I. 서 론
기관절개술(Tracheostomy)이란 기도의 확보 혹은 기도 분비물 제거를 위해 외과적으로 전경부에서 기관을 개구하는 술식을 이르며1, 이는 혼수상태의 환자나 만성 호흡부전 환자에 있어서 장기간의 기관내삽관을 대체하기 위한 목적으로 다용되는 시술이다. 기관절개술은 기도 분비물의 흡인(suction)과 기관절개관의 교환이 용이하며 경구 영양 섭취가 가능하다는 장점이 있으나2, 출혈, 기흉, 반회후두신경 손상 등 합병증이 발생할 수 있고, 수술 후에도 기관식도 누공, 기관 육아종, 튜브 폐쇄, 연하곤란, 기관 협착 등이 발생 가능하다는 단점이 있다3.
기관절개술의 합병증 발생은 술 후 1주일을 기준으로 초기와 후기로 구분되며, 초기 합병증으로 튜브 폐색, 감염, 피하기종, 폐기종, 출혈 등이 나타날 수 있으며, 후기 합병증으로는 육아종이 가장 많은 빈도로 발생한다4. 이러한 기관내 육아종은 기관 협착을 야기할 수 있어 양방에서는 외과적 수술치료를 시행하게 된다.
한의학적으로 기관내 육아종에 대한 개념은 명확히 정의되어 있지 않은 상태이나, 경부 쪽에 발생한 종물이란 점에서 癭瘤의 범주로 고려해 볼 수 있다. ≪東醫寶鑑≫에서 癭瘤는 氣血의 鬱滯로 야기되는 어깨나 목덜미에 발생한 癰疽의 일종이며, 癭瘤 초기에는 十六味流氣飮을 사용한다고 기술하고 있다.
기관절개술 합병증 중 하나인 기관내 육아종에 대해 한방치료가 시행된 예는 현재까지 보고된 바가 없다. 이에 저자는 기관절개술 후 기관내 육아종이 자주 재발하였던 26세 남성 환자에게 十六味流氣飮 및 한방치료를 통해 호전을 확인한 증례 1례를 보고하는 바이다.
II. 증 례
본 연구는 본원에 입원한 환자 1례를 대상으로 하였으며 IRB승인(PNUKHIRB 2022-09-007)을 얻었다.
1. 환 자 : 안⃝⃝(남성/26)
2. 신장/체중 : 175 cm/64.1 kg
3. 주소증 : Quadriplegia, cognitive malfunction
4. 발병일 : 2020년 1월 19일
5. 진단명 : hypoxic ischemic encephalopathy
6. 과거력 : Cholinergic urticaria
7. 현병력
1) 상기 환자는 2020년 1월 17일 오전 경 양악 수술 시행 후 구강, 비강 출혈 및 안면 부종과 호흡곤란이 발생하여 2020년 1월 19일 XX대학병원 응급실 내원하여 기관절개술 시행 대기 중 질식 및 심정지가 발생하여 기관절개술 및 심폐소생술 시행 후에 자발 순환 회복되었으나 저산소뇌손상 발생 및 지속적인 경련 증상으로 XX대학병원 신경과 중환자실에서 입원 치료 후 2020년 2월 5일부터 XX대학병원 재활의학과에서 입원 치료를 시행하였다.
2) 이후 인지 저하 및 사지마비를 주소로 본원 중풍뇌질환센터 5회(2020년 7월 17일~2020년 7월 19일, 2020년 9월 1일~2020년 9월 28일, 2021년 1월 12일~2021년 2월 10일, 2021년 3월 31일 ~2021년 7월 8일, 2021년 8월 2일~2021년 9월 7일) 입원 치료 시행하였다.
3) 2020년 12월 9일 기관내 육아종 발생하여 XX대학교병원 이비인후과에서 제거술을 시행했으나 증상 재발되어 2021년 7월 23일 제거술을 추가 시행했다.
8. 당해 입원기간 : 2021년 10월 12일~2022년 4월 8일(179일간)
9. 주요 검사 소견
1) CT Brain
(1) 2020년 01월 22일 시행 : Within normal limit in the brain and ventricles. Diffuse soft tissue swelling in scalp and face. Hemorrhagic fluid collection in sinonasal cavities.
(2) 2021년 07월 12일 시행 : No change of diffuse brain atrophy, especially cortex of both cerebral hemispheres, disproportionate to the patient’s age
- with disrupted GM-WM differentiation
- probable sequelae of hypoxic-ischemic encephalopathy
10. 초진 소견
1) Neurological examination
(1) Mental
① Drowsy
② GCS score : Eye=4/Verbal=Not Test(due to tracheostomy state)/Motor=5
(2) Cognition
① obey to verbal command(±), response to pain (+), Auditory response(+), Visual response (+), Communication(±), spontaneous eye opening(+)
② 환자는 눈 깜빡임이나 우측 주관절 굴곡으로 의사 표현을 할 수 있었다.
(3) Motor
① Quadriplegia
② 근력은 MMT로 평가하였으며, 우측/좌측 어깨 1/1, 주관절 이하 2/1, 고관절 1/1, 슬관절 1/1, 족관절 이하 1/1으로 평가되었다.
③ 환자는 자가 기립 및 보행이 불가능하였고 전적으로 보호자의 도움이 있어야 모든 활동이 가능했다.
(4) Sensory : Not nest(due to poor cooperation)
2) Problem list
(1) Tracheostomy insertion state
(2) Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) insertion state
- 2020년 10월 5일 시행함.
(3) 수 면 : 보통(1일 9시간가량), 야간 Suction으로 인해 3-4회 각성
(4) 소 화 : 보통
(5) 대 변 : Diaper defecation, Bristol Gr.4, 1회/3일
(6) 소 변 : Diaper voiding, 4-5시간 간격, 황색, 무취
(7) 면 색 : 면백하나 여드름으로 인한 홍조 존재
11. 치료 내용
1) 한약치료 : 입원 기간 중 2021년 12월 30일부터 2022년 3월 21일까지 十六味流氣飮을 2첩 3포 분량의 탕약으로 하루 2번 아침 저녁 식후 2시간에 복용하였다(Table 1).
Table 1
The Composition of Sipyukmiyuki-eum
2) 침치료 : 입원 기간 중 주말을 제외하고 1일 1회 20분을 기준으로 하여 침치료를 시행하였다. 치료 혈위로 百會(GV20), 神庭(GV24) 頭維(ST8) 攢竹(BL2), 合谷(LI4), 曲池(LI11), 陰陵泉(SP9), 足三里(LI10), 太衝(HT7)를 선정하였으며 멸균 stainless steel 호침(동방침, 0.25×30 mm)을 사용하여 20분간 유침하였다. 침치료 시 적외선 조사요법과 전침기(ITO CO., LTD 제조)를 이용하여 合谷(LI4), 曲池(LI11), 足三里(LI10), 太衝(HT7)에 fast/slow mode, 2 Hz, 150 μs 강도로 전침치료를 병행하였다.
3) 뜸치료 : 입원 기간 중 전자뜸(e뜸) 이용하여 中脘(CV12), 關元(CV4)에 1일 1회 15분간 적용하였으며, 직접애주구(이화당, 강화뜸쑥)를 百會(GV20)에 주 3회 시행하였다.
4) 양방 약물 : XX대학교병원 재활의학과 및 신경과에서 약물을 처방받아 복용하였다(Table 2).
Table 2
Prescription of Western Medicine
5) 운동치료
(1) 자전거 : 1일 30분, 주 5일 재활전용 자전거 운동을 시행하였다.
(2) 기립운동 : 1일 30분, 주 5일 전동 기립훈련기(SO-1000, G&B 메디텍)을 이용하여 시행하였다.
(3) 기타 재활치료 : XX대학병원 재활의학과 의뢰하여 robot을 이용한 상지 운동 및 연 하치료를 비롯한 작업치료, 기능 치료, 운동치료, 근골격계 치료를 시행하였다.
12. 입원경과
1) 당해 입원 후 환자는 2주에 1번씩 XX대학병원 내원하여 기관절개관 교체 및 후두경 검사를 시행하였고, 2021년 11월 2일 시행한 후두경 상 기관내 육아종이 없는 상태를 확인하였다(Fig. 2A).
Fig. 2
The laryngoscopy image.
(A) shows that there is no granuloma in the larynx area (on November, 2021) (B) shows the formation of tracheal granuloma. (on December, 2021) (C) shows that the tracheal granuloma site has been resolved (on January, 2022) (D), (E) and (F) show that there is no recurrence of granuloma in the larynx area (on February, June, August, 2022)
2) 2021년 10월 20일부터 分心氣飮을 2첩 3포 분량의 탕약으로 하루 2번 아침 저녁 식후 2시간에 복용하였다. 하지만 증상 변화 관찰되지 않아 2021년 10월 30일 투약을 중단하였다.
3) 2021년 12월 14일 보호자 요청으로 XX대학병원 이비인후과에 의뢰하여 기존 silicone 7.0 Fr cuff type에서 retainer tra로 기관절개관을 교체하였다.
4) Retainer tra 교체 이후 2021년 12월 20일 호흡곤란 발생하였으며, 기관절개관을 통한 suction 시도 시 환자가 통증을 호소하여 suction tip 진입이 어려웠다. 이에 XX대학병원 이비인후과 의뢰하여 시행한 후두경 상 기관내 육아종이 형성된 것을 확인하였다(Fig. 2B). 이때 기존 silicone 7.0 Fr cuff type으로 기관절개관을 재교체하였고 이외 약물이나 수술적 처치는 받지 않았다.
5) 2021년 12월 30일부터 기관내 육아종 소실 및 재발 억제를 목표로 十六味流氣飮 투약을 시작하였다.
6) 十六味流氣飮 투약 후 6일째 되는 2022년 1월 4일 시행한 후두경 상 기관내 육아종이 소실된 것을 확인하였다(Fig. 2C).
7) 2022년 2월 8일 시행한 후두경 상으로도 기관내 육아종은 관찰되지 않았다(Fig. 2D).
8) 2022년 4월 8일 Coronavirus disease(COVID-19) 확진으로 본원에서 퇴원하였다.
III. 치료 결과
2021년 12월 30일부터 十六味流氣飮을 투약하였고 투약 후 6일째 되는 2022년 1월 4일 후두경 상 기관내 육아종 소실을 확인하였다. 2022년 4월 8일 본원 퇴원 전까지도 육아종 재발은 없었으며, 본원 퇴원 후 시행한 후두경 사진을 추적해보았을 때 2022년 8월까지도 재발은 확인되지 않았다.
IV. 고 찰
기관절개술의 주요 합병증은 5~40%로 발생하며, 평균 15%의 비율을 보인다고 보고된다4. 그중 가장 많은 빈도를 보이는 합병증인 육아종은 기관절개술 후 기관 캐뉼라를 장기간 거치하는 경우 캐뉼라 접촉부위에 지속적인 자극이 가해져 발생한다. 특히 신경계 질환 과거력이 있는 경우 후두의 방어 작용이 저하되어 타액, 위산 등이 기도 내로 흡인되기 쉬워 육아종 형성 가능성이 증가하고, 나아가 호흡기 감염이 동반된 경우 세균에 오염된 객담의 영향을 받아 육아종 발생이 증가한다. 이러한 기관내 육아종이 기관 폐색을 유발하게 되면 환자는 부위와 크기에 따라 호흡곤란이 발생하며 경우에 따라 생명이 위험할 수 있다5.
육아종의 크기가 비교적 작은 초기에는 성대 휴식 및 후두 염증의 치료에 준하는 보존적 요법이 권고되며6. 이에 치료되지 않을 때에는 내시경적 절제나 반복적 내시경하 확장을 통한 수술적 치료를 시행한다4.
十六味流氣飮은 甘草, 桔梗, 當歸, 木香, 防風, 芍藥, 白芷, 檳榔, 烏藥, 肉桂, 人蔘, 紫蘇葉, 枳殼, 川芎, 黃芪, 厚朴을 포함한 16개의 한약재로 구성되어 있으며, 宋代 ≪瘍瘡全書≫ 처음 수록된 처방이다.7 ≪東醫寶鑑⋅外形篇⋅乳≫에서는 乳巖에 十六味流氣飮을 쓸 수 있다고 제시하며, ≪東醫寶鑑⋅雜病篇⋅癰疽≫에서는 五臟의 癰疽 및 癭瘤에 사용 가능하다고 소개되어있다.
≪東醫寶鑑⋅雜病篇⋅癰疽≫에서는 癭瘤는 걱정이나 분노로 생기는데 대부분 어깨와 목덜미에 생기고, 초기에는 매실이나 자두 같아서 껍질이 약하고 번들거리다가 술잔이나 계란만 하게 커진다고 묘사한다(人身氣血凝滯, 結爲癭瘤. 癭則憂恚所生, 多着於肩項, 初作梅李, 皮嫩而光, 漸如盃卵). 한편 ≪諸病源候論≫에서는 근심과 성냄으로 기가 뭉쳐서 목 아래 부분에 혹 덩어리를 이루는 것을 癭瘤라고 일렀다(由憂恚氣結所生, 亦曰飮沙水, 沙隨氣入于脈, 轉頸下而成之). 이와 같은 위치적, 형태적 특성으로 현대에는 영류를 갑상선종과 같은 갑상선 질환으로 해석하기도 하는데, 실제로 十六味流氣飮이 갑상선 호르몬에 미치는 영향8 및 갑상선 세포의 DNA와 cAMP의 합성 억제 및 MHC-class II의 발현 저하에 관한 연구9가 선행된 바가 있다. 이외에도 十六味流氣飮은 항산화, 항염증, 항암 및 면역활성 효과에 대한 연구10-12들도 진행되었으며, 갑상선 질환 이외에도 경부 림프절염, 편도선염, 이하선염 등 두경부의 염증성 질환에 다양하게 응용되고 있다13.
본 증례의 환자는 2020년에 수상 후 기관절개술을 시행하였으며 이후로도 지속적으로 육아종이 발생하여 2차례의 제거술을 받은 이력이 있을 정도로 기관절개관 부위가 예민하고 육아종 형성이 잦았다. 이에 기관절개술 부위 소독 시 베타딘 및 식염수로 매일 2회의 소독을 시행하며 관리하였다. 2021년 12월 21일 다량의 객담 및 호흡곤란이 발생하였고 기관절개술 부위로 suction을 시도했으나 suction tip이 진입되지 않아 즉시 XX대학병원 이비인후과에 내원하여 후두경 상으로 기관내 육아종 형성을 확인하였고, retainer tra에서 silicone 7.0 Fr cuff type으로 기관절개관 교체를 시행하였다. 본래 retainer tra가 기관 협착 및 육아조직 형성의 기회를 줄인다는 보고14가 있음에도 상기 환자는 retainer tra 시술 이후에 오히려 육아종이 발생한 것이다.
이에 상기 환자에게 발생한 기관내 육아종을 癭瘤의 범주로 판단하여 十六味流氣飮을 투약하였고, 투약 6일째 되는 날 XX대학병원 이비인후과에 의뢰하여 시행한 후두경 상으로 기관내 육아종이 거의 소실된 것을 확인하였다. 이후로 기관절개관 교체를 위해 주기적으로 XX대학병원 이비인후과 내원하여 시행한 후두경 상으로도 기관내 육아종은 재발하지 않았다. 본 증례의 환자는 2022년 4월 8일 COVID-19 확진으로 본원에서 퇴원하였으나 이후로 XX대학병원 이비인후과 외래를 통해 시행한 후두경을 확인하였을 때 2022년 8월까지도 기관내 육아종은 재발되지 않은 상태로 소실 유지 중인 것을 확인하였다.
본 증례의 환자의 의식은 drowsy 상태로 의사소통이 가능하고 본인의 상태에 대한 인지가 있었다. 때문에 이로 인한 우울감 경향성이 있었고, 항우울제를 복용 중이었다. 이외에도 보호자와 면회가 끝나면 눈물을 보이거나, TV 프로그램을 보며 웃는 등 감정 표현이 다양했고 낯선 이에게는 경계심이 강해 담당의에게만 의사소통을 보이는 등 예민한 감정 상태를 보였다. 이와 같은 환자의 정신적 스트레스는 七情鬱結로 해석 가능하다. 한편 환자는 사지마비로 24시간 침상 안정 상태였으며 이로 인한 근위축 및 근력 약화는 氣血 손상 및 울체를 유발하였을 것이다. 이러한 제반의 氣鬱 및 氣血 鬱滯가 경부의 기관내 육아종 형성에 영향을 끼쳤을 것이라 판단하여 十六味流氣飮을 투약하였고 상기와 같은 결과를 얻었다.
본 증례는 기관절개술 후 발생한 기관내 육아종에 대한 한약 치료효과를 처음으로 확인했다는 점에서 의의가 있다. 본 증례는 1례에 불과하며, 한약 투여 후 6일째 되는 시점에서 빠른 호전을 보여 단기간의 한약 치료만으로 호전되었다고 단정할 수 없다는 한계점이 있다. 하지만 양방적 약물이나 물리적 처치 없이 육아종 소실 및 재발 억제를 이끌었다는 점에서 추후 유사 증례에 대해 十六味流氣飮의 활용 가능성을 확인 할 수 있었다. 현재 기관절개술 후 발생한 기관내 육아종에 대한 한방치료는 국내외로 전무한 상태이므로 향후 추가적인 연구 및 검증이 필요할 것으로 사료된다.
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