가지 증상을 치료한다. 이러한 치료 효과들은 실험연구에서도 뒷받침된다.
分心氣飮은 앞선 실험연구들에서 항산화효과를 통해 우울증과 관련된 도파민 분비와 관련된 뇌신경세포의 보호 효과를 보였고19, 세로토닌 함량을 증가시켜 우울증의 치료효과를 보였다20. 또한 고혈압 백서의 혈압과 심박수를 유의성 있게 감소시키고 동맥 내피세포를 보호하는 연구 결과도 제시되었다21. 상기 효능들을 기대하며 分心氣飮을 처방하였고 추가로 가감을 하였는데, 白芍藥은 酸味로써 斂陰益陰 하는 효능으로 ≪傷寒雜病論≫에서 脈促胸滿에 작약을 제외하는 이유에 대해서는 여러 의가들의 상반된 주장이 있지만 본 처방에서는 제외하였다22. 麥門冬과 乾地黃은 각각 淸心除煩, 淸熱凉血하며 香附子는 理氣解鬱, 丹蔘은 活血祛瘀하며 除煩安神23하고 遠志 石菖蒲는 각각 安神藥과 開竅藥에 속하며 聰明湯의 구성약물로써 학습능력 저하와 기억유지능력의 감퇴에 방어효과가 있다24.
본 증례에서는 뇌경색 이후 발생한 흉민, 번조, 소화기 증상의 자율신경 장애를 HRV 검사로 평가하였으며 水濕氣滯 변증으로 分心氣飮加味方 처방을 중심으로 한 한의치료로 18일의 짧은 입원기간 중 환자의 자각 증상의 유의미한 호전이 있었고, 객관적으로 HRV의 증가 및 평균 맥박수의 감소, MMSE-DS점수의 상승을 확인할 수 있었다. HRV의 상승은 환자의 호전으로 평가할 수 있지만 절대적인 참고치가 설정되어 있지 않다. MMSE-DS의 호전에서 완전히 참고치에는 못 미쳤고 증상 또한 완전한 소실은 아니었고 여러 치료가 동시에 이루어져 특정 치료의 효과로 단정 짓지는 못한다는 한계점이 있다.
뇌졸중 후 자율신경 장애는 흔하게 발생되고 있으나 기질적인 병변이 발견되지 않는 한 정신과적인 문제만으로 오인되기 쉬워 객관적인 진단 기준이 필요한 실정이다. 객관적 판단을 위해 뇌졸중 이후 HRV의 경향성과 변화, 참고치 확립 등에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되며 한의치료에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 사료된다. 따라서 본 증례는 한방치료에 대한 근거 구축에 참고 사례로 이용될 수 있을 것이라 사료된다.
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